廣州市多社區(qū)1 529名中老年人骨質(zhì)疏松患病率及骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率分析

楊立進(jìn) 陳博來 胡偉雄 林涌鵬 李永津 王擁軍

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405 2. 廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，廣東 廣州 510120 3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種臨床常見的代謝性骨病，以骨骼礦物質(zhì)含量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為主要特征[1]，我國(guó)50歲以上人群中約有9 000萬骨質(zhì)疏松癥患者，而低骨量患者超過2億人次[2]。骨質(zhì)疏松發(fā)生脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)較正常人明顯增高，且致殘率、病死率較高，給患者和社會(huì)造成沉重的生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，客觀評(píng)估中老年人低骨量(osteopenia，OPA)、骨質(zhì)疏松患病率及骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率，探討骨密度(bone mineral density，BMD)的變化規(guī)律，對(duì)日后采取針對(duì)性防治措施具有重要意義。本研究選擇廣州市具有代表性的社區(qū)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行骨密度測(cè)量，開展骨質(zhì)疏松和脆性骨折的流行病學(xué)調(diào)查，旨在通過分析中老年人群BMD值的變化規(guī)律，為針對(duì)性進(jìn)行骨質(zhì)疏松精準(zhǔn)防治提供一定的理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨礦含量診斷標(biāo)準(zhǔn)和峰值骨密度丟失百分率及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，參考世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)和2014中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南制定本標(biāo)準(zhǔn)。DEXA測(cè)量中軸骨峰值骨量(M±SD)為正常參考值。M±1SD之內(nèi)為正常，-1～-2SD為骨量減少，≤-2SD為骨質(zhì)疏松，≤-2SD并發(fā)生一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松[1]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：廣州市中心城區(qū)10年以上常住人口，女性年齡大于40歲，男性年齡大于45歲，入選對(duì)象具有良好的依從性，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：排除生活不能自理、不能合作及影響骨代謝的各種急慢性疾病，嚴(yán)重肝腎腦功能不全。

本研究獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(審批號(hào)：B2017-044-01)。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調(diào)查：采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查的形式了解受試者的基本資料(包括性別、年齡、身高、體重、骨折史等)。調(diào)查開始之前，告知受試者研究的相關(guān)情況并簽署知情同意書，并由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的本課題組調(diào)查人員進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查。

1.2.2骨密度檢測(cè)：采用雙能X線骨密度儀(美國(guó)HOLOGIC Wi型)，精度≤0.4%。對(duì)每位受檢者前后位腰椎(L1～4)及左側(cè)股骨近端，包括左側(cè)股骨頸(Neck)、Ward’s三角區(qū)、大轉(zhuǎn)子(Troch)、股骨總量(Total)進(jìn)行BMD測(cè)量。為減少誤差，所有檢測(cè)操作均為同一人完成，儀器每天開機(jī)校準(zhǔn)，符合質(zhì)控要求后才進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

共有1 529人納入本研究，其中男性330例，女性1 199例。年齡范圍為40～87歲，平均年齡為(62.31±7.57)歲，平均身高為(157.93±6.94)cm，平均體重為(58.74±9.83)kg，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.49±3.30)kg/m2，平均血鈣水平為(2.36±0.09)mmol/L，平均25(OH)D為(26.80±6.41)ng/mL，詳見表1。

2.1 不同年齡段中老年人的骨密度變化

以10歲為一個(gè)年齡段，將調(diào)查對(duì)象分為5組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。隨著年齡遞增，各組髖部BMD值逐漸下降，而腰椎BMD值并未隨著增齡而呈現(xiàn)遞減的趨勢(shì)，見圖1。60歲以上受調(diào)查者的髖部BMD值顯著低于腰椎BMD值(P<0.05)，見表2。

表1 被調(diào)查的社區(qū)中老人的一般情況

圖1 不同年齡段中老年人的腰椎和髖部BMD值變化趨勢(shì)

2.2 廣州市中老年人OP及OPA患病率

若根據(jù)腰椎BMD值計(jì)算，OP總患病率為30.7%，其中女性中老年OP患病率為34.2%，明顯高于男性的17.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。50歲以上的中老年人中，女性O(shè)P患病率明顯高于同年齡段男性(P<0.01)。而OPA總患病率為41.8%，男性為42.4%，女性為41.6%，兩者之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

