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    濕熱證病證分布規(guī)律探析

    2018-11-15 09:05:24樸勝華榮向路
    世界中醫(yī)藥 2018年10期
    關(guān)鍵詞:證素新藥證型

    項(xiàng) 磊 樸勝華 榮向路 郭 姣

    (1 廣東藥科大學(xué),廣州,510006; 2 國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室,廣州,510006)

    “濕熱證”是中醫(yī)病證病候中的一類,自《素問(wèn)》而下代有載述。濕熱為患是臨床常見(jiàn)難題,常以身熱不揚(yáng),口渴不欲多飲,大便泄瀉,小便黃,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)等為主要表現(xiàn)[1]。濕邪與熱邪相合致病,濕為陰邪,熱為陽(yáng)邪,2種病邪性質(zhì)相反卻相兼致病,“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”[2],治療上往往難以兼顧。因此,對(duì)濕熱證精準(zhǔn)辨證,辨識(shí)濕熱間輕重不同,精準(zhǔn)把握病機(jī)變化,對(duì)判斷疾病預(yù)后,開(kāi)展施治意義重大。因此,本研究對(duì)臨床及基礎(chǔ)研究常用的3本指導(dǎo)用書(shū)中濕熱相關(guān)證型深入分析,提取證候要素特點(diǎn),探討不同疾病濕熱證型分布特征和規(guī)律,為濕熱證準(zhǔn)確辨證與科學(xué)施治提供借鑒。

    1 資料與方法

    1.1 資料來(lái)源 收集和整理《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[4]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中的所有疾病及其證型。

    1.2 資料的收集與分析方法 將疾病病名與證型相對(duì)應(yīng),如糖尿病的證型有陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛、血瘀脈絡(luò)證等,分析疾病與對(duì)應(yīng)證型;提取證型里的證候要素,如濕熱困脾證、濕重于熱證、濕熱下注證等,提取濕熱作為證候要素進(jìn)行歸類。歸類后按證候要素在該類證型中出現(xiàn)的次數(shù)計(jì)算頻次,如肝膽濕熱證、濕熱留戀證、濕重于熱證、熱重于濕證、水熱蘊(yùn)結(jié)證、濕熱中阻證、濕熱阻胃證,歸納為濕熱,累加各個(gè)證型數(shù)即為該證素的總頻次。

    2 結(jié)果

    《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中共收集76個(gè)疾病,其對(duì)應(yīng)有358個(gè)證型;《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》有91個(gè)疾病,其對(duì)應(yīng)465個(gè)證型;《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》共63個(gè)疾病,其對(duì)應(yīng)302個(gè)證型。分別對(duì)上述證型提取證候要素,共提取出陰虛、痰證、脾虛、氣虛、陽(yáng)虛、濕熱、血瘀、郁證、血虛、氣滯、血虛、風(fēng)寒、風(fēng)熱等299個(gè)證候要素。

    表1 不同證候要素的頻次分布

    2.1 濕熱證素的分布特征(按頻次分布) 限于篇幅,本文只列出3本指導(dǎo)書(shū)中排名前10的證候要素,占比約在75%~90%,有廣泛的代表性。在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中列出的證候要素依次是陰虛、痰證、脾虛、氣虛、陽(yáng)虛、濕熱、血瘀、郁證、血虛、氣滯,濕熱證素位列第6位,頻次為27次,濕熱證素相關(guān)證型占全部證型的百分比為7.54%(27/358);《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》一書(shū)中,列出的證候要素先后是陰虛、氣虛、痰證、陽(yáng)虛、血瘀、濕熱、血虛、脾虛、郁證、脾胃兩虛,濕熱證候要素位列第6位,濕熱證候要素頻次為34次,濕熱證素相關(guān)證型占全部證型的百分比為7.31%(34/465);《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中,列出的證候要素分別是陰虛、氣虛、血瘀、陽(yáng)虛、濕熱、痰證、脾虛證、氣滯、郁證、風(fēng)熱,濕熱證候要素位列第5位,濕熱證候要素的頻次為22次,濕熱證素相關(guān)證型占全部證型的百分比為7.28%(22/302)。見(jiàn)表1。從這個(gè)分布可以看出濕熱證素相關(guān)證型在這3本指導(dǎo)用書(shū)中占比基本一致。與排前幾位的證素不同,濕熱證是唯一的復(fù)合證素,在辨證和施治上難度要大于單一證素。

