立體定向手術(shù)結(jié)合側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)治療繼發(fā)性腦室出血近遠(yuǎn)期療效

韓偉一 張建黨 陶英群 (南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473)

腦室出血(IVH)是一種高兇險(xiǎn)的急性腦血管疾病，包括原發(fā)性IVH和繼發(fā)性IVH(SIVH)，具有較高的發(fā)病率、致殘率和致死率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，非創(chuàng)傷性腦出血(ICH)的發(fā)病率占所有腦卒中的20%〔1〕，30 d死亡率為35%～52%〔2〕。ICH血腫破入腦室并發(fā)IVH的發(fā)生率為42%～52%〔3〕，IVH血腫吸收緩慢產(chǎn)生急性神經(jīng)功能退化、血腫的占位效應(yīng)及堵塞腦室導(dǎo)水管等產(chǎn)生的急慢性腦積水、腦室擴(kuò)張嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔4〕，其較差的治療效果導(dǎo)致死亡率急劇上升，ICH合并IVH死亡率為已高達(dá)80%〔5〕。

隨著影像學(xué)技術(shù)及立體定向技術(shù)的發(fā)展，為了及時(shí)準(zhǔn)確而以最小的創(chuàng)傷清除血腫，作為一種微創(chuàng)手術(shù)的立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)被應(yīng)用于IVH的治療中〔6〕。雖然立體定向技術(shù)在治療IVH中的作用得到認(rèn)可，但對IVH患者的短期和長期療效并不十分清楚。本研究主要評估立體定向手術(shù)結(jié)合側(cè)腦室穿刺引流術(shù)對SIVH患者的短期和長期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2013年5月至2015年1月共425例高血壓IVH患者，其中原發(fā)性IVH 59例，SIVH 366例;33例未手術(shù)，119例行立體定向手術(shù)+側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)(ME組)，111例行開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)+側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)(CE組)，其他放棄治療或單獨(dú)選擇某一種手術(shù)方式。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CT診斷為急性SIVH;(2)血腫體積:幕上出血≥30 ml，小腦出血≥10 ml，腦干出血≥5 ml;(3)年齡30～85歲;(4)IVH Graeb評分≤8分;(5)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分5～12分;(6)發(fā)病24 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)血液系統(tǒng)疾病或肝炎所致的凝血功能障礙史;(2)創(chuàng)傷性IVH;(3)多發(fā)性腦內(nèi)出血;(4)顱內(nèi)感染或全身性感染;(5)腦疝;(6)出血前癡呆史、殘疾史或伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失腦卒中史;(7)有其他神經(jīng)外科疾病引起的IVH:如動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤等;(8)合并嚴(yán)重的肝病、腎病、心臟病、肺部疾病及相應(yīng)的功能缺失;(9)孕婦。血腫體積計(jì)算:腦室外血腫體積按多田公式計(jì)算，出血量(V)=a×b×c×1/2，a:最大血腫面積層面血腫的最長徑，b:最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑，c:CT片中出現(xiàn)出血的層面數(shù)(注:腦組織層厚設(shè)為1 cm)〔7〕。腦室內(nèi)血腫評分采用Graeb腦室內(nèi)出血評分法計(jì)算〔8〕。共有85例符合標(biāo)準(zhǔn)，其中40例入ME組，45例入CE組。兩組年齡、性別、血壓(收縮壓和舒張壓)、高血壓史、GCS評分、Graeb評分、血腫體積、血腫方向、血腫位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法 ME組患者發(fā)病6～24 h，根據(jù)6 h后的影像學(xué)資料如頭部CT，立即于局麻下行側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，穿刺過程動作輕柔緩慢，穿刺引流管前端插入距腦表6 cm，明顯落空感或見腦脊液流出為準(zhǔn)，根據(jù)具體病情選擇行單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭部CT觀察腦室內(nèi)引流管是否放入預(yù)定位置及腦室引流管是否通暢，如手術(shù)成功懸掛腦室外引流管高于前額5 cm，3 d后病情穩(wěn)定行立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)(此間，如有患者病情加重、再出血等則即行開顱手術(shù)或立體定向手術(shù))，抽吸腦室外血腫，必要時(shí)視情況抽吸腦室內(nèi)血腫，行立體定向術(shù)時(shí)根據(jù)影像學(xué)資料避開重要神經(jīng)核團(tuán)及血管，以最短穿刺路徑進(jìn)入靶點(diǎn)(一般選擇為血腫中心，我們所選擇的血腫中心一般為CT掃描的血腫中間層面)，盡可能多的抽吸血腫，最后用生理鹽水反復(fù)沖洗回抽直至回抽液清亮為準(zhǔn)，術(shù)后放置引流管于血腫中心、復(fù)查頭部CT，懸掛方法同上。

