4例羊水栓塞救治的回顧性分析

方 芳，文 藝

羊水栓塞是妊娠過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率雖然不高，但病程兇險(xiǎn)，搶救難度大，病死率極高。最新文獻(xiàn)[1,2]報(bào)道其發(fā)生率從1.9/105到6.1/105不等，其中澳大利亞為1∶163 934，英國(guó)為1/52 600，美國(guó)為1∶129 535。該疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且無(wú)特異性癥狀，同時(shí)該疾病目前尚無(wú)統(tǒng)一、簡(jiǎn)明的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致產(chǎn)科醫(yī)師在診斷識(shí)別上困難，極易錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)，病情進(jìn)展迅速使得救治難度增加、預(yù)后不良，甚至搶救失敗。本研究回顧分析了東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科救治的羊水栓塞患者的臨床資料，旨在探討羊水栓塞的早期識(shí)別方法及治療措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)臨床治療提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-10至2017-10，筆者所在醫(yī)院明確診斷發(fā)生羊水栓塞的病例共有4例，年齡28～41歲，平均（33±4.85）歲；妊娠 37+4～41+1周，平均（39+3±1.33）周。其中剖宮產(chǎn)3例，陰道分娩1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版教材的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，4例患者均無(wú)心、腦、肺、腎、肝及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 高危因素 4例患者均有不同程度的高危因素，見(jiàn)表1。

表1 4例羊水栓塞患者的一般情況及高危因素

1.3 發(fā)病時(shí)期及早期臨床癥狀 本組病例中3例發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后，1例發(fā)生在第二產(chǎn)程中。第1例患者表現(xiàn)在剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)持續(xù)不斷的陰道流血，使用促宮縮藥癥狀無(wú)改善，術(shù)中出血量共計(jì)500 ml，累計(jì)出血量在1 310 ml時(shí)檢測(cè)纖維蛋白原僅0.6 g/L，繼而出現(xiàn)血壓下降、心率增快，穿刺滲血（此術(shù)中出血量的計(jì)算方法包括容積法和面積法。容積法是用專(zhuān)用血液收集器收集血液，再用量杯測(cè)量血量，即失血量；面積法是先用10 ml血液浸染敷料，紗布得出浸染面積，再根據(jù)生產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的的紗布或敷料的浸染面積，計(jì)算產(chǎn)后出血量）。第2例患者發(fā)病時(shí)間在第二產(chǎn)程，胎兒即將娩出前，增加腹壓、屏氣后突發(fā)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺，血壓正常，血氧飽和度下降至87%，監(jiān)測(cè)胎心消失，胎兒娩出后患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停。第3、4例患者發(fā)病均在剖宮產(chǎn)術(shù)后運(yùn)送回病房的途中，突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難伴咳嗽、寒顫。

1.4 治療措施及結(jié)果 第1例患者術(shù)后表現(xiàn)為持續(xù)不斷的陰道流血，給予卡貝縮宮素、欣母沛等促宮縮藥，癥狀無(wú)改善，纖維蛋白原0.6 g/L，考慮羊水栓塞，予以成分輸血、皮質(zhì)激素抗過(guò)敏等搶救，仍流血不止行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，但陰道流血仍不能控制，栓塞術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性血氧飽和度下降到 85%，血壓下降到 85/51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率111次/min，穿刺點(diǎn)滲血，轉(zhuǎn)入手術(shù)室多科會(huì)診，婦產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科參加搶救。經(jīng)氣管插管、正壓通氣、開(kāi)通多條靜脈通道，監(jiān)測(cè)中心靜脈，心電監(jiān)測(cè)，使用腎上腺皮質(zhì)激素維持血壓，地塞米松及強(qiáng)的松龍抗過(guò)敏，氨茶堿及阿托品解除肺動(dòng)脈高壓，抗心力衰竭、糾正酸中毒，按1∶1∶1的比例加壓成分輸血、補(bǔ)充纖維蛋白原、冷沉淀糾正休克及彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），二次開(kāi)腹，經(jīng)子宮B-Lynch縫合術(shù)處理后，陰道流血得到控制，保留子宮，搶救成功，最后治愈出院。第2例患者在第二產(chǎn)程，胎兒即將娩出前，增加腹壓、屏氣后突發(fā)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺，予面罩給氧、心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度87%，血壓120/70 mmHg，心率120次/min，立即給予皮質(zhì)激素抗過(guò)敏，解除肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)監(jiān)測(cè)胎心，發(fā)現(xiàn)胎心消失。此時(shí)請(qǐng)多科會(huì)診參與搶救，短時(shí)間內(nèi)胎兒娩出，數(shù)分鐘后患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、輔助通氣、腎上腺素升壓、氫化可的松抗過(guò)敏、氨茶堿解除氣道痙攣等搶救，最終未能挽回患者生命。第3及第4例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后運(yùn)送回病房途中突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難伴咳嗽、寒顫，排除麻醉因素所致，立即返回手術(shù)室，啟動(dòng)羊水栓塞搶救預(yù)案，面罩給氧、心電監(jiān)測(cè)、糖皮質(zhì)激素抗過(guò)敏等治療，最終癥狀緩解，治愈出院。4例患者均采中心靜脈血或外周血涂片，專(zhuān)人閱片，查找到胎兒的有形成分。4例患者發(fā)病時(shí)凝血功能情況，見(jiàn)表2。新生兒患者3例良好，1例診斷為死產(chǎn)。

