MRI重建圖像對(duì)老年人經(jīng)額垂體手術(shù)入路安全區(qū)的影響

于鎮(zhèn)滔 孫嘉良 齊天昊 程凱亮 韓瑩瑩 李幼瓊 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃結(jié)直腸肛門外科，吉林 長(zhǎng)春 00)

垂體腺瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤之一，對(duì)于垂體腺瘤侵襲周圍結(jié)構(gòu)時(shí)或巨大垂體腺瘤(直徑＞4 cm)及侵犯下丘腦或第三腦室時(shí)，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)均不適用〔1～3〕。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)具有視野寬闊、手術(shù)空間大、便于止血和術(shù)中處理垂體腺瘤對(duì)重要毗鄰結(jié)構(gòu)的侵襲等優(yōu)點(diǎn)，其中經(jīng)額入路仍作為臨床手術(shù)的常用術(shù)式，具有不可取代的優(yōu)勢(shì)〔4，5〕。巨大垂體腺瘤常因體積過大壓迫垂體毗鄰結(jié)構(gòu)使之移位影響術(shù)中操作，為手術(shù)操作帶來不便，其治療仍是神經(jīng)外科的手術(shù)難點(diǎn)之一。隨著我國(guó)正步入老齡化社會(huì)，老年垂體瘤的檢出率也不斷增加。因此，精確了解老年人群垂體毗鄰結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，掌握垂體手術(shù)的安全操作區(qū)域即術(shù)中通過的間隙，對(duì)在有限的視野內(nèi)最大限度切除腺瘤，保護(hù)重要腦組織，減少手術(shù)并發(fā)癥尤為重要。目前有關(guān)垂體手術(shù)的基礎(chǔ)研究多局限于經(jīng)蝶竇入路的解剖測(cè)量〔6～9〕，解剖結(jié)構(gòu)定位也集中于視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈以防止術(shù)中損傷〔6，8〕，對(duì)經(jīng)額垂體手術(shù)入路所通過間隙的大小和形態(tài)的研究未見相關(guān)報(bào)道。本研究通過重建正常成人頭部磁共振成像(MRI)圖像，對(duì)經(jīng)額入路中依次通過的3個(gè)間隙的大小、形態(tài)、構(gòu)成和所在平面等進(jìn)行測(cè)量，使神經(jīng)外科醫(yī)生能對(duì)手術(shù)區(qū)域內(nèi)涉及的重要結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系有所掌握，以最大限度避免神經(jīng)和血管損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院80例于2013年1月至2016年9月進(jìn)行頭部MRI掃描的樣本。排除經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)顱骨發(fā)育異常，頸內(nèi)動(dòng)脈畸形，垂體疾病，顱腦外傷，顱內(nèi)存在占位性病變的樣本。其中男 38例，女 42例，年齡 60～76歲，平均(68.52±5.30)歲。所有的影像資料采用3.0T磁共振掃描裝置獲得，并輸入到美國(guó)GE公司adw4.3工作站重建圖像。圖像可在冠狀面、水平面和矢狀面3個(gè)正交的平面同時(shí)顯示，采用MRI容積重建技術(shù)多平面重建頭顱后，圖像可調(diào)整至任何需要的平面上進(jìn)行參數(shù)測(cè)量，見圖1。

1.2 視神經(jīng)間間隙的測(cè)量 視神經(jīng)間間隙為視神經(jīng)入顱后兩側(cè)視神經(jīng)、視交叉前緣和兩側(cè)視神經(jīng)管顱口間的蝶骨平面形成的間隙，調(diào)整圖像至視神經(jīng)間間隙所在平面，取視交叉前緣為點(diǎn)A，取視神經(jīng)管顱口左右分別為點(diǎn)B、C，連接點(diǎn)A、B、C形成△ABC，由A作邊BC的垂線，垂足為D。測(cè)量左右邊長(zhǎng)AB、AC和底邊長(zhǎng)BC，測(cè)量點(diǎn)A至BC的距離AD;測(cè)量△ABC的頂角∠BAC和左右底角∠ABC和∠ACB;并測(cè)量△ABC的面積S1;取視交叉后緣為點(diǎn)A＇，測(cè)量視交叉的前后徑長(zhǎng)度d，即線段AA＇的長(zhǎng)度;調(diào)整重建MRI圖像至矢狀面(圖1)，在正中矢狀面內(nèi)，測(cè)量△ABC所在平面與OML平面所成夾角α。

