推進(jìn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)

◎周全德 馮慶林

當(dāng)前我國(guó)倡導(dǎo)的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)模式既符合國(guó)民養(yǎng)老現(xiàn)實(shí)需求，又有助于完善國(guó)家基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，堪稱社會(huì)基本民生建設(shè)方面的一大創(chuàng)新。中共中央在《關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》中明確提出“建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度?！痹邳h和政府高度重視“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合頂層設(shè)計(jì)與基層實(shí)踐的有機(jī)銜接這一社會(huì)背景下，筆者考察欠發(fā)達(dá)地區(qū)在這方面的實(shí)踐探索，分析其在“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)模式創(chuàng)新中出現(xiàn)的問(wèn)題，并且探討如何進(jìn)一步在這類地區(qū)推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)。

實(shí)踐探索

第五次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，欠發(fā)達(dá)地區(qū)老齡化程度不斷提高，其老年人口呈現(xiàn)高齡化、慢病化和失能化等特征。努力探索“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合新模式，既是對(duì)當(dāng)下欠發(fā)達(dá)地區(qū)養(yǎng)老和醫(yī)療現(xiàn)實(shí)需求的積極回應(yīng)，也是對(duì)探索“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)實(shí)現(xiàn)路徑的有益嘗試。近年來(lái)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)在以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系中引入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其具體做法和舉措多種多樣。

1.科學(xué)規(guī)劃

一些欠發(fā)達(dá)省份如河南、湖北、湖南、山西、安徽和江西等，陸續(xù)出臺(tái)關(guān)于推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合實(shí)施的指導(dǎo)意見(jiàn)。在已出臺(tái)的這類文件中，確立“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的核心理念是公平合理配置社會(huì)資源以提高為老服務(wù)質(zhì)量水平，明確發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的基本思路是“政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)、社會(huì)參與”，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的重點(diǎn)任務(wù)是在城鄉(xiāng)社區(qū)大力發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)”型護(hù)理院或“醫(yī)護(hù)”型養(yǎng)老服務(wù)中心，提倡“統(tǒng)籌規(guī)劃、分類服務(wù)、扎根基層、靈活多樣”的發(fā)展方式，制訂特惠與普惠兼顧及社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益互補(bǔ)的操作原則，出臺(tái)鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量興辦“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策等。

2.積極探索

在鮮活的實(shí)踐中涌現(xiàn)出一批可資借鑒的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合先進(jìn)典型。其中有長(zhǎng)沙市康乃馨護(hù)理院，武漢市常青街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)養(yǎng)老院，太原市源緣圓老年公寓與太原市二院聯(lián)手建立的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合示范基地，合肥市廬陽(yáng)區(qū)樂(lè)年長(zhǎng)者之家養(yǎng)老院與合肥市一院聯(lián)建的“醫(yī)養(yǎng)”聯(lián)合體，鄭州市九院與愛(ài)馨養(yǎng)老集團(tuán)聯(lián)手創(chuàng)辦的專業(yè)醫(yī)護(hù)醫(yī)院，民資興辦的江西省中護(hù)老年病醫(yī)院等。

3.漸成氣候

初步形成具有欠發(fā)達(dá)地區(qū)特色的 “醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)典型模式。如湖南倡導(dǎo)“以醫(yī)助養(yǎng)”“以養(yǎng)帶醫(yī)”，初步探索出以居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三個(gè)層次“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的機(jī)構(gòu)融合型、社區(qū)嵌入型和居家服務(wù)型模式；湖北堅(jiān)持“主動(dòng)作為、統(tǒng)籌發(fā)展、因地制宜、個(gè)性探索、醫(yī)聯(lián)結(jié)合、外包服務(wù)”，形成了咸寧市蒲紡集團(tuán)的因地制宜模式；江西將醫(yī)療設(shè)施與養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)有機(jī)結(jié)合，形成了南昌“永康”的專業(yè)化醫(yī)護(hù)與親情式照料的有機(jī)融合模式、贛州“添力”的“寓醫(yī)于養(yǎng)、健康療養(yǎng)”模式；安徽重視機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老互動(dòng)層面的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合，形成了池州東至的“以養(yǎng)為主、以醫(yī)為輔、以醫(yī)促養(yǎng)、寓養(yǎng)于醫(yī)”的托管模式、蕪湖的“醫(yī)養(yǎng)”型護(hù)理與社區(qū)智能化有機(jī)結(jié)合的智慧養(yǎng)老模式。

