建立顧問醫(yī)師制度，防控過度醫(yī)療

◎黃清華

顧問醫(yī)師是依法就全科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師 （擬）采取的臨床診療措施的安全性和合理性、向患者提供獨(dú)立醫(yī)學(xué)咨詢意見的專家醫(yī)師。作為為患者依法提供獨(dú)立醫(yī)學(xué)咨詢意見的專業(yè)人士，顧問醫(yī)師對于預(yù)防過度醫(yī)療、糾正醫(yī)療失誤、維護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益、防止醫(yī)患關(guān)系矛盾激化發(fā)揮難以替代的作用。

伴隨著 “中國醫(yī)師節(jié)”的步伐，本文建議把醫(yī)師隊(duì)伍按照功能和作用分為全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師和顧問醫(yī)師三大類，認(rèn)為這樣的改革，對于國家社會、對于衛(wèi)生與健康事業(yè)，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師本人，對于患者和公眾，均利多弊微。

顧問醫(yī)師在境外

在英國和許多英聯(lián)邦國家，醫(yī)師分為三類：全科醫(yī)師 （general practitioner）、?？漆t(yī)師 （specialist）和顧問醫(yī)師 （consultant）。顧問醫(yī)師的基本職責(zé)是為患者就擬接受的診療措施的合理性和必要性，提供獨(dú)立的咨詢意見。這對于正確診斷、合理檢查和治療十分重要，有監(jiān)督醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的作用和防范不理性的醫(yī)療決定的作用，既可預(yù)防醫(yī)療差錯與傷害，又可控制醫(yī)療費(fèi)用。

顧問醫(yī)師通常分內(nèi)科治療、手術(shù)治療和醫(yī)技診斷三類。當(dāng)然，在此基礎(chǔ)上還可以分得更細(xì)。當(dāng)患者就涉及重大人身利益和財(cái)產(chǎn)利益的醫(yī)療建議，例如，重要臟器和身體重要結(jié)構(gòu)、部位的手術(shù)，出資不菲的檢查和治療，風(fēng)險(xiǎn)高或者風(fēng)險(xiǎn)不明的診療措施等，需要做出是否同意的決定之時(shí)，顧問醫(yī)師常常能夠提供很好的指導(dǎo)意見。

英國是法治國家，顧問醫(yī)師依法提供獨(dú)立的咨詢意見，幫助患者作出理性判斷，他人無權(quán)干涉。因此，顧問醫(yī)師可與全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師在同一家醫(yī)院共存。顧問醫(yī)師與高年資?？漆t(yī)師在專業(yè)地位和待遇上大體相當(dāng)或略高。

英國的經(jīng)驗(yàn)表明，建立顧問醫(yī)師制度是強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會監(jiān)督與同業(yè)監(jiān)督的重要舉措，對通科醫(yī)師和專科醫(yī)師的一線服務(wù)，客觀上既是監(jiān)督，又是保護(hù)，有利于預(yù)防過度醫(yī)療、糾正醫(yī)療失誤、維護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益、防止醫(yī)患關(guān)系矛盾激化。這對于健全與完善醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行機(jī)制十分有益。值此之故，澳大利亞、愛爾蘭和其他一些英聯(lián)邦國家均實(shí)行顧問醫(yī)師制度，設(shè)立顧問醫(yī)師。

我國建立顧問醫(yī)師制度的必要性

為參保人員 （病人）提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù) （《社會保險(xiǎn)法》第三十一條第二款）。然而，現(xiàn)實(shí)生活中，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)人員為自身利益考慮，違反“安全、無害、價(jià)廉、方便”的醫(yī)療原則，提供不合理、不必要的醫(yī)療服務(wù)，做不該做的手術(shù)，搞不該搞的檢查，用不該用的藥，這些現(xiàn)象在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境和社會環(huán)境下，司空見慣。

據(jù)報(bào)道，有30～40%的手術(shù)是不該做的；在成千上萬種藥物中，確切有效的僅占10%，可有可無的占30%，根本無效的占60%。這提示我們應(yīng)探尋有效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制約機(jī)制控制“醫(yī)療三過”——過度檢查、過度用藥、過度治療。而顧問醫(yī)師制度正是這樣的監(jiān)督制約機(jī)制。

近年發(fā)生于上海某大醫(yī)院心胸外科的一起“醫(yī)鬧傷人事件”，最能說明建立顧問醫(yī)師法律制度的必要性。這起 “嚴(yán)重傷害無辜醫(yī)務(wù)人員的事件”中， “約20名患者家屬沖進(jìn)心胸外科病區(qū)，刺傷10名醫(yī)護(hù)人員，其中6位醫(yī)生傷情嚴(yán)重住院治療”。

該事件的前因后果，據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)定的“上海醫(yī)鬧傷人事件調(diào)查”，下列兩個情節(jié)值得注意： （1）患者先在安徽 （某醫(yī)院）住院，其子并請上海某大醫(yī)院M醫(yī)生到安徽去做手術(shù)，沒做好，又到上海某大醫(yī)院來繼續(xù)住院，繼續(xù)動手術(shù)。 （2）患者家屬什么都不懂，只懂父親沒了，不知道怎么來保護(hù)自己的權(quán)利。

