原發(fā)性小腸腫瘤142例臨床分析

丁一鳴 張 原 王雪梅 劉玉蘭 (北京大學(xué)國際醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 006)

原發(fā)性小腸腫瘤比較少見，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性，缺乏特異性和敏感性高的篩查及診斷手段，臨床上診斷困難，誤診率高。本文對經(jīng)手術(shù)和(或)病理證實的142例原發(fā)性小腸腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索北京大學(xué)人民醫(yī)院2007年6月至2014年4月所有經(jīng)手術(shù)和(或)病理確診的原發(fā)性小腸腫瘤患者，排除腹腔內(nèi)其他惡性腫瘤如胃癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌或膀胱癌、卵巢癌等轉(zhuǎn)移或直接侵犯小腸的病例。

1.2 方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組病例142例，男77例(54.2%)，女65例(45.8%)，男女比例為1.18∶1，發(fā)病年齡22～88，(中位 61)歲，≥40歲者 132例(93.0%)，≥60歲者79例(55.6%)。病程為1 d(體檢發(fā)現(xiàn))至5年不等。

2.2 腫瘤類型和病變部位 本組142例患者中，良性腫瘤16例(11.3%)，惡性腫瘤126例(88.7%)。小腸良性腫瘤中以腺瘤最多(11例);病變部位以十二指腸最多見。小腸惡性腫瘤中，以腺癌最多見，十二指腸為患病最多見部位。無論良惡性腫瘤，十二指腸均為腫瘤最好發(fā)部位。具體腫瘤病例類型分布見表1。

2.3 臨床表現(xiàn) 142例小腸腫瘤中，腹痛65例(45.8%)，腹脹 34 例(23.9%)，腹瀉 4 例(2.8%)，便血6例(4.2%)，黑便24例(16.9%)，腹部包塊8例(5.6%)，惡心27例(19.0%)，嘔吐33例(23.2%)，貧血14例(9.9%)，乏力9例(6.3%)，體重下降38例(26.8%)，黃疸 39 例(27.5%)，納差 9 例(6.3%)，發(fā)熱19例(13.4%)，腸梗阻12例(8.5%)，其他(如嘔血、皮膚瘙癢、排便困難)28例(19.7%)，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)4例(2.8%)。

表1 142例原發(fā)性小腸腫瘤病理類型及病變部位(n)

2.4 腫瘤學(xué)指標(biāo) 甲胎蛋白(AFP)陽性3例(2.6%)，糖類抗原(CA)199陽性44例(37.99%)，癌胚抗原(CEA)陽性 9例(7.8%)，CA125陽性 3例(2.6%)，CAT24陽性1例(0.8%)。

2.5 診斷方法 本組患者診斷上采用腹部彩超、消化道造影、內(nèi)鏡+活檢、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、CT、磁共振成像及血管造影等檢查。腹部彩超發(fā)現(xiàn)異常的陽性率為61/95(64.2%)，消化道造影發(fā)現(xiàn)異常的陽性率為19/21(90.5%)，內(nèi)鏡+活檢發(fā)現(xiàn)異常的陽性率為(64.6%)，ERCP發(fā)現(xiàn)異常的陽性率為10/10(100%)，CT發(fā)現(xiàn)異常的陽性率為81/83(97.6%)，核磁共振成像發(fā)現(xiàn)異常的陽性率為17/18(94.4%)，血管造影發(fā)現(xiàn)異常的陽性率為2/2(100%)。

2.6 小腸腫瘤直徑大小分布 本文統(tǒng)計了常見小腸腫瘤的平均直徑，由大到小依次為淋巴瘤〔(7.5±3.4)cm〕、間質(zhì)瘤〔(4.7±3.4)cm〕、腺癌〔(2.9±1.7)cm〕、腺瘤〔(2.4±1.5)cm〕，可見良性腫瘤直徑明顯小于惡性腫瘤，淋巴瘤組平均直徑明顯大于腺瘤組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，間質(zhì)瘤和腺癌組平均直徑與腺瘤組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

小腸占整個消化道長度的75%及超過90%的吸收面積，但小腸原發(fā)腫瘤僅占胃腸道腫瘤的3%，約占全身腫瘤的0.5%〔1，2〕。小腸腫瘤發(fā)病率低，可能和通過小腸的食物為液體狀，通過速度快，和致癌物質(zhì)接觸時間短，對腸道的刺激小及小腸的細(xì)菌負(fù)荷少有關(guān);另外苯并芘是一種存在于食物中的致癌物質(zhì)，有研究發(fā)現(xiàn)，小腸較胃和結(jié)直腸富含某種能代謝苯并芘的酶，這種酶可使苯并芘代謝為其他毒性小的物質(zhì);另外小腸中富含淋巴結(jié)組織和分泌型IgA，可能對小腸起到一定的保護(hù)作用〔3，4〕。

但是隨著時代發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，小腸腫瘤的發(fā)病率較前明顯增加〔5～7〕，美國 1994～2000 年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤的發(fā)病率有由(1～3)例/10萬人增至14.8例/10 萬人〔6，8〕。本文統(tǒng)計我院 2007 年 6 月至2014年4月共 7年的小腸腫瘤病例 142例，我院1992～2002年共有44例經(jīng)手術(shù)證實為小腸腫瘤的病例〔9〕，提示小腸腫瘤的發(fā)病率有上升趨勢，和國外的研究數(shù)據(jù)相符。