4.創(chuàng)新發(fā)展

創(chuàng)造了具有欠發(fā)達(dá)地區(qū)特色的推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)的成功范例。其中，有一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的“一醫(yī)多養(yǎng)”范例，有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)辦醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老院提高為老服務(wù)質(zhì)量的“多醫(yī)一養(yǎng)”范例，有社會(huì)力量以外包服務(wù)與內(nèi)部照護(hù)相結(jié)合形式興辦醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老院的“義利統(tǒng)一”范例，有政府授權(quán)以建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)”聯(lián)合體的形式推動(dòng)為老服務(wù)向機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭延伸的共建共享范例，有社區(qū)醫(yī)療與居家養(yǎng)老無(wú)縫對(duì)接、依靠社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在居家養(yǎng)老中引入家庭醫(yī)生的“醫(yī)養(yǎng)”聯(lián)動(dòng)范例等。

問(wèn)題分析

1.“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)的序列尚未形成

目前，欠發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)的實(shí)踐探索普遍缺乏正確理念指導(dǎo)下的科學(xué)謀劃，這就容易產(chǎn)生拘泥于現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)或盲目仿效外地經(jīng)驗(yàn)的局限性。其主要癥結(jié)是對(duì)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合養(yǎng)老群體的服務(wù)需求缺乏分類，尚未細(xì)分“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)的市場(chǎng)需求，同時(shí)對(duì)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)的可用社會(huì)資源缺乏全面深入的了解。這也必然導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)政策的頂層設(shè)計(jì)與基層實(shí)踐之間銜接不力，服務(wù)供給內(nèi)容單一化和服務(wù)項(xiàng)目千篇一律，“醫(yī)”與“養(yǎng)”雙向互通和轉(zhuǎn)介的互補(bǔ)型為老服務(wù)供給序列無(wú)法形成。

2.“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)的部門(mén)壁壘尚存

當(dāng)前社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)中存在的民政、衛(wèi)生和人保三部門(mén)政策碎片化、管理部門(mén)化與資源分散化等現(xiàn)象，直接導(dǎo)致在養(yǎng)老服務(wù)供給中跨部門(mén)協(xié)作遇阻，難以實(shí)現(xiàn)資源的有效整合，而這就必然導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的支付保障體系缺乏系統(tǒng)性規(guī)劃，醫(yī)保支付方式與各梯度“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)有序?qū)印?/p>

3.“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)所需的人力資源匱乏

與發(fā)達(dá)地區(qū)相比，欠發(fā)達(dá)地區(qū)專業(yè)護(hù)理人員尤其是具有一專多能的復(fù)合型醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏，且年齡多半偏大，與伴隨老齡人口高齡化、慢病化、失能化程度加大帶來(lái)的旺盛現(xiàn)實(shí)服務(wù)需求，形成巨大反差。究其原因，一是醫(yī)護(hù)型大中專院校數(shù)量較少以及設(shè)置護(hù)理專業(yè)的院校規(guī)模更小，導(dǎo)致專業(yè)護(hù)理人員供不應(yīng)求；二是護(hù)理工作人員物質(zhì)待遇較低及其社會(huì)榮譽(yù)感較弱，降低大中專畢業(yè)生的從業(yè)積極性；三是人力市場(chǎng)規(guī)則致使中高級(jí)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員紛紛流向東部發(fā)達(dá)地區(qū)及其大城市。因此，人力資源匱乏是當(dāng)前欠發(fā)達(dá)地區(qū)提高其“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)質(zhì)量水平的瓶頸。

4.政策不到位，尚未形成縱橫交錯(cuò)、有機(jī)結(jié)合的社會(huì)政策支持體系

一些地方政府在制訂公共政策過(guò)程中未能根據(jù)老齡化情況提出適應(yīng)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、支持“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)模式創(chuàng)新的適宜政策及實(shí)施策略，依然存在好大喜功、盲目跟進(jìn)或封閉保守、消極應(yīng)付的思想傾向，違背了頂層設(shè)計(jì)與基層實(shí)踐有效對(duì)接的初衷，不利于“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)的健康長(zhǎng)足發(fā)展。究其思想根源均與對(duì)發(fā)展理念認(rèn)知存在偏頗有關(guān)。

創(chuàng)新發(fā)展的思考

“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展的目標(biāo)指向是“三位一體”，即有效解決入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的醫(yī)療需求、妥善解決醫(yī)院出院老人在回歸社區(qū)過(guò)渡期的臨床護(hù)理需求、基本滿足社區(qū)居家養(yǎng)老對(duì)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的迫切要求。為了圓滿完成這種“三位一體”的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合基本任務(wù)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)亟待出臺(tái)具有較強(qiáng)針對(duì)性、可行性、實(shí)效性與前瞻性的政策措施，推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)”融合發(fā)展，促進(jìn)各種“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)新型模式脫穎而出。

1.以服務(wù)評(píng)估為基礎(chǔ)，明確“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的分類服務(wù)對(duì)象