    2.2 濕熱證相關(guān)證型 濕熱證相關(guān)證型繁多,在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》中,濕熱相關(guān)證型20個(gè),《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中濕熱相關(guān)證型有14個(gè),反應(yīng)了濕熱相關(guān)證型的豐富。表2縱向比較每本指導(dǎo)用書(shū),濕熱命名往往缺少統(tǒng)一,如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中濕熱聚毒證、濕熱郁毒證、濕熱蘊(yùn)毒證等,證型上極為相似。從橫向上看3本指導(dǎo)用書(shū),濕熱相關(guān)證型命名也不統(tǒng)一,如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的濕熱蘊(yùn)毒證,《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》中的濕熱毒蘊(yùn)證,雖然命名不同,基本上可統(tǒng)一成一種證型。而對(duì)同一疾病辨證分型也有差異,如肝癌在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中辨證為濕熱聚毒證,在《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》辨證為肝膽濕熱證和濕熱淤毒證,在《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中辨證為濕熱證(或熱毒證)。諸如此類的濕熱相關(guān)證型不統(tǒng)一,造成了教學(xué)、臨床和科研工作困惑,不利于臨床診治和基礎(chǔ)研究的開(kāi)展。說(shuō)明濕熱相關(guān)證型在辨證認(rèn)識(shí)上亟需統(tǒng)一和規(guī)范辨證。

    表2 濕熱相關(guān)證型

    2.3 濕熱相關(guān)證型對(duì)應(yīng)的疾病及系統(tǒng)分布特征 在3本指導(dǎo)用書(shū)中,對(duì)含有濕熱證型的疾病與具體的濕熱證型對(duì)應(yīng),按西醫(yī)的疾病分屬系統(tǒng)進(jìn)行聚類分析,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有21個(gè)疾病密與濕熱證相關(guān),占全部疾病的27.6%(21/76)。主要有脅痛、痞滿、尿濁、水腫、黃疸、鼓脹、胃痛、泄瀉、腹痛、痢疾等。《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》中與濕熱證密切相關(guān)的有29個(gè)疾病,占31.9%(29/91),主要有慢性腎病、脂肪性肝病、肝硬化、急性腎小球腎炎、IgA腎病、慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病?!吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則(試行)》中,濕熱證主要與21個(gè)疾病相關(guān),占33.3%(21/63),主要為糖尿病、慢性腎病、病毒性肝炎、泄瀉、慢性胃炎等。其中濕熱內(nèi)蘊(yùn)(結(jié))證、脾胃濕熱證、濕熱證、濕熱下注證對(duì)應(yīng)的疾病較多,分別對(duì)應(yīng)11個(gè)、8個(gè)、7個(gè)、4個(gè)疾?。欢S疸是對(duì)應(yīng)的濕熱證型最為復(fù)雜的疾病,分別對(duì)應(yīng)濕熱留戀證、濕重于熱證、熱重于濕證;對(duì)以上疾病的進(jìn)行的系統(tǒng)分類顯示,濕熱證涉及消化、泌尿、內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫、循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)。見(jiàn)圖1。