而根據(jù)髖部BMD值計(jì)算，OP總患病率更高，達(dá)到38.2%，其中女性中老年OP患病率高達(dá)39.4%，高于男性的33.9%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)髖部BMD值，OPA的總患病率為47.4%，男性為52.7%，女性為46.0%，兩者之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表2 不同年齡段中老年的BMD值變化(g/cm2)

注：與同齡組腰椎比較,*P<0.05。

表3 根據(jù)腰椎BMD值計(jì)算不同年齡段中老年人的OP和OPA患病率比較

注：與同年齡段男性比較，*P<0.01。

2.3 骨質(zhì)疏松癥患者骨折發(fā)生率及二次骨折發(fā)生率分析

受調(diào)查的中老年男性中有骨折史的為82例，而女性為357例，其中OP患者骨折發(fā)生率為37.8%(221/584)，遠(yuǎn)高于非OP患者23.1%(218/945)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。OP患者的二次骨折發(fā)生率為6.2%，而非OP患者二次骨折發(fā)生率僅為2.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OP患者的3次骨折發(fā)生率為1.4%，明顯高于非OP患者的3次骨折發(fā)生率(0.42%)，少部分OP患者出現(xiàn)4次骨折，其發(fā)生率為0.4%。女性脆性骨折及再骨折的發(fā)生率均明顯高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表4 根據(jù)髖部BMD值計(jì)算不同年齡段中老年人的OP和OPA患病率比較

注：與同年齡段男性比較，*P<0.05。

表5 中老年人OP組和非OP組骨折發(fā)生率比較(%)

注：與非OP組比較，*P<0.05；與同組男性相比較，#P<0.05。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥已成為全球性的公共健康問題，中國(guó)40歲以上人群骨質(zhì)疏松總體患病率南方地區(qū)為28.5%，其中男性為16.3%，女性則高達(dá)41.3%[3]。2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，廣州地區(qū)40歲以上中老年人骨質(zhì)疏松患病率為25.7%[4]。本研究提示2017年廣州市中老年人骨質(zhì)疏松患病率已增加到38.2%，可見中老年人骨質(zhì)疏松患病率呈明顯上升趨勢(shì)。因此，對(duì)我國(guó)中老年骨質(zhì)疏松癥患病率進(jìn)行重新篩查和評(píng)估，有助于針對(duì)性地防治骨質(zhì)疏松。在眾多評(píng)估手段中，雙能X線骨密度檢查仍是骨質(zhì)疏松最重要的檢測(cè)手段之一[1]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)腰椎和髖部的BMD值并非完全一致，髖部BMD值隨增齡而持續(xù)下降，但腰椎BMD值并未隨著年齡遞增表現(xiàn)出逐漸下降的趨勢(shì)，而是有所波動(dòng)，無明顯規(guī)律可循。男性在60～79歲時(shí)保持基本穩(wěn)定，且有增加的趨勢(shì)，這種導(dǎo)致腰椎BMD稍有上升的因素，可能與腰椎退行性改變后出現(xiàn)骨質(zhì)增生、骨外組織鈣化有關(guān)，包括小關(guān)節(jié)的增生、椎間盤及前、后縱韌帶、黃韌帶鈣化等諸多因素，使測(cè)得的正位腰椎BMD值假性增高。Margulies等[5]認(rèn)為骨質(zhì)疏松后椎體形狀發(fā)生改變，導(dǎo)致椎體小關(guān)節(jié)局部載荷的生理機(jī)制也發(fā)生變化，局部骨質(zhì)增生及周圍韌帶鈣化，造成骨密度假性增高，從而影響診斷率。國(guó)外也有報(bào)道[6]稱腰椎骨關(guān)節(jié)病對(duì)其骨密度測(cè)量的影響，發(fā)生過骨質(zhì)疏松性椎體骨折的亦可出現(xiàn)BMD值假性增高。相對(duì)而言，髖部受骨質(zhì)增生影響明顯較小，由此可見，根據(jù)髖部BMD值進(jìn)行骨質(zhì)疏松評(píng)估的敏感性更高。吳騫等[7]亦發(fā)現(xiàn)髖部較腰椎骨密度對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷具有更高的敏感性，髖部BMD值在骨質(zhì)疏松診斷中的意義更為重要，因此，對(duì)老年人骨密度測(cè)量的部位，應(yīng)該首選髖部。