圖1 在三維重建腦MRI圖像上各間隙測(cè)量點(diǎn)的標(biāo)記

1.3 視神經(jīng)垂體柄間隙的測(cè)量 調(diào)整重建MRI圖像至正中矢狀面，取△ABC底邊BC和該平面的交點(diǎn)為E，取垂體柄最下端前緣與垂體交界處為點(diǎn)F，取灰結(jié)節(jié)最下端為點(diǎn)G，連接E、F、G形成△EFG，測(cè)量邊長(zhǎng)EF、EG、FG的長(zhǎng)度;測(cè)量∠FEG、∠EFG和∠EGF的大小;在線段EG取三等分點(diǎn)，以平行于底邊EF方向與線段GF相交，形成線段長(zhǎng)度由上至下分別記為L(zhǎng)1和L2;測(cè)量△EFG的面積S2。

1.4 通過垂體柄平面的灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈間隙的測(cè)量調(diào)整圖像至垂體柄所在的冠狀面，取左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈最內(nèi)側(cè)點(diǎn)為H，右側(cè)為I。測(cè)量△GHI的邊長(zhǎng)GH、GI、HI，點(diǎn)G至線段HI高度H0，測(cè)量垂體柄長(zhǎng)度GF與H0的比值R;測(cè)量?jī)?nèi)角∠GHI、∠GIH和∠HGI的大小;測(cè)量△GHI的面積 S3;測(cè)量△GHI所在平面與OML平面的夾角β。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

△ABC中，AB與 AC長(zhǎng)度相等，為(11．60±3．75)mm;BC 為(12．88±6．65)mm?！鱁FG 中，EG為(11.49±9．64)mm;EF 為(10．48±6．70)mm;FG 為(9．94±6．75)mm?！鱃HI中，GH 與 GI長(zhǎng)度相等，為(15．04±9．75)mm;HI為(18．85±8．82)mm。男女兩組各指標(biāo)測(cè)量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1～3。

表1 男性與女性視神經(jīng)間間隙邊長(zhǎng)、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

表1 男性與女性視神經(jīng)間間隙邊長(zhǎng)、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

組別 n AB(mm) AC(mm) BC(mm) AD(mm) ∠BAC(°)男性 38 11.60±3.56 11.60±3.82 12.86±6.79 9.58±12.86 68.45±11.70女性 42 11.60±3.80 11.56±3.75 12.90±6.50 9.52±12.86 68.55±11.95組別 n ∠ABC(°) ∠ACB(°) S1(cm2) d(mm) α(°)男性 38 55.77±8.10 55.75±8.28 0.61±0.20 5.16±2.50 32.44±12.01女性 42 55.70±8.01 55.10±8.30 0.61±0.18 5.20±2.81 32.38±12.14

表2 男性與女性視神經(jīng)垂體柄間隙的邊長(zhǎng)、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

表2 男性與女性視神經(jīng)垂體柄間隙的邊長(zhǎng)、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

組別 n EG(mm) FG(mm) EF(mm) ∠GEF(°) ∠EGF(°) ∠EFG(°) L1(mm) L2(mm) S2(cm2)男性 38 11.48±9.56 8.88±6.80 10.46±6.69 41.58±11.80 55.46±8.71 84.77±8.09 3.72±3.28 7.44±3.11 0.44±0.20女性 42 11.50±9.70 9.06±6.71 10.50±6.70 41.52±11.86 55.54±8.94 84.70±8.22 3.10±3.30 7.38±3.14 0.44±0.19