以服務(wù)評(píng)估為基礎(chǔ)，明確“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的分類服務(wù)對(duì)象。目前，欠發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的分類主要從人口的自然生理屬性劃分，據(jù)此分為殘障老人、孤寡老人、失能、半失能老人、高齡老人和年輕老人等，而較少考慮社會(huì)變遷和家庭變革等因素對(duì)老人群體的影響和作用，如貧富差別、獨(dú)生子女與非獨(dú)生子女的差別、空巢與非空巢及留守與隨遷的差別等。實(shí)際上，這些因素對(duì)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)在客觀上已經(jīng)產(chǎn)生了較大影響，在分類時(shí)需要加以適當(dāng)考慮。

2.以整合資源為目標(biāo)，創(chuàng)造“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的實(shí)現(xiàn)方式及途徑

（1）在確定“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)的方式及途徑時(shí)應(yīng)當(dāng)防止兩種傾向，即盲目上馬和踟躕不前。對(duì)于看準(zhǔn)了的事，如家庭醫(yī)生契約服務(wù)、“醫(yī)?！辟M(fèi)用合理支付護(hù)理費(fèi)用等，理應(yīng)大膽去做，同時(shí)，應(yīng)將創(chuàng)新與因地制宜相結(jié)合，確保兜底普惠服務(wù)與重點(diǎn)特惠服務(wù)兩不誤。

（2）夯實(shí)基層“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)基礎(chǔ)，注重社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老服務(wù)中心的建設(shè)及其融合發(fā)展，推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)社區(qū)及家庭全覆蓋。

（3）鼓勵(lì)大中型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與中高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，近距離規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)向周邊社區(qū)和家庭的深層滲透。

（4）運(yùn)用科技、人文等多種手段及載體，創(chuàng)新“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)方式及豐富為老服務(wù)內(nèi)容，使其既能適應(yīng)規(guī)?；?、連鎖化的市場(chǎng)運(yùn)作需要，又能滿足家庭化、小型化的公眾個(gè)人需求。

3.統(tǒng)籌協(xié)作，把握“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的工作重心

（1）在有關(guān)政策積極引導(dǎo)下，統(tǒng)籌基本養(yǎng)老服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)保險(xiǎn)等多方資源，厘清合作的重點(diǎn)，破解制度藩籬，形成有利于“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)順暢、便捷、高效發(fā)展的協(xié)同機(jī)制。

（2）在政府主導(dǎo)下，協(xié)調(diào)企事業(yè)單位、公立機(jī)構(gòu)、民辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)機(jī)構(gòu)等社會(huì)各方面力量，通過(guò)共建共享形成“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)的合力，解決封閉分割、劣質(zhì)低效等棘手問(wèn)題。

（3）按照社會(huì)建設(shè)的原則和方式，運(yùn)用社會(huì)政策調(diào)控這一手段，公平合理地平衡“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)資源在各地的配置。在資源配置中，有關(guān)方面理應(yīng)考慮縮小和消除區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間的差異乃至階層之間、族群之間的差異，使之大體上達(dá)致公平合理。

4.以創(chuàng)新創(chuàng)制為手段，找準(zhǔn)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的推進(jìn)方向

（1）揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短、挖潛增能，欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)以居家養(yǎng)護(hù)型的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為基礎(chǔ)，社區(qū)嵌入型的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為主導(dǎo)，機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型重組的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為支撐，推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展。

（2）立足當(dāng)前、排憂解難。針對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合資源比較欠缺的現(xiàn)狀，集中和盤(pán)活有限的優(yōu)良資源，重點(diǎn)呵護(hù)高齡、殘障、失能、半失能及經(jīng)濟(jì)特困等老人群體，優(yōu)先解決他們的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和照料等家庭和社會(huì)難題。

（3）著眼未來(lái)、預(yù)防為主，關(guān)注“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)的潛在目標(biāo)對(duì)象。客觀地看，盡管健康養(yǎng)老已漸成趨勢(shì)和潮流，但仍有為數(shù)眾多的老齡人由于種種原因而不能接受。因此，欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)未雨綢繆，采取前瞻性應(yīng)對(duì)方略，為呵護(hù)那些將來(lái)有可能葉落歸根、重返家園的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務(wù)的潛在目標(biāo)對(duì)象，積極創(chuàng)造便利條件。

（4）鑒于目前欠發(fā)達(dá)地區(qū)中低收入者依然甚多，在出臺(tái)各種發(fā)展規(guī)劃及政策措施時(shí)，應(yīng)認(rèn)真考慮和充分顧及大多數(shù)人的利益和需求，切忌棄“眾”就“輕”或厚“金”薄“土”。