高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血臨床資料分析

侯 芳，王海燕，劉寧樸，段安麗

脈絡(luò)膜上腔出血 （suprachoroidal hemorrhage,SCH）又稱爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血，雖然在臨床上比較少見，但卻是眼內(nèi)手術(shù)最可怕和破壞性最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致視力完全喪失，預(yù)后極差，甚至眼球萎縮。文獻(xiàn)報(bào)道[1]所有內(nèi)眼手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后均有可能發(fā)生，尤其在高度近視眼患者中更容易出現(xiàn)，通常需要手術(shù)處理。為進(jìn)一步了解這一嚴(yán)重并發(fā)癥的病因、發(fā)病機(jī)制及治療方法，我們對(duì)一組高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2010年1月—2017年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心住院治療的爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血患者7例（7只眼），均為高度近視眼且發(fā)生于內(nèi)眼手術(shù)中或術(shù)后，排除外傷史。其中男3例，女4例，男女比例為3∶4。左眼4例，右眼3例，左右眼比例為4∶3，均為單眼發(fā)病。7例患者年齡為40～69歲，平均56歲。其中40～60歲者4例（57.1%），大于60歲者3例（42.9%）。5例有高血壓病史（71.4%），2例糖尿病史（28.6%），3 例服用抗凝藥物（42.9%）。具體情況見表1。

表1 7例（7只眼）高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)爆發(fā)SCH患者的相關(guān)情況

1.2 研究方法

回顧性分析7例（7只眼）爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血患者的臨床資料，包括誘發(fā)因素、患者眼部表現(xiàn)、眼軸長度、治療方法等。

2 結(jié)果

2.1 誘發(fā)因素

7例爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血的患者，術(shù)中發(fā)生爆發(fā)性出血5例，術(shù)后遲發(fā)出血2例。其中白內(nèi)障類手術(shù)2例（28.6%），玻璃體切除類手術(shù) 2例（28.6%），硅油取出術(shù)1例（14.3%），青光眼類手術(shù)1例（14.3%），白內(nèi)障聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)1例（14.3%）（表2）。

2.2 術(shù)前眼部情況

7例患者均為高度近視眼，眼軸30.75～39.26mm，平均 33.82mm，其中 30～35 mm 患者 5例（71.4%），36～40 mm 患者 2 例（28.6%）（表 1）。 視力光感～數(shù)指/眼前， 眼壓 16～32 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；眼瞼腫脹，壓痛明顯，結(jié)膜充血重，角膜水腫，前房淺，窄裂隙樣，瞳孔欠圓，對(duì)光反射（-），眼底不入或隱見脈絡(luò)膜球形隆起（圖1）。

圖1 高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血的眼底像。顯示脈絡(luò)膜球樣隆起

圖2 高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血當(dāng)天的B超像。脈絡(luò)膜球形隆起，呈對(duì)吻征

輔助檢查：眼部B超顯示視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離光帶，早期光帶下與球后壁之間均見高中密度回聲（圖2），1周后光帶下回升變的不均勻，部分區(qū)域弱，呈現(xiàn)弱回聲，代表液性暗區(qū)，動(dòng)態(tài)檢查還可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔流動(dòng)的液體。

2.3 治療方法

藥物治療：7例患者均全身及眼部使用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)使用高滲劑、止血?jiǎng)┘疤妓狒敢种苿?/p>

手術(shù)治療：發(fā)生爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血后14～21 d行手術(shù)治療，平均17 d。7例患者中，1例（14.3%）患者行玻璃體切除及注氣術(shù)；1例（14.3%）患者行經(jīng)鞏膜脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合玻璃體切除及注氣術(shù)；5例（71.4%）患者行脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合玻璃體切除及硅油注入術(shù)。脈絡(luò)膜上腔積血為暗紅色（圖3），無血凝塊，引流順利，術(shù)畢可見脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜平伏（表2）。

2.4 術(shù)后1周眼部情況

術(shù)后1周，7例手術(shù)患者視力光感～0.1；眼壓為12～24 mm Hg，平均 16.2 mm Hg；前房中深，脈絡(luò)膜復(fù)位可，視網(wǎng)膜在位（圖4）。

表2 7例（7只眼）高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)爆發(fā)SCH患者的手術(shù)情況

圖3 手術(shù)治療脈絡(luò)膜上腔出血。術(shù)中脈絡(luò)膜上腔放液

圖4 手術(shù)治療脈絡(luò)膜上腔出血后患眼情況。4A.裂隙光眼前節(jié)像；4B.彌散光眼前節(jié)像；4C.眼底像

3 討論

脈絡(luò)膜上腔出血（SCH）是眼內(nèi)手術(shù)最可怕和破壞性最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致視力完全喪失，甚至眼球萎縮，發(fā)生率為0.05%～6.2%[1]。其發(fā)生與眼部和全身諸多因素有關(guān)。SCH的類型分為：自發(fā)性，即查不到明顯原因者；與眼部病理改變有關(guān)，如角膜潰瘍穿孔，低眼壓；外傷性，如角膜穿通傷等眼壓驟降；與眼內(nèi)手術(shù)有關(guān)[2-4]，如白內(nèi)障摘除術(shù)、抗青光眼手術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)等。