這一事件所涉醫(yī)療過程，請上海某大醫(yī)院M醫(yī)生到安徽做手術(shù)的合理性和必要性，就值得考慮、審視。因?yàn)?，手術(shù)成功與否不僅取決于主刀醫(yī)師的醫(yī)風(fēng)醫(yī)術(shù)，也取決于主刀醫(yī)師對具體手術(shù)環(huán)境、設(shè)施的熟悉程度和精神狀態(tài)，還取決于手術(shù)團(tuán)隊(duì)各成員間的默契配合。尤其是重要臟器的大手術(shù)，更應(yīng)注意這些風(fēng)險(xiǎn)因素。

類似本案這種主刀醫(yī)師的 “空降手術(shù)”，失敗甚至釀成糾紛的病 （案）例，不勝枚舉。促成名醫(yī)來 “空降手術(shù)”的，基本上是源于初診醫(yī)院出于自身利益考慮的誘導(dǎo)性推薦，或?yàn)樘岣呒夹g(shù)，或?yàn)樵黾又?，或?yàn)楦纳剖杖?，通常兼而有之。在醫(yī)療這種高度專業(yè)化的知識和技能面前，絕大多數(shù)患者往往對醫(yī)生的推薦言聽計(jì)從。于此情形，特別需要類似英國的顧問醫(yī)師作為第三人，就擬行診療措施的合理性和必要性，為患者提供獨(dú)立的咨詢意見，幫助患者做出理性判斷。這是微觀層面的考量。

宏觀層面，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上升勢頭太猛，是我國衛(wèi)生發(fā)展中的突出問題， “其中由機(jī)制問題導(dǎo)致的不合理增長值得重視”。 醫(yī)學(xué)雜志 《柳葉刀》 （The Lancet）指出： “許多中國患者相信醫(yī)生與醫(yī)院沆瀣一氣，通過提供不必要的檢查、檢驗(yàn)與治療提高了看病費(fèi)用”；此外， “許多患者將其健康的惡化直接歸咎于醫(yī)生，他們聲稱醫(yī)生缺乏敬業(yè)精神與業(yè)務(wù)能力”。在這樣的認(rèn)知下，緊張的醫(yī)患關(guān)系很難改善，這對于大多數(shù)好的醫(yī)師是不公平的！

因此，引進(jìn)顧問醫(yī)師制度，既有助于防范過度醫(yī)療，確保醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行符合 “安全、有效、方便、價(jià)廉”好的做法；又有助于消除患者對于醫(yī)生的疑慮、不信任和隔閡，從而改善醫(yī)患關(guān)系。這對于我國強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會監(jiān)督與同業(yè)監(jiān)督，對于創(chuàng)新監(jiān)管體制，完善監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，提高依法監(jiān)管能力，逐步建立政府引導(dǎo)、 社會多方參與的醫(yī)療衛(wèi) 生服務(wù)監(jiān)管體制具有重要意義。

總之，頻繁發(fā)生的醫(yī)鬧暴力事件，不斷出現(xiàn)的天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)案，不可理喻的“被精神病”案，醫(yī)患關(guān)系中持續(xù)不斷的 “砍殺門”、 “錄音門”、“八毛門” ……凡此種種，都顯示出建立顧問醫(yī)師法律制度的必要性。

顧問醫(yī)師制度如何建立

在我國如何引進(jìn)顧問醫(yī)師制度？大的進(jìn)路有兩條：一是顧問醫(yī)師與全科醫(yī)師和專科醫(yī)師在同一家醫(yī)院共存，三類醫(yī)師各司其職，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。二是像顧問律師那樣，脫離醫(yī)療機(jī)構(gòu)，獨(dú)立執(zhí)業(yè)。后者具體途徑可以有三：一是政府全額撥款建立顧問醫(yī)師機(jī)構(gòu)，顧問醫(yī)師向公眾提供免費(fèi)咨詢服務(wù)，作為一項(xiàng)公眾福利；二是設(shè)立民辦顧問醫(yī)師機(jī)構(gòu)，既可獨(dú)立執(zhí)業(yè)，也可設(shè)置于健康管理公司內(nèi)；三是在律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)的那些具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的高年資醫(yī)療律師，也可申請?zhí)峁┫鄳?yīng)的顧問醫(yī)師咨詢服務(wù)。后二者原則上應(yīng)為有償咨詢、合理收費(fèi)。

建立顧問醫(yī)師制度需立法支持。適應(yīng)新醫(yī)改的需要，建議 “基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”規(guī)定顧問醫(yī)師法律制度，明確其目標(biāo)、任務(wù)、功能和作用，并據(jù)此修訂 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師分為全科醫(yī)師、專科醫(yī)師和顧問醫(yī)師三類，明確各類醫(yī)師的職責(zé)、任職資格、權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。在此基礎(chǔ)上，鑒于顧問醫(yī)師對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會監(jiān)督功能，建議制定 “顧問醫(yī)師條例”，另行專門立法調(diào)整、規(guī)范和保障。也可在一些地方立法先行先試。

總之，過度醫(yī)療違反 （基本）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)改的難點(diǎn)，是醫(yī)院治理現(xiàn)代化必須直面的問題。建立顧問醫(yī)師法律制度，改善醫(yī)患關(guān)系、遏制不斷高企的醫(yī)藥費(fèi)用須良法善治；而建立顧問醫(yī)師法律制度，正是良法善治的具體體現(xiàn)。