跟骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的療效對(duì)比

齊建超 張旭鳴 張正超 郭立成

跟骨是臨床中跗骨骨折發(fā)生的常見(jiàn)部位，且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，所以跟骨骨折在治療上需要達(dá)到解剖復(fù)位并且要求內(nèi)固定牢靠。此外，由于跟骨周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，故跟骨骨折的手術(shù)治療常伴隨著切口愈合不良、感染等并發(fā)癥。因此，學(xué)界的關(guān)注點(diǎn)主要集中在跟骨骨折手術(shù)方式的選擇及軟組織的保護(hù)[2]。近年來(lái)，經(jīng)皮閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)常用于治療跟骨骨折。此種術(shù)式相對(duì)于傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定，對(duì)軟組織的損傷較小，可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究擬通過(guò)回顧性分析的方法比較跟骨骨折閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例采集

本研究回顧性分析2014年1月—2018年1月福建省立醫(yī)院急救中心收治的跟骨骨折手術(shù)76例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合跟骨骨折的診斷；（2）骨折分型為Sanders Ⅱ型及Ⅲ型；（3）發(fā)病時(shí)間在5天內(nèi)的創(chuàng)傷性骨折，且未經(jīng)過(guò)特殊治療；（4）年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）病理性骨折；（2）開(kāi)放性骨折；（3）合并血管、神經(jīng)、肌腱或其他骨骼損傷，影響患肢活動(dòng)；（4）嚴(yán)重的器官損傷，預(yù)后很差（＜24 h）；（5）既往基礎(chǔ)陳舊性疾病，如未經(jīng)控制的糖尿病，可能造成切口愈合不良的患者；（6）懷孕或哺乳期婦女；（7）無(wú)法耐受或無(wú)法配合治療者。根據(jù)治療方法的不同，分為閉合復(fù)位組和切開(kāi)復(fù)位組，其中閉合復(fù)位組36例，切開(kāi)復(fù)位組40例。兩組患者在性別、年齡及骨折嚴(yán)重程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

所有患者入院后均予石膏外固定、甘露醇及呋塞米脫水消腫、抬高患肢等治療，待腫脹消退至可見(jiàn)皮膚褶皺時(shí)行手術(shù)治療。所有病例在手術(shù)前均行患側(cè)跟骨正側(cè)位片檢查，必要時(shí)行跟骨CT平掃+三維重建。

閉合復(fù)位組：麻醉成功后，患者取俯臥位，患肢碘伏常規(guī)消毒鋪巾。取2枚克氏針貫穿跟骨，提拉閉合復(fù)位，取跟骨后側(cè)3個(gè)長(zhǎng)約1 cm切口，C臂機(jī)輔助透視下，置入克氏針、擴(kuò)髓，沿跟骨縱軸置入3枚空心拉力螺釘，取跟骨內(nèi)側(cè)面一長(zhǎng)約1.5 cm切口，分離皮膚及皮下組織，C臂輔助透視，置入克氏針、擴(kuò)髓，垂直跟骨縱軸置入1枚拉力空心螺釘，透視位置良好，術(shù)野充分止血，清點(diǎn)器械、紗布情況無(wú)誤，逐層縫合傷口，干凈敷料覆蓋。

切開(kāi)復(fù)位組：麻醉成功后取側(cè)臥體位，患肢碘伏常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)足背外側(cè)口，長(zhǎng)約5.0 cm，逐層切開(kāi)，顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱，予保護(hù)，前方顯露至跟篩關(guān)節(jié)，上方顯露距骨下關(guān)節(jié)，后方顯露達(dá)跟骨結(jié)節(jié)，直視下復(fù)位跟骨距下關(guān)節(jié)面，術(shù)中透視復(fù)位滿(mǎn)意，克氏針臨時(shí)固定，軸線(xiàn)透視跟骨復(fù)位，予選擇合適的鋼板經(jīng)皮下置入，鎖定螺釘固定，再次透視復(fù)位及內(nèi)固定物位置滿(mǎn)意。術(shù)野充分止血，清點(diǎn)器械、紗布情況無(wú)誤，放置負(fù)壓引流管一根。

術(shù)后兩組患者均予消腫、止痛、補(bǔ)鈣等對(duì)癥處理并復(fù)查跟骨正側(cè)位片，囑患者活動(dòng)患側(cè)足趾，3天內(nèi)開(kāi)始活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵硬。根據(jù)切口愈合情況，適時(shí)開(kāi)始部分負(fù)重訓(xùn)練，此后根據(jù)復(fù)查跟骨正側(cè)位片顯示骨折愈合情況，逐步增加負(fù)重重量及時(shí)長(zhǎng)。

1.3 隨訪調(diào)查

研究采取門(mén)診隨診及電話(huà)隨訪的方式，根據(jù)Maryland足踝功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]（總分100分，包括疼痛45分、日?；顒?dòng)30分、行走距離10分、形態(tài)外觀等其他項(xiàng)目15分）評(píng)價(jià)手術(shù)療效（優(yōu)：95～100分；良：75～94分；尚可：50～74分；差：＜50分，優(yōu)秀率=評(píng)分為優(yōu)的病例數(shù)/隨訪總病例數(shù)×100%）。復(fù)查跟骨正側(cè)位片評(píng)估骨折愈合情況。調(diào)取病案資料，統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院天數(shù)及手術(shù)切口愈合情況（甲級(jí)：愈合優(yōu)良，即無(wú)不良反應(yīng)的初期愈合；乙級(jí)：愈合欠佳，即切口愈合有缺點(diǎn)但未化膿；丙級(jí)：切口化膿，并因化膿需將切口敞開(kāi)或切開(kāi)引流者）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，Maryland足踝功能評(píng)分及住院天數(shù)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；若P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Maryland足踝功能評(píng)分

