小米誘發(fā)嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)一例

林 玲，王良錄，王 燕，王晶晶

作者單位:317000浙江臨海，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院呼吸內(nèi)科 (林玲、王晶晶);100730北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科 (王良錄);830000烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 (王燕)

食物變態(tài)反應(yīng)是指食物進入人體后機體對之產(chǎn)生的異常免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致機體生理功能紊亂和/或組織損傷［1］。食物誘發(fā)的嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)常累及多個靶器官，重者可導(dǎo)致死亡。小米也可誘發(fā)嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，但相關(guān)報道少見［2-7］。本文報道食入小米后誘發(fā)嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)患者1例的診療過程，并對相關(guān)的國內(nèi)外文獻進行復(fù)習(xí)，以分析本病的臨床特征和診治過程，為臨床工作者提供參考依據(jù)。

1 病例報道

患者，男性，71歲。因發(fā)作性全身風(fēng)團、喘憋、呼吸困難7年余，此次再發(fā)18個月于2016年5月在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科就診?；颊咦?009年以來曾在3次早餐時進食面茶 (主要成分:小米、花椒、芝麻)、油餅 (兩次同時進食油餅)后步行10～20 min后出現(xiàn)全身風(fēng)團、干咳、喘憋、呼吸困難、雙眼發(fā)癢紅腫、鼻塞、流清涕、一過性視力障礙等癥狀，第3次發(fā)作時伴血壓下降 (70/40 mm Hg)，經(jīng)氫化可的松、苯海拉明、腎上腺素、多巴胺等治療后癥狀緩解 (表1)。最近1次發(fā)作于18個月前?；颊呒韧羞^敏性鼻炎病史15年，以秋季發(fā)作最為嚴(yán)重;曾于10年前行冠心病冠脈搭橋術(shù)?；颊呒韧M食花椒、芝麻、小麥等無過敏史，無藥物及其他食物過敏史。否認(rèn)家族過敏史。體格檢查患者無異常發(fā)現(xiàn)。查血清sIgE檢查示小米(Foxtail millet，f56)5.69 KUA/L(3 級)、黃米(common millet，f55)4.27 KUA/L(3 級)、艾蒿(w6)50.7 KUA/L(5級)、小麥 (f4)3.81 KUA/L(3級)、小麥麥膠蛋白3級 (f416)0.01 KUA/L(0級)、花椒籽 (Rf602)0.75 KUA/L(2級)、貓皮屑 (e1)0.71 KUA/L(2級)、狗皮屑 (e5)4.30 KUA/L(3級)、粉塵螨 (d2)0.08KUA/L(0級)(Phadia1000 Detection System，ImmunoCAP，Phadia AB，Sweden)。臨床診斷:嚴(yán)重變應(yīng)反應(yīng)(小米誘發(fā)變應(yīng)性休克)、變應(yīng)性鼻炎。建議患者避免食用小米及含小米食物，攜帶西替利嗪滴劑、腎上腺素作為再次嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作時急救用藥。隨訪10個月患者未再發(fā)作。

2 討論

食物過敏誘發(fā)的變應(yīng)性休克反應(yīng)是臨床上嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)性疾病之一，其發(fā)病機制主要為IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)，可同時累及多個器官，其中皮膚、胃腸道及呼吸道最易受累，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)甚至休克，造成死亡。根據(jù)美國國家過敏及感染性疾病研究院 (National Institute of Allergy and Infectious Diseases，NIAID)以及食物過敏和變態(tài)反應(yīng)網(wǎng)絡(luò) (Food Allergy and Anaphylaxis Network，F(xiàn)AAN)制定的嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，臨床表現(xiàn)符合下列3條中之一即可診斷: (1)接觸可疑變應(yīng)原 (如食物、藥物或昆蟲叮咬)后立即出現(xiàn)下列癥狀中的2項及以上:皮膚或黏膜癥狀，如全身風(fēng)團、瘙癢、唇舌上顎腫脹等;呼吸系統(tǒng)癥狀和體征，如氣短、喘息、咳嗽、喘鳴以及低氧血癥;血壓下降或相關(guān)癥狀，如低血壓、暈厥、意識喪失等;持續(xù)的胃腸道系統(tǒng)癥狀，如痙攣性腹痛、嘔吐。(2)接觸已知變應(yīng)原后出現(xiàn)上述類似癥狀，如皮膚、黏膜癥狀、呼吸道癥狀或血壓下降及相關(guān)癥狀。(3)曾診斷為嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)且發(fā)病時接受過急診治療。