國外有關(guān)于小腸腫瘤的統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤的平均發(fā)病年齡為65歲，男性發(fā)病略多于女性，男女比例為 1.5∶1，另黑人較白人發(fā)病率高〔3，10〕。本文統(tǒng)計小腸原發(fā)性腫瘤患者的平均發(fā)病年齡為61歲，男女比為1.18∶1，和國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)相符。

小腸腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)有腹痛、上腹不適(44%～90%)，體重下降(24%～44%)，惡心和嘔吐(17%～64%)，消化道出血(23%～41%)，腸梗阻較穿孔更易出現(xiàn)，前者發(fā)生率為22%～26%，后者為6%～9%〔11～14〕。惡性腫瘤較良性腫瘤更易表現(xiàn)出癥狀，癥狀明顯的小腸腫瘤惡性可能性更大〔11〕。小腸良性腫瘤發(fā)病率較惡性腫瘤發(fā)病率低，可能和惡性腫瘤更易出現(xiàn)不適癥狀有關(guān)。因為原發(fā)性小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且缺乏準(zhǔn)確率高的檢查手段，導(dǎo)致原發(fā)性小腸腫瘤診斷困難，從出現(xiàn)癥狀到最后確診耗時長，且確診時多數(shù)已處于晚期，發(fā)生了遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且預(yù)后不良。

美國1987年統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示小腸腫瘤的病理類型構(gòu)為腺癌最多(45%)，類癌其次(29%)〔3〕。但是最近的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明類癌所占原發(fā)性小腸腫瘤的比例升至44%，成為最常見的小腸腫瘤〔5〕。本文原發(fā)性小腸腫瘤中仍以腺癌占最大比例，類癌只有2例，這可能和人種構(gòu)成、飲食差異及我們目前的病理水平有關(guān)，小腸腫瘤目前的發(fā)病機制仍不明，有研究認(rèn)為和飲食、肥胖、慢性炎癥、飲食、吸煙有關(guān)。

關(guān)于小腸腫瘤的發(fā)病部位，2個大的單中心研究中發(fā)現(xiàn)腺癌在十二指腸最多見，65%和57%的腺癌位于十二指腸〔15，16〕。本文的研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符合。從腫瘤的發(fā)病部位來看，對小腸腫瘤的診斷方面，胃鏡、十二指腸鏡等內(nèi)鏡的檢查手段非常重要，在行內(nèi)鏡檢查時，對高度懷疑小腸腫瘤的患者，對十二指腸部分的檢查應(yīng)尤為仔細(xì)。

目前腫瘤標(biāo)記物在診斷小腸腫瘤診斷上的作用價值仍不明確，有的研究發(fā)現(xiàn)小腸腺癌的CEA陽性率高〔14〕，44%的小腸原位進(jìn)展期和已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腺癌發(fā)現(xiàn)CEA升高，但是此研究例數(shù)較少，且敏感性和特異性較差〔17〕。本文小腸腫瘤的CEA升高百分比低于國外的研究?？赡芎捅疚牡募{入的小腸腫瘤病例腫瘤分期有關(guān)，另本研究樣本數(shù)目較少，可能產(chǎn)生偏倚，有必要行大樣本的研究明確腫瘤標(biāo)志物和小腸腫瘤之間的關(guān)系。以便可以像其他惡性腫瘤一樣進(jìn)行小腸腫瘤的篩查和早期診斷，減少小腸腫瘤的診斷時間，最終改善小腸腫瘤的預(yù)后。

關(guān)于小腸腫瘤的檢查方面，142例原發(fā)性小腸腫瘤患者中ERCP和血管造影的陽性率均為100%，這一方面和病例數(shù)少有關(guān)，另一方面在行ERCP等有創(chuàng)性檢查前，已獲得CT、磁共振成像等無創(chuàng)性的檢查結(jié)果，已大致判斷有無腫瘤及腫瘤位置，所以導(dǎo)致本研究樣本中ERCP的陽性率高。本文142例患者中便血患者6例，2例行血管造影發(fā)現(xiàn)腫瘤。所以對懷疑小腸腫瘤且消化道出血量較多的患者，行血管造影可以作為首選檢查手段，在發(fā)現(xiàn)出血部位后，還可行介入治療。本文中CT發(fā)現(xiàn)異常的陽性率在97.6%，和其他醫(yī)院關(guān)于CT診斷小腸腫瘤的陽性率類似，可見對于小腸腫瘤的診斷來說，CT是一種敏感性較高的檢查方法，且相對無創(chuàng)。

本文納入的所有病例均獲得病理結(jié)果，其中138病例為經(jīng)手術(shù)獲得，其余4個病例(其中3例為腺癌，1例為肉瘤)因已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處臟器和(或)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，喪失手術(shù)機會，經(jīng)過胃鏡或十二指腸鏡獲得病理。和以上檢驗及檢查手段相比，對于高度懷疑小腸腫瘤的患者來說，手術(shù)探查是最敏感的診斷手段。對于便潛血陽性，無法解釋的體重下降，經(jīng)過上述檢查手段高度懷疑小腸腫瘤的患者，可行手術(shù)探查明確病理。

綜上，因小腸腫瘤在臨床特點缺乏無特異性，且目前缺乏敏感的腫瘤標(biāo)志物，小腸腫瘤的篩查存在困難，使小腸腫瘤的診斷存在延遲，部分患者確診時已經(jīng)處于晚期，導(dǎo)致小腸惡性腫瘤的預(yù)后總體不佳，所以在臨床上對于懷疑小腸腫瘤的患者應(yīng)重視胃鏡/十二指腸鏡及腹盆部CT的檢查。對于經(jīng)上述檢查高度懷疑小腸腫瘤的患者，手術(shù)探查作為一種診斷手段亦是治療手段非常必要。