表2 4例羊水栓塞患者發(fā)病時(shí)凝血功能情況

2 討 論

羊水栓塞是妊娠期特有的、極其兇險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，是由于羊水中的有形成分進(jìn)入母體的血液循環(huán)，引發(fā)的急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、DIC、腎衰竭等一系列病理改變[3]。隨著對(duì)該疾病的逐步深入研究，有學(xué)者提出用 “妊娠類(lèi)過(guò)敏樣綜合征”（anaphylactoid syndrome of pregnancy）替代羊水栓塞[4,5]。它能較好的解釋目前廣泛認(rèn)同的羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制和病理生理改變。

2.1 高危因素 羊水進(jìn)入母體循環(huán)誘發(fā)羊水栓塞包括3個(gè)基本條件[6,7]。（1）有多次分娩史、胎膜早破或人工破膜、宮縮過(guò)強(qiáng)、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、子宮破裂、多胎妊娠、子癇前期和子癇、羊水過(guò)多、剖宮產(chǎn)等，這是目前研究較為公認(rèn)的高危因素之一[8]。（2）羊水通過(guò)胎盤(pán)邊緣靜脈竇、蛻膜間的血管、創(chuàng)傷后開(kāi)放的血管進(jìn)入母體血液循環(huán)。（3）胎膜破裂、子宮血管開(kāi)放和子宮收縮過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致羊膜腔和母體血循環(huán)之間壓力差的形成。本次討論的4例病例均具有不同的高危因素，其中1例患者年齡41歲，經(jīng)產(chǎn)婦，使用地諾前列酮促宮頸成熟。劉鳳潔等[9]回顧性分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦羊水栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，而地諾前列酮引產(chǎn)是否增加羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)尚存在爭(zhēng)議。其他3例患者均為剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)使子宮切口靜脈血竇開(kāi)放，羊水易通過(guò)切口或胎盤(pán)附著面進(jìn)入母體血液循環(huán)[10]；Stein等[11]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)展為羊水栓塞的概率遠(yuǎn)高于陰道分娩者。其中1例為雙胎妊娠、胚胎移植。有一項(xiàng)母嬰健康流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)多胎妊娠明顯增加羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

2.2 早期識(shí)別 羊水栓塞的臨床表現(xiàn)各異，且尚無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，國(guó)際上也無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)特殊的癥候群，且排除其他疾病才作為診斷。目前，國(guó)內(nèi)外較常引用的有國(guó)際羊水栓塞登記診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）和英國(guó)產(chǎn)科監(jiān)督部門(mén)（UK Obstetric Surveillance System，UKOSS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13,14]。美國(guó)羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：（1）急性低血壓或心臟驟停；（2）急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；（3）產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙；（4）上述癥狀發(fā)生在宮頸擴(kuò)張和清宮或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)；（5）對(duì)上述癥狀缺乏其他有意義的解釋[13]。英國(guó)羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能解釋的急性孕產(chǎn)婦衰竭伴以下1種或幾種情況者，包括急性胎兒窘迫、心跳驟停、心律失常、凝血功能障礙、低血壓、抽搐、呼吸短促；（2）前驅(qū)癥狀，包括乏力、麻木、煩躁、針刺感或尸解肺內(nèi)見(jiàn)胎兒鱗狀上皮或毳毛；（3）待排除情況，產(chǎn)后出血無(wú)證據(jù)表明是由于早期凝血功能障礙引起或無(wú)心肺功能障礙的證據(jù)[14]。

