類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)抑郁狀態(tài)的中西醫(yī)病因病機探討

林小香 陳進春 邱明山

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常伴抑郁狀態(tài)，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為可能與“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)”等相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝失疏泄，一方面使氣血津液運行失常，痰濁瘀血形成，筋脈骨節(jié)為其所阻而為痹證；另一方面亦可致肝“喜條達(dá)而惡抑郁”的生理功能失衡，氣機郁滯，情志不暢而引發(fā)郁病，終致痹證和郁病共病。目前，中西醫(yī)結(jié)合已逐漸成為主要的治療手段。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；抑郁；痹證；中西醫(yī)結(jié)合；病因病機

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是慢

性系統(tǒng)性致殘性自身免疫性疾病，發(fā)病率為0.5%～1%，致殘率為60%～80%[1]。國外將RA描述為“5D”疾病，即痛苦（Discomfort）、殘疾（Disability）、經(jīng)濟損失（Dollar lost）、藥物中毒（Drug toxicity）、死亡（Death），足以說明RA危害的嚴(yán)重性[2]。因其病情反復(fù)、病程長、費用高，常導(dǎo)致患者心理和社會功能受到較大的影響[3]。而RA患者最常見的心理問題為抑

郁[4]。國內(nèi)外較大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查研究表明，20%～41%的RA患者伴抑郁癥[3，5]。研究指出，RA患者伴抑郁狀態(tài)時，常加重其疼痛，致治療中斷和預(yù)后惡化，降低生活質(zhì)量，甚至增加患者自殺及死亡的發(fā)生率[6]。隨著醫(yī)學(xué)模式由單一的“生物醫(yī)學(xué)”模式向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”模式的轉(zhuǎn)變，RA患者心理健康問題越來越受到關(guān)注。研究指出，當(dāng)RA患者出現(xiàn)易激惹、睡眠障礙、活力下降、興趣索然、易疲勞、情感脆弱等心理狀態(tài)時，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視[7]。因此，深入探討RA患者并發(fā)抑郁狀態(tài)的病因病機及尋找有效的治療方案具有重要的臨床意義。

1 痰瘀致痹是RA發(fā)病的核心病機

RA屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”“頑痹”等范疇。中醫(yī)對RA的病因病機看法各異，基本病機有風(fēng)寒（熱）濕邪痹阻筋脈、流注骨節(jié)，氣血虧虛，肝腎不足等；而痰濁、瘀血常使病情紛繁復(fù)雜?，F(xiàn)代名老中醫(yī)路志正、焦樹德、朱良春等亦認(rèn)為瘀血、痰濁在RA病情的轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用。路志正[8]認(rèn)為，痹證的治療應(yīng)佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品，以提高療效，縮短病程。焦樹德[9]認(rèn)為，寒濕（熱）賊風(fēng)，痰濁瘀血，深入骨骱，膠結(jié)不散而成痹證。朱良春[10]認(rèn)為，把痰瘀膠結(jié)作為重要病機來指導(dǎo)治療，往往能取得滿意療效。唐先平[11]認(rèn)為，風(fēng)寒濕熱外侵，痰瘀內(nèi)生，邪盛標(biāo)實，可致早期RA急性發(fā)作；而中晚期則以本虛為主，因病情反復(fù)，加之外邪入里，耗傷臟腑氣血，痰濁瘀血內(nèi)生，正虛邪戀而致。朱震等[12]通過對RA中醫(yī)證素分布研究發(fā)現(xiàn)，瘀和痰既參與RA病理的產(chǎn)生，也是病程中的重要病理產(chǎn)物。因此，根據(jù)RA辨證分型的本質(zhì)，治以舒暢氣機、化痰活血的化痰通絡(luò)法，且應(yīng)貫穿于治療的全程。