表1 兩組基本特征比較〔n(%)〕

CE組患者發(fā)病6～24 h，根據(jù)6 h后的影像學(xué)資料，全麻下行腦室外引流術(shù)，同時(shí)全麻下行小骨窗開顱手術(shù)清除腦內(nèi)血腫(并不去除骨瓣)，手術(shù)過程盡可能保護(hù)腦組織，將血腫清除干凈，術(shù)后分別放置引流管于血腫中心及腦室內(nèi)，復(fù)查頭部CT觀察引流管放置位置及血腫清除效果。

以上兩種方法在本次所選病例中均未使用尿激酶等溶栓藥物，藥物治療均為常規(guī)用藥，為了減少再出血發(fā)生率，術(shù)前檢查凝血功能等是否異常，術(shù)中抽吸力度輕柔，嚴(yán)格控制血壓(一般控制在正常范圍內(nèi))，根據(jù)具體情況對血腫未液化患者僅行腰椎穿刺術(shù)或等待自行吸收，引流管一般控制在術(shù)后7 d內(nèi)或堵塞、未見液體流出、復(fù)查頭CT血腫清除干凈等情況下拔除。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組均于發(fā)病7 d后進(jìn)行術(shù)后評估。主要并發(fā)癥如肺炎、消化道出血、癲癇、再出血等。

1.4 隨訪和治療效果評價(jià) 術(shù)前主要評價(jià)兩組基礎(chǔ)特征，術(shù)后比較兩組并發(fā)癥及術(shù)后血腫體積、GCS評分、Graeb評分。遠(yuǎn)期療效:6個(gè)月后隨訪評價(jià)兩組病死率(CF)、格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)、Barthel指數(shù)評定量表評分(BI)、改良 Rankin量表評分(MRS)、Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后近期療效相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組GCS評分、血腫體積、Graeb評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后兩組GCS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，血腫體積、Graeb評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。ME組術(shù)后肺炎、消化道出血、癲癇發(fā)病率均顯著低于CE組(P＜0.05)，兩組再出血發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)對比()

表2 兩組手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)對比()

指標(biāo) ME組(n=40) CE組(n=45) P值GCS評分術(shù)前 8.7±2.2 8.1±2.1 0.219術(shù)后 11.7±3.5 10.0±3.3 0.027血腫體積(ml)術(shù)前 32.8±10.3 31.8±10.8 0.651術(shù)后 4.4±5.4 2.8±3.3 0.104 Graeb評分術(shù)前 4.9±2.2 4.9±1.9 0.940術(shù)后 2.7±1.6 3.3±1.9 0.126并發(fā)癥發(fā)病率〔n(%)〕肺炎 15(37.5) 29(64.4) 0.017消化道出血 8(20.0) 21(46.7) 0.012癲癇 2(5.0) 13(28.9) 0.004再出血 4(10.0) 7(15.6) 0.529

2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期療效相關(guān)指標(biāo)相比 兩組術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，失訪24例(28.2%)。兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其中1例術(shù)后3個(gè)月死于腎衰竭。兩組 BI、GOS、KPS、MRS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 3。

表3 兩組遠(yuǎn)期療效相關(guān)指標(biāo)比較()

表3 兩組遠(yuǎn)期療效相關(guān)指標(biāo)比較()

指標(biāo) ME組(n=30) CE組(n=31) P值死亡率〔n(%)〕 4(13.3) 7(22.6) 0.508 BI(分) 65.0±28.8 47.7±31.2 0.047 GOS(分) 3.6±0.9 3.2±0.6 0.041 KPS(分) 65.4±20.8 53.3±17.1 0.031 MRS(分) 2.7±1.3 3.5±1.1 0.028

3 討論

SIVH死亡率高，首先，腦室系統(tǒng)內(nèi)血腫堵塞腦室導(dǎo)水管影響腦脊液循環(huán)通路或形成鑄型造成腦室擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高甚至壓迫腦干直接危及患者生命〔9〕，其次，腦室系統(tǒng)外血腫的占位效應(yīng)及血液毒性作用直接造成腦組織損傷、顱內(nèi)高壓甚至腦疝〔10〕。及時(shí)有效的血腫清除、緩解顱內(nèi)壓力從而挽救患者生命、提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量常作為急性IVH或ICH的治療原則。

