玻璃體切割手術(shù)治療復(fù)雜眼外傷的療效分析

吳 迪 ，田苗苗 ，趙 凌 ，張春艷

眼外傷是眼科臨床上較為常見的疾病類型，無確切定義，多指眼內(nèi)多個結(jié)構(gòu)的破壞和多種眼內(nèi)組織損傷，若不及時治療，會導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，最終導(dǎo)致患者視力喪失[1-3]。眼外傷病情相對復(fù)雜，患者常會伴有晶體損傷、眼球破裂、傷眼內(nèi)出血、眼內(nèi)異物殘留等，傳統(tǒng)的保守治療難以滿足患者的視力恢復(fù)需求。隨著眼科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，玻璃體切割手術(shù)水平得到提高，該術(shù)式為復(fù)雜眼外傷患者的治療提供了一種較為有效的手段，提高了患者術(shù)后視功能的恢復(fù)效果[4-7]。本研究回顧性分析在吉林省人民醫(yī)院眼科行玻璃體切割手術(shù)治療的復(fù)雜眼外傷患者89例（89只眼）的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015-03至2017-09我院眼科收治的復(fù)雜眼外傷89例（89只眼）患者的臨床資料。其中，男51例，女38例，年齡8～71歲，平均（35.1±7.6）歲；左眼47只，右眼42只，病程為外傷后 4～33 d，平均（18.5±2.3）d；術(shù)前視力無光感（no light perception，NLP）24眼，光感（light perception，LP）35眼，眼前手動（hand movement，HM）15眼，數(shù)指（counting fingers，CF）4眼，0.02～0.05者 9眼，0.06～0.2者2眼。閉合性眼外傷20眼，開放性眼外傷69眼。

1.2 資料納入與排除標準 納入標準：（1）視力受損嚴重，所有患者視力均小于0.1；（2）閉合性眼外傷伴嚴重的玻璃體積血 （+++以上）或視網(wǎng)膜脫離；（3）開放性眼外傷，伴有眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離嵌頓、脈絡(luò)膜出血或破裂、視網(wǎng)膜下增生或出血、晶狀體受傷時丟失、外傷性視網(wǎng)膜巨大裂孔，外傷性白內(nèi)障或晶狀體脫位、眼內(nèi)異物、眼球破裂傷、半脫位、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變 C 級以上中的任何一項。入選者須符合（1）+（2）或 （1）+（3）[2]。排除非機械性外傷引起的眼部受傷?；颊呒凹覍賹κ中g(shù)方案知情，并簽署知情同意書。

1.3 方法 所有患者均行玻璃體切割手術(shù)，治療過程如下：麻醉方案為鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉聯(lián)合利多卡因球后麻醉，角膜緣后2 mm環(huán)形切開球結(jié)膜，放置灌注頭進入玻璃體腔前，在切口處伸入玻璃體切割頭清除視軸區(qū)渾濁的玻璃體，用鞏膜穿刺刀行鞏膜切口，并確保鞏膜穿刺刀進入玻璃體腔，放置灌注頭并將其固定，打開三通注入灌注液；固定接觸鏡環(huán)；插入導(dǎo)光纖維頭及玻璃體切割頭，切除玻璃體，處理增殖膜，氣/液交換，激光封閉裂孔；取出器械，縫合切口。對于眼內(nèi)有炎性反應(yīng)或有巨大異物殘留的患者立即手術(shù)，其他患者先初步處理，選擇合適時機進行手術(shù)。眼球破裂傷者，先清創(chuàng)縫合，使破裂傷口嚴密閉合；外傷性白內(nèi)障患者，先將白內(nèi)障摘除；晶狀體渾濁者先進行晶狀體超聲粉碎，盡可能保留前囊，待人工晶狀體植入；化膿性眼內(nèi)炎者，先將玻璃體膿團等渾濁物切除；眼內(nèi)存在異物者，先利用眼內(nèi)鑷將異物取出等。

1.4 評價標準 療效評價標準：根據(jù)國際標準E字視力表術(shù)后患者視力提高2行以上或術(shù)前視力僅為光感，術(shù)后視力≥0.025者為功能治愈；患者視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，眼球重建成功，眼球屈光間質(zhì)透明，但視功能未達到功能治愈標準者為解剖治愈；與術(shù)前相比術(shù)后視力無改善或更差，眼球重建失敗，視網(wǎng)膜復(fù)位失敗，眼球萎縮者為未愈[8-10]。視力≥0.05為脫盲，手術(shù)成功率=（功能治愈例數(shù)+解剖治愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