表1 本例患者三次進食小米誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)臨床特征

約80%的嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)與食物有關(guān)［9］，常見的有牛奶、雞蛋、花生、小麥、魚和堅果［10］。本例患者起病時有眼、呼吸道、皮膚、循環(huán)系統(tǒng)癥狀，并出現(xiàn)低血壓，3次發(fā)作癥狀距進食時間逐次縮短，病情逐次加重，符合食物過敏臨床特征。患者進食食物面茶的主要成分是小米 (拉丁文名:Setaria italica)，禾本科，狗尾草屬，又稱為黍，在北方地區(qū)作為早餐食用。有文獻曾于1981年首次報道了小米誘發(fā)的嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)［3］，但迄至相關(guān)文獻罕見。檢索的文獻報道11例小米過敏患者以中青年為主，男女均可發(fā)病，其中1例有哮喘病史，1例有變應(yīng)性鼻炎病史，5例有食物變態(tài)反應(yīng)史，其余4例無明確變態(tài)反應(yīng)疾病史;8例有養(yǎng)鳥史，曾因喂食小米過程中由于吸入小米后出現(xiàn)鼻炎癥狀，多年后進食小米出現(xiàn)嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)。11例患者的主要臨床表現(xiàn)為哮喘者5例，消化道癥狀者4例，蕁麻疹者4例，鼻炎者3例，低血壓者2例，口腔過敏綜合征2例，結(jié)膜炎1例，均為常見的呼吸道及消化道變態(tài)反應(yīng)癥狀。本例患者數(shù)次發(fā)作均在運動后10～20 min后發(fā)生，文獻中有2例發(fā)生于進食小米運動半小時。2014年澳大利亞學(xué)者首次報道了食用由非洲龍爪稷為主要成分的小米粉制作的斯里蘭卡煎餅后出現(xiàn)的嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等治療后緩解［7］。非洲龍爪稷為禾本科，穇屬，在熱帶和亞熱帶種植，多在非洲和印度，可作為糧食食用，與本文報道的病例食用的小米為同科植物，但不同屬。該病例通過病史和小米點刺試驗明確診斷，作者首次提出進食小米后加運動可能是誘發(fā)該患者嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)的原因。姜楠楠等［11］研究發(fā)現(xiàn)，運動為常見的導(dǎo)致休克加重的因素，40%的嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)發(fā)生在運動過程中，但進食小米加運動是否為誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的原因尚有待于進一步驗證。本例患者因平時不進食小米，無法判斷單純進食小米而不運動是否會出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。此外文獻報道了6例結(jié)合病史及體外試驗檢測、體內(nèi)皮膚點刺試驗(skin prick test，SPT)確診為小米過敏者，但本文報道的患者因年齡大，發(fā)作時變態(tài)反應(yīng)嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)變應(yīng)性休克，10年前有冠心病冠脈搭橋手術(shù)史，故出于安全性考慮，遵從患者意愿，未進行皮膚試驗及食物激發(fā)試驗。