    圖1 病-癥-系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)分布特征

    3 討論

    3.1 濕熱證素是臨床常見(jiàn)、多發(fā)疾病基本證候組成 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》是目前中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作的權(quán)威參考資料,對(duì)相關(guān)工作具有重要的指導(dǎo)作用。對(duì)以上資料的分析中可以看出,濕熱證素在全部證型頻次中占有重要地位,濕熱證素相關(guān)證型與臨床常見(jiàn)、多發(fā)疾病如糖尿病、慢性腎病、慢性胃炎等密切相關(guān)。既往的研究也顯示,濕熱證在糖尿病患者中的發(fā)生率達(dá)30.7%[6],在糖尿病腎病V期中占50.53%[7],在慢性胃炎中占71.84%[8]。本團(tuán)隊(duì)前期的研究亦顯示[9],濕熱證在代謝性疾病、泌尿系疾病、消化系疾病中尤為突出,是臨床常見(jiàn)基本證候。濕熱為患“熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫”。常常清熱取苦寒,但不利濕之溫化,祛濕用溫燥,又不利熱之清除,溫清兩難,互相掣肘,在治療上非常棘手;再加上熱重于濕、濕重于熱、濕熱并重的不同,對(duì)其輕重緩急、寒熱溫涼選方用藥之度方面往往難以把握。因此,對(duì)濕熱為患亟需利用現(xiàn)代技術(shù)深入研究,實(shí)現(xiàn)濕熱證的精準(zhǔn)辨證與施治。

    3.2 濕熱證相關(guān)證型的命名與辨證需統(tǒng)一和規(guī)范 濕熱證相關(guān)證型的復(fù)雜多樣,一方面體現(xiàn)了濕熱之邪致病對(duì)人體影響廣泛的特點(diǎn),如肝膽濕熱、胃腸濕熱、濕熱下注、膀胱濕熱、濕熱中阻等,另一方面,各證型界定不夠清晰,如濕熱毒蘊(yùn)證、濕熱淤毒證、濕熱浸淫、濕熱蘊(yùn)結(jié)。造成臨床的辨證施治和科研規(guī)范化難度增加,難以高效的指導(dǎo)臨床和科研工作。應(yīng)從“濕熱證”研究的歷史淵源與現(xiàn)代臨床實(shí)際出發(fā),梳理與“濕熱證”有關(guān)的古籍醫(yī)藥文獻(xiàn)、現(xiàn)代醫(yī)藥文獻(xiàn)和非醫(yī)藥類文獻(xiàn)研究成果,界定“濕熱證”的內(nèi)涵與外延,歸納“濕熱證”名稱、病因病機(jī)、病位病勢(shì)、癥狀體征、治法方藥、調(diào)理預(yù)防等的古今研究成就,厘清“濕熱證”發(fā)展源流、演變規(guī)律及與相關(guān)因素的關(guān)聯(lián)性,并積極和深入探討當(dāng)代多發(fā)性、難治性疾病與“濕熱證”的關(guān)聯(lián)性,結(jié)合大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)研,形成可指導(dǎo)現(xiàn)代臨床實(shí)踐的“濕熱證”統(tǒng)一的辨證規(guī)范體系。

    3.3 濕熱證與多個(gè)系統(tǒng)的重大或慢性疾病有關(guān) 從濕熱證型對(duì)應(yīng)的疾病的分布來(lái)看,濕熱證以中焦和下焦疾病最為常見(jiàn),與脾胃[10]、肝膽[11]關(guān)系密切,體現(xiàn)了濕邪重濁,易襲下位的特點(diǎn),病位以肝脾腎為主。我們對(duì)濕熱證型的病證分布規(guī)律研究顯示,濕熱證還涉及代謝性疾病(糖尿病、脂肪肝、肥胖)、泌尿系統(tǒng)疾病(慢性腎病、急性間質(zhì)性腎炎、急性腎損傷)、免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等)、腫瘤(如肝癌、大腸癌、膀胱癌)等多個(gè)系統(tǒng),與多個(gè)重大或慢性疾病有關(guān)。因此,應(yīng)注重濕熱證與重大或慢性疾病的關(guān)聯(lián)性研究,發(fā)揮中醫(yī)藥在防治重大或慢性疾病方面的特色和優(yōu)勢(shì)[12]。

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