2 中醫(yī)學(xué)對抑郁狀態(tài)的認(rèn)識

抑郁狀態(tài)屬中醫(yī)學(xué)“郁病”范疇。倪紅梅等[13]指出，若人體突然受到外界強烈或持久、超過機體承受范圍的刺激，致氣機失調(diào)，臟腑氣血陰陽逆亂，而致郁病。由此可知，氣機失調(diào)為郁病的關(guān)鍵。氣機的紊亂致機體臟腑氣血陰陽的平衡失常，從而影響病情的發(fā)生發(fā)展。若機體氣郁不暢，氣郁則濕不化，濕郁則生痰，而致痰氣郁結(jié)；或郁而化火，火熱蒸濕灼津而成無形之痰；氣郁日久，由氣及血而致血瘀，導(dǎo)致瘀血痰濕等病理產(chǎn)物合而致病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“木郁達(dá)之?！庇纱丝芍?，據(jù)五行生克制化，郁病的主要治則是“疏暢氣機”。在臨床辨證論治方面，配合活血化瘀、豁痰開竅、安養(yǎng)心神等法往往受益頗豐。

3 痹證與郁病共病的病因病機

清·陳士鐸《辨證錄·痹證門》曰：“人有肝氣常逆，……夫肝痹是也。而肝之所以成痹者人知之乎？……于是肝之魂不能藏于肝中，乃越出而作驚也！”可見，肝臟功能正常與否是痹證和郁病共病的關(guān)鍵。而肝為氣化之本，既疏泄無形之氣，又貯藏有形之血，肝臟疏泄功能可影響他臟的功能。若肝失疏泄，一方面氣血津液運行失常，可致氣滯、血瘀、痰凝形成，筋脈骨節(jié)為痰瘀所阻發(fā)為痹病；另一方面亦可致肝“喜條達(dá)而惡抑郁”的生理功能失衡，氣機郁滯、情志不暢而引發(fā)郁病，終致痹證和郁病共病?？梢姼沃魇栊构δ苁СＪ菣C體產(chǎn)生痰濁瘀血的要素，亦是痹證和郁病的關(guān)鍵病機。

4 抑郁概述

抑郁癥是一種常見的精神障礙，其主要癥狀表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落、明顯的興趣喪失、思維遲緩及精神運動性遲滯，可伴有失眠、食欲缺乏、體質(zhì)量明顯增加或降低，無價值感或自責(zé)、自罪，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺意念和行為。在世界范圍內(nèi)，抑郁癥的終身患病率為5.2%～19%，其遺傳度為37%～43%[14]。抑郁癥患者至少10%存在雙相障礙，即病程中可見躁狂發(fā)作等表現(xiàn)，部分患者伴有明顯的焦慮和運動性激越，嚴(yán)重的抑郁癥患者則可出現(xiàn)幻覺等精神病癥狀[15]。而當(dāng)患者具有抑郁癥狀但尚未達(dá)到抑郁癥的病程標(biāo)準(zhǔn)或癥狀標(biāo)準(zhǔn)，即所謂的抑郁狀態(tài)。處于抑郁狀態(tài)的患者亦可因情緒低落、失眠、食欲缺乏等抑郁癥狀而影響生活

質(zhì)量[16]。

5 RA患者抑郁的影響因素及西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制

5.1 RA患者抑郁的影響因素

5.1.1 社會學(xué)因素 研究發(fā)現(xiàn)，社會學(xué)因素包括性別、就業(yè)、受教育水平、社會角色活動、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、患者的希望水平等為RA患者合并抑郁的可能因素，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、家庭月收入則與抑郁的發(fā)生無關(guān)[17-20]。

5.1.2 臨床因素 患者病程、激素使用劑量、是否使用免疫抑制劑并非RA合并抑郁發(fā)生的直接因素，但關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、DAS28評分、VAS評分、HAQ評分、關(guān)節(jié)功能評分、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白G可能是RA患者抑郁發(fā)生的因素之一[17，21-22]。