目前IVH的治療方法在世界范圍內(nèi)不盡相同，并缺乏達(dá)成一致的治療方案〔11〕。在日本，有研究表明，應(yīng)用外科手術(shù)治療、及早血腫清除可以明顯降低ICH的致死率和致殘率〔12〕。在IVH的治療中，早期手術(shù)治療相比傳統(tǒng)的保守治療可以產(chǎn)生更好的效果〔6，13〕，側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)常作為治療IVH的首選，當(dāng)有滲血或腦室內(nèi)因血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路時(shí)常會使用尿激酶等溶栓藥物，通過腦外室引流導(dǎo)管逆向給藥，可以加速清除血腫甚至是第三、四腦室內(nèi)血腫〔4〕，為了避免引起再出血及減少感染率，有學(xué)者建議當(dāng)Graeb評分＜6分時(shí)，就可停止注藥〔14〕。本研究中所選病例為了避免產(chǎn)生偏倚雖均為未注藥患者，但Graeb評分＜6分時(shí)亦行側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，引流血腫是一個(gè)目的，更重要的是為配合立體定向手術(shù)或開顱手術(shù)及時(shí)緩解顱內(nèi)壓力挽救患者生命，但在治療原發(fā)性IVH特別是ICH合并IVH中，單純的側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)并不能降低致死率和致殘率〔14〕。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)因其術(shù)野暴露好，可短期內(nèi)迅速清除血腫、止血充分、緩解腦水腫和改善腦脊液循環(huán)通路，降顱壓效果好常用于治療ICH或IVH。Rohde等〔4〕認(rèn)為腦室擴(kuò)張的程度與動脈瘤IVH的預(yù)后聯(lián)系緊密，認(rèn)為腦室擴(kuò)張是IVH最主要的病理生理學(xué)機(jī)制。腦室擴(kuò)張可以使顱內(nèi)壓增高和室周血流緩慢，在手術(shù)治療IVH時(shí)，為了及時(shí)緩解顱內(nèi)高壓及血腫的占位效應(yīng)往往采取傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，但是作為IVH的一種緊急手術(shù)治療手段，開顱手術(shù)的效果遠(yuǎn)非理想〔15〕，如手術(shù)時(shí)間長、額外的腦組織損傷，特別是深部腦組織，再出血及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高〔16～18〕。

文獻(xiàn)報(bào)道，微創(chuàng)手術(shù)可以提高ICH患者的短期療效及減少腦組織的二次損傷〔19〕，立體定向手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、定位精確可進(jìn)行多方向多路徑穿刺，特別適合腦深部血腫的清除及年老體弱不能耐受開顱手術(shù)者〔11，20〕，由于不能在直視下止血，二次出血不可避免。Marquardt等〔21〕應(yīng)用立體定向手術(shù)治療ICH的研究中，73.4%的患者血腫清除率達(dá)80%以上，再出血發(fā)生率僅為1.6%。為了避免再出血及等待血腫液化，本研究ME組患者均在發(fā)病72 h后實(shí)施立體定向手術(shù)抽吸腦室外或腦室內(nèi)血腫，血腫清除效果良好。Lee等〔9〕研究認(rèn)為立體定向手術(shù)適用于腦干輕度受壓、不能忍受長時(shí)間手術(shù)、第四腦室梗阻致腦腫脹的小腦出血。本研究中有應(yīng)用立體定向手術(shù)治療小腦出血、抽吸第四腦室血腫甚至腦干血腫的病例，本文結(jié)果提示，立體定向手術(shù)相比于開顱手術(shù)更有利于促進(jìn)SIVH患者的意識恢復(fù)。然而，目前立體定向技術(shù)由于其不能直接止血與無法確認(rèn)出血源，在ICH或IVH發(fā)病的急性期治療中受到限制〔22〕。另有研究者認(rèn)為發(fā)病時(shí)間越短實(shí)施立體定向手術(shù)越容易誘發(fā)再出血〔9〕，本研究中由于所選病例既可實(shí)施開顱手術(shù)也可實(shí)施立體定向手術(shù)，72 h是否可以作為立體定向技術(shù)治療ICH或IVH的時(shí)間窗的起點(diǎn)仍有待進(jìn)一步研究。

本研究表明立體定向手術(shù)結(jié)合側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)對治療SIVH的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等方面，特別是適合腦深部血腫、年老體弱不能耐受手術(shù)的患者，明顯促進(jìn)患者意識恢復(fù)，對遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯改善的趨勢。