記錄患者術(shù)前視力及術(shù)后最佳矯正視力，采用國際標準E字視力表進行測量，低于0.02刻度視力者根據(jù)患者主訴和手動測量NLP、LP、HM、CF；術(shù)后并發(fā)癥（如前房泥沙樣陳舊性暗紅色積血、眼內(nèi)炎性反應(yīng)、繼發(fā)性青光眼、眼壓升高、角膜水腫、視網(wǎng)膜脫離等）情況。采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評價患者術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月焦慮情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和率、構(gòu)成比表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用Pearson χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后療效評價及并發(fā)癥發(fā)生率 89例（89只眼）患者中，功能治愈58例（65.17%），解剖治愈 23 例（25.84%）；手術(shù)成功率達91.01%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生前房泥沙樣陳舊性暗紅色積血5例（5.62%）、眼內(nèi)炎性反應(yīng)2例（2.25%）、繼發(fā)性青光眼2例（2.25%）、眼壓升高3例（3.37%）、角膜水腫3例（3.37%）及視網(wǎng)膜脫離4例（4.49%）。

2.2 視力恢復(fù)情況 89例（89只眼）中術(shù)后有54例（60.67%）脫盲，有2例（2.25%）患者視力≥0.4。術(shù)后脫盲患者人數(shù)高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=7.723，P=0.005，表 1）。

2.3 HAMA評分結(jié)果 患者術(shù)前、術(shù)后3個月及6個月的HAMA評分分別為（18.9±3.7）分、（10.5±2.3）分和（7.1±1.2）分，術(shù)后3個月及6個月的HAMA評分均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.541，P=0.018；t=10.826，P=0.001）。

3 討 論

在臨床上眼外傷是一種較為常見的致盲性眼疾，視力嚴重下降或單眼失明是其主要的臨床表現(xiàn)，及時有效的治療對于挽救患者視力十分重要。傳統(tǒng)手術(shù)方式治療復(fù)雜眼外傷大多需分幾次實施，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，易錯過最佳手術(shù)時間，增加眼部感染及并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)預(yù)后效果不佳[11-15]。玻璃體切割術(shù)是近年來眼科臨床工作中較為廣泛應(yīng)用的一種手術(shù)方式，可用于軟性白內(nèi)障、瞳孔膜、眼前段穿孔傷、晶體脫位于前房、玻璃體角膜接觸綜合癥、惡性青光眼、眼內(nèi)異物、視網(wǎng)膜脫離等眼科疾病。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，玻璃體切割術(shù)可在直視的情況下取出傳統(tǒng)手術(shù)無法取出的眼內(nèi)異物如細小異物或機化膜包裹異物等；還可避免牽拉視網(wǎng)膜，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而改善患者預(yù)后[16]。

本研究中，對89例復(fù)雜眼外傷患者進行了玻璃體切割術(shù)治療，取得了顯著效果，手術(shù)成功率達91.01%，這也與高旭輝等[17]報道的玻璃體切割術(shù)治療結(jié)果一致。同時多項研究證明玻璃體切除術(shù)能夠有效提高手術(shù)治愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[18,19]。玻璃體切割術(shù)是高水準現(xiàn)代顯微眼科手術(shù)，手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后常見并發(fā)癥如角膜水腫、玻璃體出血、視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離等，本文中患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.35%，符合相關(guān)文獻[18,19]報道。經(jīng)過玻璃體切割術(shù)后有54例患者脫盲且獲得了有效視力，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與文獻[20,21]報道的璃體切割術(shù)治療結(jié)果一致，提示患者通過玻璃體切割術(shù)治療視力通常會有較好提升。另外，由于玻璃體切割手術(shù)治療復(fù)雜眼外傷，可顯著改善患者視力，達到緩解患者的焦慮情緒，本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后3 個月及6個月的HAMA評分降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究存在的缺陷是未對手術(shù)時機及影響因素進行研究，未來，筆者會針對玻璃體切割術(shù)手術(shù)時機及影響因素進行更深入的研究。

表1 89例行玻璃體切割手術(shù)治療的復(fù)雜眼外傷患者術(shù)前術(shù)后視力評價結(jié)果

綜上所述，玻璃體切割術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)術(shù)式，最顯著的作用是切除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉及切除混濁的玻璃體，目的是促進視網(wǎng)膜復(fù)位和恢復(fù)透明的屈光間質(zhì)，達到治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病，讓患者恢復(fù)視功能。在臨床上具有廣闊的研究與開發(fā)前景，值得推廣應(yīng)用。