5.1.3 細(xì)胞因子 研究表明，白細(xì)胞介素-6（IL-6）

是RA合并抑郁的獨立危險因素；抑炎性淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)因子包括調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg），B、T淋巴細(xì)胞衰減子（BTLA）等則與RA患者抑郁的發(fā)生呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)，RA患者免疫功能越低下，越容易發(fā)生抑郁；但JAK2、JAK3、STAT3、MMP-3、MMP-13水平則與抑郁的發(fā)生無關(guān)[17，20]。

5.2 RA抑郁的西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制 RA合并抑郁發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚不明確，可能與下述病因病機相關(guān)。

5.2.1 神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng) 朱躍蘭等[23]認(rèn)為，RA與抑郁在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫方面有共同的病理基礎(chǔ)，是RA合并抑郁的原因之一。LISITSINA等[24]發(fā)現(xiàn)，RA患者共病抑郁可能通過“細(xì)胞因子、下丘腦-垂體-腎上腺軸-單胺遞質(zhì)系統(tǒng)”的通路而產(chǎn)生。許成等[17]研究發(fā)現(xiàn)，IL-6通過神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)參與RA抑郁的發(fā)病過程。孫玥等[21]認(rèn)為，抑郁情緒是RA疾病活動及免疫功能紊亂的一個具體體現(xiàn)。宋彥[25]通過心理學(xué)方法研究表明，可能因RA疾病本身存在的關(guān)節(jié)炎疼痛感及其他各種不良刺激導(dǎo)致軀體感覺異常及自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能長期失衡，使患者長期處于慢性心理應(yīng)激狀態(tài)，最終可因心理防御過度反應(yīng)而產(chǎn)生抑郁等不良心理狀態(tài)，甚至發(fā)展為心理障礙及心身疾病。

5.2.2 氧化應(yīng)激機制 氧化應(yīng)激機制可能與RA患者抑郁癥狀的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，自由基中的活性氧可能參與RA的發(fā)病過程，活性氧亦可降低患者自由基酶防御系統(tǒng)功能，使機體內(nèi)自由基水平快速升高，而自由基水平可進一步促進RA患者抑郁情緒的發(fā)生。因此可見，當(dāng)RA患者抗氧化酶防御能力減弱時，可加重抑郁癥狀[26]。

5.2.3 治療相關(guān) 有研究表明，藥物不良反應(yīng)可導(dǎo)致RA患者并發(fā)抑郁狀態(tài)。葉酸缺乏是抑郁癥發(fā)生的高危因素之一，體內(nèi)葉酸水平的降低與抑郁癥的發(fā)生存在顯著相關(guān)性[27]。當(dāng)RA患者長期使用甲氨蝶呤而未注意補充葉酸，可能導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。RA患者需長期服用激素治療，病程中可伴發(fā)庫欣綜合征，使患者的自我形象發(fā)生明顯變化，如滿月臉、痤瘡、水牛背、體質(zhì)量增加等，甚至影響患者的自信心，產(chǎn)生抑郁等不良情緒[28]。

6 西醫(yī)治療

6.1 抗風(fēng)濕治療 規(guī)范化抗風(fēng)濕治療，控制病情活動常可改善RA患者抑郁狀態(tài)。有研究報道托珠單抗（4～8 mg·kg-1，每4周靜脈滴注1次，共3次）聯(lián)合常規(guī)抗風(fēng)濕藥治療難治性活動期RA，可通過抑制IL-6而明顯改善RA患者的病情活動及抑郁的不良心理狀態(tài)[29]。

6.2 心理干預(yù)及抗抑郁治療 心理干預(yù)主要以綜合性治療為主，包括心理疏導(dǎo)法、認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練、家庭及社會支持等。通過以上心理干預(yù)后?？娠@著改善RA患者不良心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后[30]。必要時可予抗抑郁治療。

6.3 綜合護理模式 有研究提示，生物-心理-社會護理模式等治療RA合并抑郁癥可改善患者病情，提高患者生活質(zhì)量[31]。

6.4 其他治療 指導(dǎo)患者合理的飲食結(jié)構(gòu)，提高RA患者對糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥的依