表3 男性與女性垂體柄平面灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈間隙邊長(zhǎng)、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

表3 男性與女性垂體柄平面灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈間隙邊長(zhǎng)、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

組別 n GH(mm) GI(mm) HI(mm) ∠HGI(°) ∠GHI(°) ∠GIH(°) R S3(cm2) β(°)男性 38 15.04±9.88 15.03±9.60 18.86±8.75 78.55±11.80 50.75±8.16 50.74±8.10 0.58±0.36 1.08±1.20 80.42±12.01女性 42 15.04±9.90 15.05±9.65 18.84±8.90 78.45±11.83 50.83±8.09 51.10±8.21 0.58±0.36 1.08±1.18 80.36±12.14

3 討論

垂體腺瘤最長(zhǎng)徑大于4 cm時(shí)被定義為巨大垂體腺瘤〔5，10〕，屬于顱內(nèi)良性腫瘤。但因其體積過大常壓迫毗鄰結(jié)構(gòu)(視交叉、視束、海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)和下丘腦等)，可出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，如內(nèi)分泌異常、視野缺失和頭暈頭痛等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量〔11～13〕。目前經(jīng)額垂體手術(shù)入路仍是治療巨大垂體腺瘤的主要手段，垂體手術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn)在于手術(shù)治療的同時(shí)，不破壞垂體周圍復(fù)雜的重要結(jié)構(gòu)，以最大限度避免和減少手術(shù)并發(fā)癥〔14～16〕。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)常被引用至垂體手術(shù)中，是目前減少垂體周圍結(jié)構(gòu)損傷的最好方法，但神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)無法實(shí)時(shí)顯示手術(shù)中如解除腫瘤占位效應(yīng)、鞍隔下降等因素造成的微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)位置變化，精確性受到一定影響〔8〕。因此，對(duì)垂體手術(shù)入路的解剖學(xué)研究，對(duì)術(shù)中保護(hù)垂體及周圍重要結(jié)構(gòu)很有必要。

經(jīng)額垂體手術(shù)入路主要經(jīng)過視神經(jīng)間間隙、視神經(jīng)垂體柄間隙和通過垂體柄平面的灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈間隙。手術(shù)通過的第1個(gè)間隙為視神經(jīng)間間隙，構(gòu)成該間隙的視神經(jīng)是手術(shù)中需要保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)〔17〕。視神經(jīng)間間隙由兩側(cè)視神經(jīng)管顱口間的蝶骨平面、兩側(cè)視神經(jīng)和視交叉前緣構(gòu)成，手術(shù)視野內(nèi)觀察視神經(jīng)間間隙為頂角向后上傾斜的等腰三角形，視神經(jīng)間間隙的后傾角越接近90°，手術(shù)視野越開闊，經(jīng)額入路切除垂體腺瘤的效果越理想。視神經(jīng)間間隙內(nèi)通過眼動(dòng)脈，該動(dòng)脈臨近間隙的外側(cè)角，操作時(shí)應(yīng)注意避免損傷。在術(shù)中剝離視神經(jīng)間間隙的頂角區(qū)域時(shí)，其前方有大腦前動(dòng)脈及其A1段內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈通過，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)加以重視，避免損傷血管導(dǎo)致視交叉和基底核前部供血障礙出現(xiàn)偏盲等癥狀。