另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)廣州中老年OPA患病率亦較高，且女性骨量減少更多發(fā)于40歲～59歲，此時(shí)期的女性大多處于圍絕經(jīng)期，機(jī)體雌激素水平明顯降低，破骨細(xì)胞活性及骨轉(zhuǎn)換明顯增加[8]。隨著年齡增長(zhǎng)，OPA患病率反而降低，但OP患病率逐漸增高，說明骨量減少是骨質(zhì)疏松的重要潛在危險(xiǎn)因素[9]。值得關(guān)注的是，本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)中老年男性O(shè)PA患病率較女性更高。劉敏燕等[10]認(rèn)為男性O(shè)PA高發(fā)的原因與吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)量減少、雄激素水平降低以及身體合并癥等因素有關(guān)。王亮[11]認(rèn)為對(duì)于OPA患者，若不及時(shí)加以干預(yù)，會(huì)逐漸進(jìn)展為骨質(zhì)疏松，面臨骨折風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)OPA患者國(guó)內(nèi)外指南建議以預(yù)防為主，基礎(chǔ)治療為輔，也可使用抗骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行干預(yù)，以防止OP及骨折的發(fā)生。因此在臨床管理中，要注意對(duì)此類患者進(jìn)行健康宣教、調(diào)整生活方式、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，另外加強(qiáng)鈣劑和維生素D的攝入有重要的意義[12]。

骨質(zhì)疏松癥危害最大的并發(fā)癥為脆性骨折，由于OP患者機(jī)體成骨細(xì)胞功能減弱，骨組織基質(zhì)總量下降，從而影響了骨的韌性，松質(zhì)骨中骨小梁結(jié)構(gòu)變細(xì)、變薄，甚至發(fā)生斷裂、消失，影響應(yīng)力的正常傳導(dǎo)與分布，使之易于骨折。研究表明[13]，BMD值每下降-1SD，骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～3.0倍。Sawalha等[14]發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折患者死亡率高達(dá)20%，約33.2%髖部脆性骨折和40.6%的脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的患者喪失生活自理能力，超過半數(shù)患者一年后仍不能恢復(fù)到骨折前的靈活性，生活質(zhì)量明顯下降。隨著骨質(zhì)疏松癥患病率增加，脆性骨折的發(fā)生率也有增高的趨勢(shì)。2000年廣州地區(qū)骨質(zhì)疏松性骨折患病率為12.2%[15]，2007年北京等地區(qū)50歲以上女性脊柱脆性骨折患病率為15.0%[16]，至2013年廣州城鎮(zhèn)中老年骨質(zhì)疏松性骨折患病率為23.2%[17]。本調(diào)查結(jié)果顯示OP患者發(fā)生脆性骨折的患病率高達(dá)37.8%，較文獻(xiàn)報(bào)道的脆性骨折發(fā)生率更高。本研究中的部分OP患者有多次脆性骨折病史，最新的專家共識(shí)認(rèn)為OP患者骨折愈合后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)為非骨質(zhì)疏松人群的3～5倍[1]，與本研究的相關(guān)結(jié)果基本符合。鑒于骨質(zhì)疏松性骨折致殘率高，且嚴(yán)重降低了OP患者的生活質(zhì)量，因此有效防治脆性骨折顯得重要而緊迫。指南[13]建議加強(qiáng)對(duì)于骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)、治療以及預(yù)后的健康宣教，督促患者在日常生活中改變不良生活行為，提高患者接受長(zhǎng)期治療的依從性，進(jìn)而減少骨折發(fā)生的概率。

4 結(jié)論

本研究通過前瞻性研究，對(duì)廣州市多社區(qū)中老年人低骨量、骨質(zhì)疏松和脆性骨折發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)OPA、OP和骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率均較以往有明顯增高的趨勢(shì)，中老年人應(yīng)盡早進(jìn)行骨密度篩查，尤其是髖部BMD值有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松及低骨量。而如何針對(duì)OPA和OP進(jìn)行有效的管理和治療，以防治骨質(zhì)疏松性骨折，將是一項(xiàng)艱巨但有重要意義的課題。