多發(fā)傷患者血漿內(nèi)毒素與AGI分級(jí)的相關(guān)性研究

李 軍，李海山，季 流，徐禮友，蔡兆輝，章洪院

多發(fā)傷屬傷情嚴(yán)重的創(chuàng)傷，具有治療難度大及病死率高的特點(diǎn)，易發(fā)生感染和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[1]。目前臨床研究認(rèn)為MODS的出現(xiàn)與胃腸道功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)[2]。因此，監(jiān)測(cè)患者的胃腸功能成為重癥患者診治過(guò)程中的重要內(nèi)容。為了推進(jìn)臨床對(duì)胃腸功能障礙的重視及研究，歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)倡導(dǎo)使用“急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）”這個(gè)新的概念表示患者胃腸功能受損的程度，提出其被臨床推廣的主要屏障是缺少客觀的監(jiān)控胃腸道功能損傷情況的指標(biāo)[3]。我國(guó)臨床細(xì)菌內(nèi)毒素定量檢測(cè)從2003年開(kāi)始全面開(kāi)展應(yīng)用，目前研究顯示肝硬化、體外循環(huán)心臟手術(shù)、慢性前列腺炎、膽汁細(xì)菌感染和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期的血漿內(nèi)毒素變化具有規(guī)律性[4,5]。臨床上已有研究表明血漿二胺氧化酶在多發(fā)傷患者AGI 分級(jí)中有一定的臨床意義[6]，然而，罕見(jiàn)報(bào)道關(guān)于多發(fā)傷患者血漿內(nèi)毒素（lipopolysaccharide，LPS）水平與AGI分級(jí)水平之間相關(guān)性的臨床研究。因而，本研究擬從多發(fā)傷嚴(yán)重程度及傷后AGI 分級(jí)水平、血漿PLS水平三個(gè)方面分析多發(fā)傷患者血漿PLS水平與AGI分級(jí)的相關(guān)性，為評(píng)價(jià)血漿內(nèi)毒素在AGI中的作用提供臨床診治依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 選取合肥市第二人民醫(yī)院2017-07至2018-08收治的81例多發(fā)傷患者及參加體檢的健康正常組40人的臨床資料。依據(jù)傷者入院后的計(jì)算機(jī)X線斷層掃描、B超、X線片及手術(shù)資料，按照AGI的嚴(yán)重度評(píng)分法（injury severe score，ISS）進(jìn)行分組，其中輕傷組42例患者（ISS≤16分），重傷組39例患者（ISS評(píng)分＞16分）。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)并且與患者或者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn) 排除可疑細(xì)菌感染患者及胃腸道外傷破裂的患者；妊娠狀態(tài)；急性或慢性胃腸道疾病、泌尿系疾病及肝臟疾病病史。

1.3 病情評(píng)估 （1）傷情嚴(yán)重程度診斷應(yīng)用ISS評(píng)分：首先依據(jù)解剖區(qū)分為6個(gè)區(qū)域，其次計(jì)算每個(gè)區(qū)域的簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)（abbreviated injury scale，AIS）分值，最后ISS分值是3個(gè)最嚴(yán)重的損傷區(qū)域的AIS分值平方和[7]。（2）采用（Ab Verser）測(cè)量膀胱內(nèi)壓檢測(cè)系統(tǒng)協(xié)助診斷AGI及對(duì)AGI進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)《歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于 AGI 的定義和處理指南（ 2012） 》[3]標(biāo)準(zhǔn)，AGI 分為4級(jí)：Ⅳ級(jí)，胃腸功能衰竭并影響其他器官威脅生命；Ⅲ級(jí)，胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù)；Ⅱ級(jí)，胃腸功能不全，需要干預(yù)措施來(lái)重建胃腸道功能；Ⅰ級(jí)，有發(fā)生胃腸道功能障礙或衰竭風(fēng)險(xiǎn)。為方便統(tǒng)計(jì)分析本文將胃腸功能正常者定為0級(jí)。

1.4 主要試劑和儀器 TGR-16G高速低溫離心機(jī)（Thermo）；SW-CG-1F超凈臺(tái)；702超低溫冰箱（Thermo Eleltron Corp）；內(nèi)毒素檢測(cè)鱟試劑盒及檢查用水（廈門市鱟試劑實(shí)驗(yàn)廠有限公司）；ELx808吸收光酶標(biāo)儀-美國(guó)伯騰儀器有限公司（BioTek）；實(shí)驗(yàn)所用玻璃器皿及EP管、吸頭等均經(jīng)鈷照射去熱原處理。

