食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征：并非真的罕見(jiàn)！

翻譯：李麗莎 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)（過(guò)敏）反應(yīng)科

審校：錢家鳴，楊紅 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科

在本期《變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)雜志》中，Mehr等[1]報(bào)道了一項(xiàng)在澳大利亞人群中進(jìn)行的關(guān)于食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征（food protein-induced enterocolitis syndrome, FPIES）的調(diào)查結(jié)果，幫助我們深入了解FPIES的發(fā)病率和臨床特點(diǎn)。

FPIES是一種非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏性胃腸道疾病，通常在嬰兒期發(fā)病，常見(jiàn)誘因有牛奶、大豆和谷物（大米和燕麥）[2-3]。在大齡兒童及成人中，魚和貝類過(guò)敏性FPIES也有報(bào)道。

FPIES的臨床表現(xiàn)根據(jù)患兒飲食中食物變應(yīng)原攝入頻率和劑量的不同而有所變化。間歇性過(guò)敏食物暴露會(huì)引起急性FPIES，表現(xiàn)為進(jìn)食1~4 h內(nèi)的反復(fù)噴射性嘔吐、嗜睡、皮膚蒼白。過(guò)敏食物規(guī)律攝入（如每日進(jìn)食）則會(huì)引起慢性FPIES，表現(xiàn)為間歇性發(fā)作但逐漸加重的水樣瀉、嘔吐癥狀和體重不增。不像其他非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏性胃腸道疾?。ㄈ缡澄锏鞍渍T導(dǎo)性過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎和腸病），F(xiàn)PIES可能引起臨床急癥，有高達(dá)15%的急性過(guò)敏反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)低血壓，還可能進(jìn)展為低血容量性休克[4]。FPIES的患病率未知，盡管傳統(tǒng)觀念認(rèn)為它是一種非常少見(jiàn)的食物誘導(dǎo)過(guò)敏性疾病。從不斷增加的同行評(píng)議報(bào)道和患友會(huì)活動(dòng)都可以看出，F(xiàn)PIES的患病率在過(guò)去10~20年可能正在逐步上升。

目前FPIES的流行病學(xué)數(shù)據(jù)仍較缺乏。FPIES最早在20世紀(jì)70年代中期開(kāi)始認(rèn)識(shí)并正式定義。FPIES在第10版國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類（ICD10）中的編碼K52.2于2015年10月首次用于臨床。FPIES的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，也缺乏支持診斷的生物標(biāo)志物。FPIES的診斷依賴于典型癥狀表型的辨別（表1），如有必要，還可在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)較高的口服食物激發(fā)試驗(yàn)（OFC）以輔助診斷。潛在的病例可能被誤診為更常見(jiàn)的兒科疾病，如胃腸炎或敗血癥?；谝陨弦蛩?，對(duì)FPIES展開(kāi)流行病學(xué)調(diào)查有一定難度。

迄今為止，Katz等[5]開(kāi)展了目前文獻(xiàn)中唯一的基于人群的FPIES前瞻性出生隊(duì)列研究，報(bào)告在以色列一家醫(yī)院出生的兒童2年中牛奶過(guò)敏性FPIES的累積發(fā)病率為0.34%。所有牛奶過(guò)敏性FPIES的病例都在6月齡之前發(fā)病，都通過(guò)醫(yī)生監(jiān)護(hù)下OFC明確了診斷。在同一個(gè)隊(duì)列中，診斷IgE介導(dǎo)性牛奶過(guò)敏的患兒有0.5%，提示嬰兒中牛奶過(guò)敏性FPIES比既往預(yù)計(jì)的更為常見(jiàn)，對(duì)嬰幼兒健康有不可忽視的影響。

Mehr等[1]采用了一種新的模式研究FPIES。他們利用了現(xiàn)有的澳大利亞國(guó)家兒科監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，該系統(tǒng)可提供來(lái)自1 400名兒科醫(yī)生的月報(bào)告，據(jù)估計(jì)可代表至少50%的澳大利亞執(zhí)業(yè)兒科醫(yī)生。研究者將急性FPIES的標(biāo)準(zhǔn)病例定義（與目前診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)一致）（表1）提供給這些兒科醫(yī)生，然后每月收集小于2歲的兒童中診為急性FPIES的新病例。他們共確診了230例FPIES患兒，由此估算其發(fā)病率為15.4/（10萬(wàn)·年）。調(diào)查提示在澳大利亞大米是引起急性FPIES最常見(jiàn)的單種食物誘因，這與美國(guó)的研究結(jié)果不同，在美國(guó)牛奶是最常見(jiàn)的食物誘因，而大米是最常見(jiàn)的固體食物誘因，該差異可能反映了添加輔食習(xí)慣的環(huán)境因素或遺傳因素的影響。發(fā)生首次牛奶引起FPIES過(guò)敏反應(yīng)的中位數(shù)年齡為3.0月齡（四分位數(shù)，2.0~5.0月齡），早于首次大米過(guò)敏反應(yīng)的5.5月齡（四分位數(shù)，5.0~6.0月齡），這項(xiàng)結(jié)果與既往報(bào)道[6-7]一致。