手術(shù)通過的第2個(gè)間隙為視神經(jīng)垂體柄間隙，正中矢狀面觀察得到該間隙為頂角指向后上的邊長(zhǎng)不等的三角形，三角形前邊相當(dāng)于視交叉后緣至兩側(cè)視神經(jīng)管顱口間的蝶骨平面的長(zhǎng)度，也相當(dāng)于視神經(jīng)間間隙三角形底邊上的高;底邊相當(dāng)于垂體柄最下端前緣至兩側(cè)視神經(jīng)管顱口間的蝶骨平面的長(zhǎng)度;三角形后邊相當(dāng)于垂體柄的長(zhǎng)度。視神經(jīng)垂體柄間隙為后角接近于直角的三角形。將間隙的前邊三等分，由上至下測(cè)量得到三等分點(diǎn)平行于間隙底邊方向至垂體柄的距離L1，L2，二者與視神經(jīng)垂體柄間隙的底邊提示從視神經(jīng)間間隙至垂體柄上、中、下三個(gè)部分的安全距離，使術(shù)者在術(shù)中通過視神經(jīng)間間隙時(shí)對(duì)其深面的垂體柄位置有所了解，對(duì)術(shù)中垂體柄的保護(hù)有重要意義。三角形頂角測(cè)量得到視交叉前后徑的距離，為術(shù)者在術(shù)中暴露視交叉時(shí)提示視神經(jīng)間間隙和視神經(jīng)垂體柄間隙頂點(diǎn)之間的距離。垂體在內(nèi)分泌系統(tǒng)中有重要樞紐作用，如損傷垂體柄會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，如垂體功能低下，短期尿崩，腦血管痙攣等而危及生命〔11～13，18〕，因此，垂體手術(shù)中無論采取何種手術(shù)入路，保護(hù)垂體柄是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在分離視神經(jīng)垂體柄間隙的頂角區(qū)域時(shí)，應(yīng)注意垂體柄的正中隆起，在分離后角區(qū)域時(shí)應(yīng)注意鞍隔的存在，注意避免術(shù)中過度牽拉損傷垂體柄引起內(nèi)分泌紊亂〔19〕;同時(shí)注意鞍隔之下的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部和鞍隔之上的頸內(nèi)動(dòng)脈鞍上池段及其分支外側(cè)豆紋動(dòng)脈，避免損傷。

手術(shù)通過的第3個(gè)間隙為通過垂體柄平面的灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈間隙，呈頂角向后上傾斜的等腰三角形，是經(jīng)額垂體手術(shù)入路中最重要的間隙。間隙的左右兩邊相當(dāng)于垂體柄所在平面內(nèi)灰結(jié)節(jié)分別與左右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈最內(nèi)側(cè)點(diǎn)的連線長(zhǎng)度;底邊的長(zhǎng)度相當(dāng)于左右兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈最內(nèi)側(cè)點(diǎn)的距離，垂體左右徑略小于底邊長(zhǎng)度。測(cè)量得到垂體柄所占該間隙底邊高的上3/5。三角形間隙為銳角三角形。間隙平面與OM線平面夾角越接近90°，垂體柄平面灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈間隙的手術(shù)操作空間越開闊。以上測(cè)量結(jié)果為神經(jīng)外科醫(yī)生提供了在垂體柄平面灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈間隙操作時(shí)灰結(jié)節(jié)、垂體柄和頸內(nèi)動(dòng)脈的相對(duì)位置，在術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。在該間隙內(nèi)分離垂體外下界時(shí)，注意頸內(nèi)動(dòng)脈的細(xì)小分支即垂體下動(dòng)脈。

綜上，MRI重建技術(shù)較為系統(tǒng)地描述了3個(gè)間隙的位置、大小等形態(tài)學(xué)參數(shù)，同時(shí)探討了間隙內(nèi)和間隙周邊毗鄰區(qū)的重要結(jié)構(gòu)如頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈和垂體柄等，為神經(jīng)外科醫(yī)生提供了較為明確的手術(shù)路徑和手術(shù)間隙，提高了手術(shù)安全性，為避免術(shù)中損傷垂體毗鄰重要結(jié)構(gòu)提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。此外，老年人身體承受能力相對(duì)差，在術(shù)前必須詳細(xì)檢查以評(píng)估是否有承受手術(shù)的能力，不可盲目選擇手術(shù)。