本例患者3次進食面茶時均以花椒為調(diào)料，特異性IgE檢測花椒籽 (Rf602)2級，但結(jié)合患者平時進食小麥面食時亦常配以花椒，均未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，故認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)并非花椒所誘發(fā)，而血清特異性IgE測定可以作為診斷食物變態(tài)的輔助檢測手段。文獻中有9例變態(tài)性反應(yīng)患者經(jīng)CAP RAST法確診，1例經(jīng)自制抗原性CAP FEIA法確診，而本例經(jīng)CAP RAST法確診為小米過敏則屬國內(nèi)首次報道。本例艾蒿w6 5級，結(jié)合患者有鼻炎病史且秋季加重，確定艾蒿為變應(yīng)性鼻炎的誘因。由于環(huán)境中存在交叉變應(yīng)原，故食物變應(yīng)患者也常伴發(fā)吸入物致敏。有研究顯示，食物誘發(fā)的嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)患者易并發(fā)蒿花粉過敏［11］，而本例患者即考慮小米合并艾蒿過敏。本例患者檢查時發(fā)現(xiàn)小麥f4 3級及f416 0級，且兩次過敏癥狀發(fā)作時除食用小米類食品，均曾同時食用小麥粉油餅，結(jié)合其平時進食面食及接觸面粉后進行運動并未發(fā)生過敏癥狀，因此認(rèn)為其過敏癥狀與麥粉了飲食無臨床相關(guān)性，與國內(nèi)相關(guān)報道［12］一致。Urisu等［13］研究顯示，有一種相對分子質(zhì)量為16 000的蛋白是稻米提取物中的主要過敏原之一，稻米與其他谷物如小麥和禾本科類谷物 (玉米、日本粟、意大利粟)之間具有交叉變態(tài)反應(yīng)，這種蛋白與小麥α-淀粉酶抑制劑和大麥胰蛋白酶抑制劑具有序列同源性，這些蛋白保守區(qū)域內(nèi)的交叉反應(yīng)表位可用以解釋血清的交叉反應(yīng)。Jones等［14］在可疑谷類食物過敏且SPT陽性或陰性的兒童中進行了雙盲安慰劑對照的食物激發(fā)試驗，發(fā)現(xiàn)無論其SPT結(jié)果陽性還是和陰性，血清都具有針對多種谷類食物的血清IgE，甚至沒有谷類食物過敏的SPT陽性受試者，其血清也具有針對多種谷類食物的血清IgE，但是僅有20%的兒童食物激發(fā)試驗呈陽性結(jié)果，其中大多數(shù)僅對一種谷類食物過敏。本例患者雖為小米過敏，但血清小麥f4試驗呈陽性結(jié)果，考慮可能與食物變應(yīng)原之間的交叉反應(yīng)有關(guān)。臨床上食物過敏的特異性難以確定，診斷時應(yīng)了解準(zhǔn)確的病史，結(jié)合皮膚試驗和特異性血清IgE檢測，必要時須進行食物激發(fā)試驗。食物的變態(tài)反應(yīng)在進食后出現(xiàn)越早，癥狀往往越嚴(yán)重，若短期內(nèi)連續(xù)發(fā)作，癥狀會逐漸加重，若進食后出現(xiàn)全身瘙癢、蕁麻疹、紅斑、血管性水腫等癥狀，可及時口服西替利嗪滴劑;無腎上腺素治療禁忌證 (如正在口服倍他樂克)的成人患者如出現(xiàn) (1)呼吸困難、胸悶、氣喘、頻繁干咳呼吸道癥狀; (2)喉頭水腫，發(fā)音改變;(3)視物模糊、頭暈?zāi)肯?、視物不清、暈厥先兆等低血壓表現(xiàn)等其中之一者須及時注射腎上腺素0.3～0.5 ml，必要時10～15 min后可重復(fù)注射，同時靜脈滴注或肌內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物以緩解癥狀。本例患者接受醫(yī)師建議避免進食小米類相關(guān)一切食物，并隨身攜帶西替利嗪滴劑和腎上腺素藥物，以備發(fā)生嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)時及時處理，并囑其癥狀嚴(yán)重應(yīng)及時就近到醫(yī)院急診處理?；颊唠S訪10個月內(nèi)未再次發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。