Mehr等[1]還發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡早（5月齡）以及對(duì)水果蔬菜過(guò)敏是多重食物過(guò)敏性FPIES的危險(xiǎn)因素，這有助于我們關(guān)注在添加輔食上最有困難的患者亞群。其他有趣的結(jié)果：在母乳喂養(yǎng)期（約5%）和非典型FPIES患者中急性發(fā)生率低；非典型FPIES定義為抗FPIES食物誘因的FPIES表現(xiàn)有IgE陽(yáng)性，這類患者在總患病人群中占6%，在雞蛋過(guò)敏性FPIES患兒中占28%，在牛奶過(guò)敏性FPIES病例中占8%[6-7]。

表1 急性FPIES診斷標(biāo)準(zhǔn)（第10版國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類，編碼：K52.2）

此研究的不足之處是未進(jìn)行診斷金標(biāo)準(zhǔn)OFC以確診FPIES。然而，該研究納入病例嚴(yán)格，病例符合現(xiàn)行的急性FPIES的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即基于一系列典型癥狀作出診斷，因此可能篩選出最相關(guān)的病例（表1）[2]。在澳大利亞2歲以下兒童中，急性FPIES的發(fā)病率估計(jì)高于兒童嗜酸性粒細(xì)胞性食道炎[8.9/（10萬(wàn)·年）]以及克隆氏病[2.01/（10萬(wàn)·年）][8-9]。然而，F(xiàn)PIES的發(fā)病率還有可能被低估，因?yàn)樽栽干蠄?bào)系統(tǒng)在方法學(xué)上存在局限性，而且并非所有的輕癥病例都會(huì)去兒科就診。如何將澳大利亞的數(shù)據(jù)與其他國(guó)家的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的比較分析仍有待探討，因?yàn)榘拇罄麃喪鞘澜缟鲜澄镞^(guò)敏和濕疹最高發(fā)的國(guó)家之一[8]。Katz等[5]的研究發(fā)現(xiàn)激發(fā)確診IgE介導(dǎo)的牛奶過(guò)敏的累積發(fā)病率為0.5%，牛奶過(guò)敏性FPIES的累積發(fā)病率則為0.34%；與之相比，Mehr等[1]報(bào)道的任意食物過(guò)敏性FPIES的發(fā)病率要低20倍。另一方面，近期一項(xiàng)同樣在澳大利亞開(kāi)展的關(guān)于IgE介導(dǎo)性食物過(guò)敏的研究表明，5.6%的12月齡嬰兒對(duì)牛奶過(guò)敏（未做OFC），提示澳大利亞IgE介導(dǎo)牛奶過(guò)敏的患者比率可能要高于以色列患者。由于飲食習(xí)慣、遺傳背景及其他因素的影響，在不同國(guó)家食物過(guò)敏（IgE vs 非IgE介導(dǎo)特異性食物誘因）在發(fā)病率和病理生理學(xué)機(jī)制上有所不同當(dāng)然是有可能的。但是，這種顯著的國(guó)家間的差異提示應(yīng)當(dāng)在不同來(lái)源的人群中進(jìn)行更深入的研究，以便更準(zhǔn)確地獲知FPIES真正的發(fā)病率。

這項(xiàng)研究也沒(méi)有指出慢性FPIES的發(fā)病率，盡管眾所周知目前大多數(shù)FPIES病例都是急性病例。這可能是因?yàn)楹芏嘤新晕改c道癥狀的嬰兒都使用了低敏配方奶，而其中一些嬰兒如果繼續(xù)進(jìn)食普通牛奶，可能就已經(jīng)發(fā)展為慢性FPIES了。除此之外，慢性FPIES的定義也尚且不太明確，因?yàn)榧毙訤PIES和慢性FPIES都需要OFC確證。

Mehr等[5]的文章代表著向準(zhǔn)確評(píng)價(jià)FPIES疾病負(fù)擔(dān)邁向重要一步，為未來(lái)的研究提供了理論基礎(chǔ)。與IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏相比，F(xiàn)PIES與患兒家長(zhǎng)的生活質(zhì)量呈更顯著的負(fù)相關(guān)，增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，喂養(yǎng)困難的風(fēng)險(xiǎn)也增高，尤其是那些早發(fā)的多重食物過(guò)敏性FPIES患兒[2,10]。雖然大多數(shù)FPIES患者預(yù)后良好，在3~5歲時(shí)可以自行緩解，仍有一小部分患者會(huì)有持續(xù)FPIES，直至青少年甚至成年仍無(wú)好轉(zhuǎn)，這更說(shuō)明探究FPIES的病理生理學(xué)機(jī)制及開(kāi)發(fā)免疫調(diào)節(jié)策略加速自愈過(guò)程的必要性。

近期一項(xiàng)對(duì)FPIES患兒家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)非常有用的信息資源已經(jīng)對(duì)外公布，這就是首部FPIES國(guó)際共識(shí)指南（可供免費(fèi)下載）[2]。該指南包括了FPIES的修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）、避免FPIES食物誘因的實(shí)用建議、急性過(guò)敏反應(yīng)的治療、輔食的添加以及既往過(guò)敏食物在患者耐受以后如何重新加入食譜中的方法。

綜上所述，F(xiàn)PIES并不罕見(jiàn)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)熟悉FPIES的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療原則。全面評(píng)估其他人群中急性和慢性FPIES的患病率以及疾病對(duì)患兒和家庭的影響，還需要進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)請(qǐng)見(jiàn)原文：

J Allergy Clin Immunol, 2017, 140: 1275-1276.