基于卒中綠色通道靜脈溶栓治療視網(wǎng)膜分支動脈阻塞1例

謝禮丹，張 洪，葉小琴

視網(wǎng)膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）是嚴(yán)重損害視力的急性發(fā)作性眼病[1]，是眼科的危急重癥。主要分為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）、睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞、視網(wǎng)膜毛細血管前微動脈阻塞和視網(wǎng)膜中央動脈慢性供血不足等[1]。視網(wǎng)膜動脈阻塞的病因復(fù)雜，主要是由于動脈痙攣、栓子栓塞、動脈內(nèi)膜炎或動脈粥樣硬化等原因引起視網(wǎng)膜動脈血流中斷，致視網(wǎng)膜組織缺氧、變性、壞死的疾病，發(fā)病后如不能及時搶救，視力將永久不可逆的喪失，如積極搶救使視網(wǎng)膜血液供應(yīng)再度恢復(fù)，則視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞功能將有可能重新恢復(fù)。眼科傳統(tǒng)治療方法，如眼前房穿刺、降眼壓、眼球按摩、活血、抗血小板聚集等的治療效果并不理想[2]，很難使阻塞血管早期再通，但在有效時間窗內(nèi)給予溶栓治療，可使血栓溶解，達到改善視網(wǎng)膜血流灌注和恢復(fù)視網(wǎng)膜內(nèi)層細胞的功能。2017年6月8日我科在卒中綠色通道下靜脈溶栓治療1例視網(wǎng)膜分支動脈阻塞患者，取得滿意療效，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

邵某，女，19歲，因“左眼反復(fù)一過性視物不見1個月，加重2 h”于2017年6月8日入院于我院眼科?；颊?個月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左眼視物不見，約10 min后自行好轉(zhuǎn)，此次發(fā)病前2 h再次出現(xiàn)左眼視物不見，持續(xù)40 min逐漸好轉(zhuǎn)，但自覺左眼上方視物遮擋感明顯，無眼痛、無異物感、無畏光、流淚等不適，門診以“左眼顳下分支動脈阻塞”急診收入院?；颊?0個月前因車禍傷致左手肱骨粉碎性骨折，左側(cè)第7肋腋段骨折、左側(cè)第4肋前支骨折、脾破裂，經(jīng)手術(shù)治療目前已痊愈。否認高血壓病、糖尿病、腦血管病、心臟病等病史。未婚未育，家族中無相關(guān)病史。

眼科檢查 雙眼矯正視力1.0。右眼瞳孔圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，右眼眼底無異常；左眼瞳孔圓，直徑約為3 mm，左眼直接對光反射遲鈍，間接對光反射靈敏，眼底見顳下方視網(wǎng)膜灰白水腫，余陰性。全身檢查心肺腹無陽性體征。眼科輔助檢查（見圖1-3）。診斷：左眼視網(wǎng)膜顳下分支動脈阻塞。

治療 需積極搶救視力。因我院設(shè)有卒中綠色通道，立即請卒中小組會診，排除有無溶栓治療禁忌癥。在等待相關(guān)輔助檢查出結(jié)果前，我們同時給患者采取傳統(tǒng)治療，予以高流量吸氧以改善脈絡(luò)膜缺氧狀態(tài)，從而緩解視網(wǎng)膜缺氧；口服煙酸50 mg、硝酸甘油5 mg，球后注射阿托品0.5 mg以擴張血管緩解血管痙攣；口服拜阿司匹林300 mg以抗血小板聚集降低血粘度；眼球按摩以降眼壓?；颊哳^顱CT、血常規(guī)、凝血全套、生化全套、心電圖等檢查未見異常，經(jīng)患者家屬簽字同意后予以尿激酶100萬U快速靜脈滴注，0.5 h內(nèi)滴完，患者入院至溶栓的時間(door to needle time,DNT)需控制在60 min內(nèi)，在溶栓治療過程中積極觀察患者皮膚黏膜、舌下、口腔等出血情況。

溶栓治療后2 h，患者訴左眼上方視物遮擋感消失，無不適。對患者行相關(guān)?？戚o助檢查（圖4-5）。經(jīng)靜脈溶栓治療2 h后臨床癥狀消失，輔助檢查提示血管再通，痊愈。溶栓治療后6 h、24 h復(fù)查血常規(guī)、凝血全套、頭顱CT未見異常。為進一步明確患者的病因，行頭頸部CTA檢查提示右側(cè)眼動脈開口通暢，左側(cè)眼動脈顯示較對側(cè)纖細、顯示淺淡；心臟彩超、動態(tài)心電圖、自身免疫抗體、C反應(yīng)蛋白等檢查未見異常。結(jié)合病史及輔助檢查，我們推測患者此次出現(xiàn)視網(wǎng)膜分支動脈阻塞與發(fā)病10個月前車禍致骨折、左側(cè)眼動脈發(fā)育不良可能有關(guān)。因患者此次出現(xiàn)了缺血性血管事件，患者出院后在我院神經(jīng)內(nèi)科門診隨診，行缺血性中風(fēng)二級預(yù)防，隨訪8個月，患者均無特殊。