1.5 采血和貯存 采血貯存過(guò)程執(zhí)行嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，輕傷組和重傷組每名患者在傷后第24、72、120 小時(shí)分別采取外周靜脈血共計(jì)3次，對(duì)照組于體檢時(shí)外周靜脈采血共計(jì)1次。所采取的靜脈血均以1 500 g快速離心1 min后，立即提取血漿貯存于－20 ℃超低溫冰箱中待測(cè)。

1.6 血漿LPS水平檢測(cè)方法 采用動(dòng)態(tài)濁度法，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作，操作步驟簡(jiǎn)述如下：（1）設(shè)定測(cè)定儀器：檢測(cè)儀器預(yù)熱，檢測(cè)溫度設(shè)置為37 ℃；（2）取出待測(cè)樣本，樣本解凍30 min；（3）取0.1 ml加入一支樣本處理液中，快速混勻，置70 ℃保溫10 min，而后取出，再立即置入冰水中冷卻；（4）步驟3所得溶液取0.2 ml加入一支鱟試劑中，迅速溶解取出0.1 ml，加入除熱原96孔微板中，置于酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測(cè)，反應(yīng)結(jié)束后自動(dòng)讀取內(nèi)毒素含量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)整理分析處理。計(jì)量資料以表示，隨時(shí)間的變化指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，對(duì)資料進(jìn)行球?qū)ΨQ檢驗(yàn)，不滿足球?qū)ΨQ條件時(shí)對(duì)球?qū)ΨQ系數(shù)進(jìn)行校正（Greenhouse-Geisser法）；組內(nèi)與組間兩兩比較均采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，分析采用Pearson χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 81例多發(fā)傷患者中女33例，男48例，傷者年齡17～63歲。致傷原因：刀刺傷8例，車禍外傷36例，塌壓傷16例，高處墜落傷21例。其中頭面部外傷38例，腹部外傷30例，胸部外傷31例，脊柱外傷23例，體表外傷37例，四肢骨盆骨折31例。健康正常組40人為對(duì)照組，其中女20例，男20例，年齡22～64歲。三組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重傷組和輕傷組患者主要致傷部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 血漿LPS水平 各組血漿LPS檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2，按照重復(fù)測(cè)量資料的分析思路進(jìn)行球形檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=77.011，P＜0.05，所以不滿足球形分布假設(shè)，使用球?qū)ΨQ系數(shù)（G-G法）進(jìn)行校正后，處理因素（外傷）與時(shí)間之間有交互作用（F=173.311，P＜0.001），因子間效應(yīng)使用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示輕傷組與重傷組組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第72小時(shí)各組LPS均值達(dá)峰，隨后開(kāi)始下降（P＜0.05），經(jīng)Hotelling T2檢驗(yàn)，重傷組和輕傷組均只有1次項(xiàng)有意義（P＜0.01），說(shuō)明隨傷后時(shí)間的延長(zhǎng)血漿LPS水平呈線性變化趨勢(shì)，組間主效應(yīng)經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），傷后第24 小時(shí)輕傷組和重傷組血漿LPS檢測(cè)結(jié)果均較對(duì)照組有一定程度的上升（P＜0.05），且升高的程度重傷組較輕傷組更多（P＜0.05）。

表1 輕傷組、重傷組多發(fā)傷患者和對(duì)照組患者一般資料比較

表2 各組血漿LPS檢測(cè)結(jié)果，eμ/ml）

表2 各組血漿LPS檢測(cè)結(jié)果，eμ/ml）

注：LPS，血漿內(nèi)毒素；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，①P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)輕傷組比較，②P＜0.05；與同組內(nèi)第24小時(shí)比較，③P ＜0.05；與同組內(nèi)第72 小時(shí)比較，④P＜0.05

組別 第24 小時(shí) 第72 小時(shí) 第120 小時(shí)對(duì)照組 0.034±0.016 0.034±0.016 0.034±0.016輕傷組 0.176±0.059① 0.203±0.084①③ 0.121±0.037①③④重傷組 0.349±0.079①② 0.435±0.059①②③ 0.281±0.079①②③④

2.3 血漿LPS水平與AGI分級(jí)的相關(guān)性 分別將納入患者第24、72、120小時(shí)的AGI分級(jí)水平（2.062±0.812，1.679±0.755，1.000±0.851）與其相對(duì)應(yīng)血漿LPS水平做Spearman秩相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者間的相關(guān)系數(shù)r分別為0.818、0.824、0.708，P值分別為＜0.01、＜0.01、＜0.01。