脈絡(luò)膜上腔出血可在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生。脈絡(luò)膜上腔出血的危險(xiǎn)因素包括眼軸長度大于25 mm、高齡、動(dòng)脈硬化、高血壓病、無晶狀體眼、人工晶狀體眼、抗凝藥物使用、長期高眼壓、糖尿病等。年齡已被證明是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，可能僅次于脈絡(luò)膜血管脆性增加。一般認(rèn)為眼壓過低導(dǎo)致睫狀后長或后短動(dòng)脈破裂為主要原因。本研究中，除1例40歲外，其余6例均大于50歲，7例全部為高度近視眼，5例有高血壓病史，2例糖尿病史，3例服用抗凝藥物，2例無晶狀體眼，4例人工晶狀體眼，3例玻璃體切除術(shù)后，1例青光眼術(shù)后，這些危險(xiǎn)因素與既往文獻(xiàn)相符。術(shù)中發(fā)生爆發(fā)性出血5例，術(shù)后遲發(fā)出血2例。超聲檢查顯示血凝塊平均消退時(shí)間為14 d；治療手術(shù)施行時(shí)間也為爆發(fā)出血后2周。本文中高度近視眼是爆發(fā)性出血的高危因素。高度近視眼患者，眼軸增長，鞏膜硬度降低，脈絡(luò)膜血管脆性增加，若手術(shù)中眼壓波動(dòng)大，在睫狀體上腔及赤道部前方區(qū)的睫狀體、脈絡(luò)膜與鞏膜間膠原纖維板狀組織薄弱處，易產(chǎn)生出血、滲出、水腫和脫離，當(dāng)穿過脈絡(luò)膜的睫狀后短后長動(dòng)脈過度伸展就會(huì)破裂[5]，引起脈絡(luò)膜上腔出血。術(shù)前可以考慮使用靜脈高滲劑或碳酸酐酶抑制劑使眼球軟化[6]，以減少爆發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

高度近視眼術(shù)中爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血時(shí)，處理方法無特殊。首先立即縫合切口，給予鎮(zhèn)靜劑，安靜休息，除了給予高滲制劑等藥物控制眼壓，止痛，局部及全身皮質(zhì)類固醇抗炎以外，必要時(shí)則采取手術(shù)治療，即鞏膜造口放液聯(lián)合玻璃體切除及氣體填充或者硅油填充。一般在SCH發(fā)生后7～14 d[7]采取干預(yù)治療，此時(shí)破裂的血管已經(jīng)愈合，脈絡(luò)膜急性充血基本消退，纖維增生尚未完全形成；凝血塊完全液化后行鞏膜切開，盡量減少探查殘余凝血塊的操作，降低再出血及視網(wǎng)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，SCH出血后2周[8]左右最適合手術(shù)，有報(bào)道顯示18例SCH血凝塊完全液化時(shí)間為6～25 d[9]。若出血更長時(shí)間后進(jìn)行手術(shù)引流，則存在網(wǎng)膜增殖牽拉，變成為復(fù)雜的視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)。手術(shù)中完全性玻璃體切除，若后極部脈絡(luò)膜上腔積血不易充分引流，可玻璃體腔注入全氟化碳[10]推壓積血向前擴(kuò)延，以利徹底引流。還有學(xué)者采取結(jié)膜下引流聯(lián)合玻腔注入惰性氣體的手術(shù)方法。Sengal Nadarajah等人[11]在出血至少24 h（1～10 d）后采取引流，經(jīng)鞏膜做兩個(gè)切口，一個(gè)作為引流口，另外一個(gè)作為膨脹氣體的注入隧道，注入的膨脹氣體有利于眼內(nèi)維持正壓環(huán)境，使引流液進(jìn)一步排出，但由于氣體的膨脹性及注入量難以估量，故術(shù)后可能出現(xiàn)高眼壓。

由于SHC預(yù)后極差，所以我們應(yīng)該盡量避免SHC的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行全面詳細(xì)的全身檢查和眼科檢查，警惕是否存在相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如果術(shù)眼突然出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)警惕脈絡(luò)膜上腔出血的發(fā)生，要及時(shí)診斷并妥善處理，在適宜的時(shí)機(jī)行脈絡(luò)膜上腔出血引流和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，最大可能地挽救患者部分視力。由于本研究收集病例數(shù)較少，且為回顧性分析資料，日后還應(yīng)進(jìn)行該病大樣本的相關(guān)因素、病程和療效的長期觀察。