從性[7]。

7 中醫(yī)治療

7.1 內(nèi)治法 中醫(yī)內(nèi)治法以辨病辨證相結(jié)合，多從肝腎論治，治以疏肝解郁、養(yǎng)陰清肝、補腎解郁、活血通絡(luò)等法。陳佩玨[32]運用柴胡疏肝散隨癥加減抗風(fēng)濕藥治療RA伴隨抑郁癥患者有效。楊世鋒等[33]運用滋水清肝飲加減治療RA伴發(fā)抑郁癥患者，能有效改善患者病情。劉小平等[34]運用補腎解郁、活血通絡(luò)法治療RA伴發(fā)抑郁癥患者，收效尚可。

7.2 外治法 針灸、拔罐等對于RA患者抑郁狀態(tài)的改善有明顯的療效。許玉霞[35]治療RA合并抑郁患者，予RA常規(guī)治療的同時配合通督調(diào)神療法，收效顯著。

7.3 中醫(yī)特色情志療法 黃麗等[36]發(fā)現(xiàn)言語開導(dǎo)法、中醫(yī)音樂療法、暗示療法、情志相勝法等中醫(yī)情志療法對改善老年RA患者的抑郁心理有明顯的作用。

8 小 結(jié)

RA是一種常見的以關(guān)節(jié)受累為主要臨床表現(xiàn)的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)對稱性腫痛、活動障礙，甚至關(guān)節(jié)畸形，影響患者的工作、生活和學(xué)習(xí)，給患者的身體造成痛苦的同時，對其心理也產(chǎn)生了巨大影響。當(dāng)RA患者合并緊張、焦慮、壓抑、抑郁等不良心境時，其心理功能、軀體功能、社會功能等各方面亦深受影響；可在RA常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合心理干預(yù)以顯著緩解RA患者的抑郁情緒，并有助于改善患者的生存、生活質(zhì)量[37]。

9 參考文獻(xiàn)

[1] SMOLEN JS，ALETAHA D，MCINNES IB.Rheumatoid arthritis[J].Lancet，2016，388（10055）：2023-2038.

[2] 楊佼佼，馮耀清，陳雪霞.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量影響因素的調(diào)查研究[J].教育教學(xué)論壇，2014（50）：103-104.

[3] 陳曉，楊敏，王天，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者抑郁癥發(fā)生的相關(guān)因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（7）：2809-2812.

[4] 郭靜波，李亮，楊建樂.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者焦慮抑郁調(diào)查分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（3）：28-29.

[5] MOJS E，ZIARKO M，KACZMAREK ?，et al.Anxiety level and its determinants in rheumatoid arthritis patients[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2011，76（4）：219-224.

[6] PINHO DE OLIVEIRA RIBEIRO N，RAFAEL DE MELLO SCHIER A，ORNELAS AC，et al.Anxiety，

depression and suicidal ideation in patients with rheumatoid arthritis in use of methotrexate，hydroxychloroquine，leflunomide and biological drugs[J].Compr Psychiatry，2013，54（8）：1185-1189.

[7] 潘利.常見風(fēng)濕性疾病患者心理障礙的臨床分析及認(rèn)知行為治療[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（9）：945-947.

[8] 商阿萍，路潔.路志正教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)

驗[J].河北中醫(yī)，2008，30（4）：341-343.

[9] 何羿婷，陳偉，焦樹德.應(yīng)用焦樹德教授學(xué)術(shù)思想臨證體會[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（4）：59-61.

[10] 江一平.略論痰瘀膠結(jié)在尪痹發(fā)病與治療中的意

義[J].江西中醫(yī)藥，2004，35（6）：13-14.

[11] 唐先平.“痰瘀相關(guān)”與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（3）：173-176.

[12] 朱震，張世勤，汪悅，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證素分布研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，28（6）：531-534.