3 討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起廣泛組織損害和失血性休克，誘發(fā)先天性免疫和獲得性免疫的改變包括巨噬細(xì)胞活化、中性粒細(xì)胞下降、淋巴細(xì)胞減少和淋巴細(xì)胞母細(xì)胞生成減少，從而對(duì)患者器官功能產(chǎn)生損傷性的影響[8]。目前研究認(rèn)為多發(fā)傷患者胃腸道功能損傷可導(dǎo)致原本位于腸腔內(nèi)的內(nèi)毒素和細(xì)菌移位進(jìn)血液循環(huán)，會(huì)顯著增加患者全身炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥及MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的概率[9]；然而，臨床上多發(fā)傷是否能導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥仍存在爭(zhēng)議[10,11]。

雖然AGI是多發(fā)傷患者早期常見(jiàn)的并發(fā)疾病[12,13]。但是，急性疾病過(guò)程中針對(duì)胃腸道功能變化，目前臨床醫(yī)師很難及時(shí)做出可靠評(píng)估的原因就是缺乏客觀的胃腸道功能血清學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，這個(gè)不足阻礙了臨床對(duì)胃腸道功能障礙治療策略的研究進(jìn)展[3,14]。發(fā)生細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的基本條件是胃腸黏膜屏障功能障礙、機(jī)體免疫功能降低和胃腸道內(nèi)菌群失調(diào)所致的機(jī)體生物屏障受損。相關(guān)的動(dòng)物研究報(bào)道腸道細(xì)菌移位在休克30 min后即可發(fā)生，其發(fā)生率隨時(shí)間增加而增高[15]，在廣泛組織損害和失血性休克的影響下，機(jī)體出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素及細(xì)菌移位確切存在[16]。文獻(xiàn)[17,18]報(bào)道可通過(guò)測(cè)定血漿LPS水平變化反映機(jī)體胃腸內(nèi)毒素移位情況。已有研究表明嚴(yán)重創(chuàng)傷早期血漿LPS水平變化與胃腸功能障礙程度評(píng)分相關(guān)，并且可能對(duì)創(chuàng)傷后胃腸功能障礙的早期預(yù)測(cè)有較重要意義[19,20]。

本研究將每例多發(fā)傷患者均進(jìn)行詳細(xì)的AGI分級(jí)，在各時(shí)間點(diǎn)與相應(yīng)的血漿LPS水平分別進(jìn)行Spearman秩相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者在各時(shí)間點(diǎn)均呈顯著正相關(guān)，提示血漿LPS可被臨床用作多發(fā)傷患者AGI的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)一步證實(shí)了血漿LPS在胃腸功能評(píng)估中意義。本研究結(jié)果顯示輕傷組和重傷組患者傷后第24小時(shí)血漿LPS水平均較正常對(duì)照組升高，且多數(shù)患者在傷后第72小時(shí)達(dá)到最高水平，與Charbonney等[21]使用以脂多糖為基礎(chǔ)的中性粒細(xì)胞化學(xué)發(fā)光法全血EA檢測(cè)盒（光譜診斷，多倫多，加拿大）半定量測(cè)定內(nèi)毒素水平的方法報(bào)道多發(fā)傷患者創(chuàng)傷后存在內(nèi)毒素血癥和胃腸損傷的臨床研究相一致，在一定程度上證實(shí)了多發(fā)傷可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，提示多發(fā)傷傷后早期在針對(duì)胃腸損傷診療的同時(shí)，針對(duì)細(xì)菌易位所致內(nèi)毒素血癥有積極使用抗菌藥物治療的必要[22]。本研究經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析還發(fā)現(xiàn)傷后各時(shí)間點(diǎn)ISS評(píng)分＞16分組患者血漿LPS水平顯著高于ISS評(píng)分≤16分組患者，提示血漿LPS不僅能客觀的反應(yīng)多發(fā)傷患者AGI的程度，而且還可能有助于多發(fā)傷嚴(yán)重程度的判斷。

總之，血漿LPS檢測(cè)在評(píng)估多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度中和在急性胃腸損傷分級(jí)中有一定的臨床意義。然而，本研究還有許多局限性，它是一個(gè)由單一的中心招募的一個(gè)小隊(duì)列的研究，因所能獲取的病例數(shù)量有限，將血漿LPS真正推廣至臨床作為急性胃腸損傷的一項(xiàng)客觀評(píng)估指標(biāo)，有必要進(jìn)一步大量樣本的臨床研究以證實(shí)。