閉合復(fù)位組和切開(kāi)復(fù)位組治療后的Maryland足踝功能評(píng)分較治療前有提高（P＜0.01）。對(duì)兩組患者手術(shù)前后的Maryland足踝功能評(píng)分進(jìn)行組間比較（見(jiàn)表2），在疼痛、日?；顒?dòng)、行走距離方面兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 閉合復(fù)位組與切開(kāi)復(fù)位組患者基本資料

表2 Maryland足踝功能評(píng)分

表3 圍手術(shù)期相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)

2.2 臨床隨訪

經(jīng)過(guò)治療后，定期隨訪患者，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。所有患者在隨訪時(shí)復(fù)查跟骨正側(cè)位片均達(dá)到臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 圍手術(shù)期相關(guān)因素結(jié)果比較

通過(guò)隨訪的Maryland足踝功能評(píng)分對(duì)比（表2），閉合復(fù)位組與切開(kāi)復(fù)位組在疼痛、日?；顒?dòng)、行走距離等各方面均可達(dá)到良好的效果，兩組患者在隨訪期間均無(wú)明顯疼痛，日?；顒?dòng)范圍及行走距離無(wú)明顯受限。根據(jù)χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者的Maryland評(píng)分優(yōu)秀率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.585），詳見(jiàn)表3。在手術(shù)切口愈合方面，閉合復(fù)位組評(píng)分較切開(kāi)復(fù)位組有優(yōu)勢(shì)（P=0.007），詳見(jiàn)表3。閉合復(fù)位組患者手術(shù)切口全部甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)切口愈合不良。在住院時(shí)長(zhǎng)方面，閉合復(fù)位組住院天數(shù)短于切開(kāi)復(fù)位組（t=11.11，P＜0.01）。

3 討論

目前跟骨骨折的治療在臨床上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)上常采用手法閉合復(fù)位加石膏外固定等保守治療。但非手術(shù)治療容易造成骨折的再次移位或畸形愈合[3]，進(jìn)而影響患足的運(yùn)動(dòng)。因此隨著內(nèi)固定手術(shù)的開(kāi)展和技術(shù)提升，目前臨床上已經(jīng)基本淘汰了跟骨的保守治療，主張積極手術(shù)治療[3-5]，但對(duì)于選擇何種手術(shù)方式暫無(wú)定論[2]。

相對(duì)于保守治療，手術(shù)內(nèi)固定治療可以有效恢復(fù)跟骨的形態(tài)，更容易達(dá)到解剖復(fù)位，并能長(zhǎng)期維持復(fù)位效果，不容易發(fā)生移位。但由于足跟周?chē)浗M織血運(yùn)條件差，開(kāi)放性手術(shù)治療常常伴隨著手術(shù)切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，繼而導(dǎo)致延遲下地活動(dòng)，甚至造成內(nèi)固定手術(shù)失敗[6-8]。

為此，內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折的要點(diǎn)在于在牢固內(nèi)固定的同時(shí)，盡量減少對(duì)軟組織的損傷。當(dāng)下常用的跟骨外側(cè)“L”切口切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中剝離范圍大，容易發(fā)生切口延遲愈合、創(chuàng)緣感染及皮瓣壞死。根據(jù)中外學(xué)者的研究，跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)后感染率為10%～27%，3個(gè)月后再入院切口感染率為1.03%[9]。

近年來(lái)新開(kāi)展的閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)比切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式在疼痛、日?；顒?dòng)、行走距離等各方面均可達(dá)到良好的效果。由于閉合復(fù)位避免了皮瓣的掀起，減少了周?chē)浗M織血運(yùn)的破壞，保護(hù)了皮膚的完整性，故術(shù)后不良事件的發(fā)生率下降。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，閉合復(fù)位組的切口愈合情況及住院天數(shù)較切開(kāi)復(fù)位組有優(yōu)勢(shì)。而且，閉合復(fù)位的手術(shù)切口小，對(duì)手術(shù)前期軟組織條件要求低，且內(nèi)固定使用的螺釘具有加壓作用，把持力強(qiáng)，不容易發(fā)生移位[10-13]。后期取出內(nèi)固定物時(shí)，僅需小范圍切開(kāi)皮膚即可，縮短了手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)。同時(shí)由于螺釘?shù)膬r(jià)格低于鋼板，因此可以有效減少患者的治療費(fèi)用。但閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)于Sanders Ⅳ型等嚴(yán)重及復(fù)雜跟骨骨折的內(nèi)固定尚不理想。因此，對(duì)于嚴(yán)重的跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位仍是首選的治療方案。

綜上所述，對(duì)于Sanders Ⅱ型及Ⅲ型的跟骨骨折的患者，閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定在疼痛緩解、恢復(fù)日常生活功能、行走距離等方面均能取得良好的臨床效果。但閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)可以保護(hù)足跟軟組織的完整性，從而減少發(fā)生手術(shù)切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，并提供早期功能鍛煉的機(jī)會(huì)，減少術(shù)后住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用。