雖然臨床指南隨著研究深入在不斷更新，但截至目前，羊水栓塞仍然只是一項(xiàng)臨床診斷，上述這兩項(xiàng)診斷方法在臨床實(shí)踐中仍有重要的指導(dǎo)意義。羊水栓塞發(fā)病的早期表現(xiàn)各異，約一半的患者可有非特異的前驅(qū)癥狀，如焦慮、麻木、惡寒、頭暈、咳嗽、驚恐感、胸痛、惡心嘔吐、胎心率異常等[15,16]。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：羊水栓塞出現(xiàn)急性呼吸困難和（或）發(fā)紺的概率為50%～80%；突發(fā)性低血壓56%～100%；心臟停搏30%～87%；突然發(fā)生無(wú)法解釋的胎兒監(jiān)護(hù)異常圖像20%～36%；抽搐、意識(shí)喪失或昏迷15%～50%；DIC 22%～83%[17]。

本研究的4例病例中，第1例患者的首要表現(xiàn)就是陰道流血，此種緩慢持續(xù)的出血在臨床上極易被誤診斷為宮縮乏力的產(chǎn)后出血，但該患者出現(xiàn)與出血量不相符的纖維蛋白原下降，血氧飽和度下降。第2例患者表現(xiàn)為在分娩過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、血氧飽和度下降、胎心消失，患者娩出胎兒后出現(xiàn)呼吸心跳驟停，此患者病程發(fā)展迅速，給搶救帶來(lái)很大的難度。第3和第4例患者則表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后突然出現(xiàn)心慌、胸悶、呼吸困難伴咳嗽，且排除麻醉及其他疾病引發(fā)的癥狀。根據(jù)這4例患者的臨床表現(xiàn)，符合羊水栓塞的診斷。雖然病理檢查均找到胎兒的有形成分，但近年來(lái)，這項(xiàng)曾經(jīng)作為羊水栓塞診斷金標(biāo)準(zhǔn)的觀點(diǎn)受到質(zhì)疑，不再推薦采用中心靜脈血查找胎兒成分的方法確診羊水栓塞[18]。由于此類(lèi)產(chǎn)婦發(fā)病常常不具備典型的臨床表現(xiàn)，且病情進(jìn)展迅速，因此，早期識(shí)別羊水栓塞的重要性不可低估。

2.3 治療措施 當(dāng)高度懷疑為羊水栓塞，不能用其他疾病解釋時(shí)應(yīng)及時(shí)按羊水栓塞的搶救措施進(jìn)行治療，搶救的同時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。提倡多學(xué)科合作，保證高級(jí)生命支持及有效通氣，維持循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、糾正凝血功能障礙是降低病死率及致殘率的重要措施[19]。（1）改善缺氧：盡早實(shí)施呼吸支持，采用面罩給氧、氣管插管、正壓通氣等高級(jí)通氣技術(shù)。如出現(xiàn)呼吸心跳驟停應(yīng)立即采取有效的心肺復(fù)蘇。（2）維持循環(huán)：在中心靜脈監(jiān)測(cè)下進(jìn)行容量復(fù)蘇，限制性補(bǔ)液，另外盡早使用去甲腎上腺素維持血壓，使用多巴酚丁胺、西地那非、米力農(nóng)等正性肌力的藥物解除肺血管痙攣。維持收縮壓＞90 mmHg、尿量＞25 ml/h。（3）糾正凝血功能異常：正確評(píng)估出血量，及早評(píng)估凝血功能異常，發(fā)生大量出血時(shí)按1∶1∶1的比例盡早進(jìn)行成分輸血。（4）產(chǎn)科處理：在分娩前及時(shí)評(píng)估胎兒情況終止妊娠，分娩后積極防治產(chǎn)后大出血，必要時(shí)切除子宮搶救生命[20,21]。

隨著生育政策放開(kāi)，有高危因素的分娩人群逐漸增加，這對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師的診療技術(shù)提出了更高的要求。羊水栓塞無(wú)法預(yù)測(cè)和有效預(yù)防，產(chǎn)科醫(yī)師需要重視有高危因素的人群，盡可能避免可人為控制的危險(xiǎn)因素出現(xiàn)，不斷提高對(duì)羊水栓塞前驅(qū)癥狀的識(shí)別，做到早處理，加強(qiáng)多學(xué)科合作，提高搶救能力，從而改善母嬰的結(jié)局。