[13] 倪紅梅，何裕民，王穎曉，等.情志致病及中醫(yī)情志醫(yī)學(xué)相關(guān)“理論建構(gòu)”探析[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，48（6）：3-6.

[14] 張理義，張巧麗.microRNA與lncRNA在抑郁癥發(fā)病及治療中的作用[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2015，24（4）：356-359.

[15] 岳莉莉，柏光澤.抑郁癥與焦慮障礙的研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（6）：1069-1072.

[16] 陸清怡，楊昕婧，楊學(xué)琴，等.北京市社區(qū)居民人格特征與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性研究[J].國際精神病學(xué)雜志，2015，42（2）：11-14.

[17] 許成，童晶晶，劉娜，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎焦慮抑郁發(fā)病情況及影響因素分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2017，21（5）：342-347.

[18] 張紅，羅平，鄒莉.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者社會角色活動限制與心理狀況的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（6）：794-795.

[19] 劉志琛，張文皓，張宏晨，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者希望水平與焦慮、抑郁情緒及領(lǐng)悟社會支持的相關(guān)性研究[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（9）：601-604.

[20] 廖蓮梅，曾永吉.不同醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者情感障礙的影響研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（12）：154-155.

[21] 孫玥，劉健，方利，等.604例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的焦慮抑郁情緒及相關(guān)性研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（9）：9-15.

[22] 萬萍，牟方祥.重慶地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者焦慮抑郁情緒調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（4）：572-574.

[23] 朱躍蘭，侯秀娟.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)抑郁癥的中西醫(yī)病機探討[J].北京中醫(yī)藥，2007，26（3）：140-141.

[24] LISITSINA TA，VEL'TISHCHEV DIU，KRASNOV VN，et al.Clinical and pathogenetic relationships between immuno-inflammatory rheumatic diseases and psychic disorders[J].Klin Med（Mosk），2014，92（1）：12-21.

[25] 宋彥.老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者抑郁狀況調(diào)查及護理[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，36（1）：132-134.

[26] 張舸，趙綿松，夏蓉暉，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者氧化應(yīng)激與抑郁情緒的關(guān)系[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，44（2）：199-203.

[27] 薛琴，馬聰.葉酸缺乏與抑郁癥發(fā)病相關(guān)性研究進

展[J].人民軍醫(yī)，2013，56（4）：465-466.

[28] 劉健，余學(xué)芳，縱瑞凱，等.新風(fēng)膠囊對活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效及其對抑郁情緒的影響[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，18（4）：33-37.

[29] 陳樂鋒，馬劍達(dá)，韋秀寧，等.托珠單抗聯(lián)合治療對難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情活動及心理狀態(tài)的療效觀察[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2015，19（2）：115-118.

[30] 向彩春，劉娥，覃祚連.心理干預(yù)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者焦慮抑郁情緒的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（3）：312-313.

[31] 蔡旭，郭粉蓮，葉志中，等.生物-心理-社會護理模式在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出院病人中的應(yīng)用[J].護理研究，2016，30（12）：1476-1478.

[32] 陳佩玨.柴胡疏肝散加減對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴隨抑郁癥治療的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015，34（2）：1-2.

[33] 楊世鋒，劉亞轉(zhuǎn)，劉興遠(yuǎn).滋水清肝飲加減治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)抑郁癥臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2017，36（12）：51.

[34] 劉小平，趙旭穎，朱躍蘭.補腎解郁活血通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)抑郁癥[J].吉林中醫(yī)藥，2016，36（8）：787-790.

[35] 許玉霞.通督調(diào)神法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴抑郁癥療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：41-42.

[36] 黃麗，王曉妹，程婧，等.中醫(yī)情志療法在老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的應(yīng)用效果[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，16（1）：25-27.

[37] DENG W，HU J.The effects of a pilot intervention for community-dwelling adults with rheumatoid arthritis in Wuhan，China[J].Front Public Health，2013，1（1）：43.

收稿日期：2018-01-24；修回日期：2018-03-13