圖1 為眼底照相結(jié)果 1A為右眼眼底彩照，1B為左眼眼底彩照，框內(nèi)是堵塞處，1C為1B標(biāo)記處放大后病灶血管出現(xiàn)車廂分割現(xiàn)象（黑三角）。

圖2 熒光素血管造影（FFA）檢查。2A造影11 s時患者左眼顳下支動脈第二級分支后開始出現(xiàn)動脈閉塞，血管呈“折斷”狀，其支端動脈無充盈，毛細血管閉鎖，顳下視網(wǎng)膜無熒光。2B造影19 s時左眼顳下動脈分支遠端出現(xiàn)“逆行充盈”，對應(yīng)靜脈回流遲緩。2C 3′43″造影晚期，左眼顳下支動脈遠端可見管壁著染。2D 10 min造影晚期，左眼顳下分支動脈“節(jié)段狀充盈”。

圖3 患者光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查。3A為右眼。3B為左眼，黃斑中心凹鼻側(cè)視網(wǎng)膜較顳側(cè)視網(wǎng)膜明顯增厚，視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)基本正常，但內(nèi)層視網(wǎng)膜條帶呈高反射。

圖4 經(jīng)溶栓治療后眼底彩照及FFA圖。4A左眼眼底彩照；4B造影11 s時患者左眼顳下支動脈第二級分支后正常顯影；4C造影1′10″時周邊分支動脈充盈；4D造影晚期5 min圖像

2 討論

視網(wǎng)膜中央動脈及其分支動脈為終末動脈，由頸內(nèi)動脈供血，從頸內(nèi)動脈到視網(wǎng)膜內(nèi)微動脈之間任何部位的阻塞都會引起相應(yīng)供血區(qū)域的視網(wǎng)膜急性缺血缺氧出現(xiàn)水腫，視細胞迅速死亡，造成不同程度的視力損害[3-4]。靈長類動物的實驗研究[5]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的時間若超過97 min，視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層會發(fā)生不可逆損傷。CRAO較BRAO病情嚴(yán)重，均為視網(wǎng)膜動脈血管阻塞，治療上均應(yīng)急癥處理[1]。RAO的傳統(tǒng)治療方法療效并不理想，且缺乏非治療對照研究來證實治療后的視力預(yù)后是否優(yōu)于自然病程[3]。隨著科技的日新月異，目前RAO的治療方法有靜脈溶栓治療、超選擇眼動脈溶栓介入治療、激光擊栓術(shù)治療、筋膜下膠原海綿灌注治療、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療等[6]。由于視網(wǎng)膜中央動脈及其分支動脈供血于頸內(nèi)動脈，因此RAO的處理方法應(yīng)當(dāng)?shù)韧诩毙匀毖宰渲械奶幚矸椒?，即發(fā)病6 h內(nèi)予以靜脈溶栓治療，發(fā)病超過6 h后予以血管內(nèi)治療。

本案患者發(fā)病2 h就診，入院后積極完善相關(guān)專科檢查，明確診斷，患者屬于BRAO，經(jīng)卒中小組評估排除溶栓治療禁忌癥后予以尿激酶標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓，患者DNT時間為60 min，以急性缺血性卒中靜脈溶栓DNT時間（DNT時間不超過60 min）為標(biāo)準(zhǔn)而言[7]，此次患者DNT時間達標(biāo)。并且以唯一能夠直接顯示視網(wǎng)膜循環(huán)狀態(tài)的檢查方法——FFA檢查，來判定RAO的病情轉(zhuǎn)歸[8]?；颊呓?jīng)靜脈溶栓治療2 h后臨床癥狀消失，輔助檢查提示血管再通，此患者系我市首例靜脈溶栓治療視網(wǎng)膜動脈阻塞，填補了我市在該技術(shù)領(lǐng)域的空白，充分展示了我院在溶栓治療血栓性疾病的強大技術(shù)力量。此次患者靜脈溶栓取得的成功還在于以下幾個方面：①我們是一支專業(yè)的團隊我院設(shè)有卒中綠色通道，有專門卒中小組，近四年來靜脈溶栓治療急性腦梗死患者100余例，積累了豐富的經(jīng)驗，為視網(wǎng)膜動脈阻塞實行靜脈溶栓治療，提供了強大的技術(shù)支持。②我們是一支年輕的團隊我院眼科是一支年輕的團隊，充滿了朝氣和創(chuàng)新精神，敢于突破傳統(tǒng)治療方案。③我們是一支和諧的團隊首診醫(yī)師的準(zhǔn)確判斷，團隊的有效協(xié)作，在有效時間窗內(nèi)，有條不紊地搶救患者視力，患者及家屬對醫(yī)師的信任，醫(yī)患和諧，都是該例患者救治成功必要條件。