基于血壓測量爭議點(diǎn)的循證教學(xué)

摘 要：目的：基于血壓測量方法中存在的爭議問題，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐。方法：讓學(xué)生查檢資料，找出血壓測量方法中存有爭議的部分，采用循證護(hù)理的方法，尋找證據(jù)支持，并自行設(shè)計(jì)檢驗(yàn)方法，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出可靠證據(jù)。結(jié)果：學(xué)生完成了發(fā)現(xiàn)問題到解決問題的循證實(shí)踐的全過程，得出血壓計(jì)不同的放置位置，對收縮壓和舒張壓沒有顯著影響（p>0.05）。結(jié)論：利用血壓測量存有的爭議點(diǎn)，鼓勵學(xué)生參與到循證實(shí)踐中，在強(qiáng)化專業(yè)知識的同時，培養(yǎng)了護(hù)生的循證意識和評判性思維能力。

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理；教學(xué)策略；血壓測量；爭議點(diǎn)

美國醫(yī)學(xué)會2010年發(fā)布的《未來的護(hù)理：領(lǐng)導(dǎo)變革，提升健康》（The future of nursing： Leading change，advancing health）報(bào)告強(qiáng)調(diào)，在護(hù)理領(lǐng)域開展循證實(shí)踐是未來護(hù)理的核心內(nèi)容，并建議護(hù)理專業(yè)的課程設(shè)置應(yīng)將循證護(hù)理納入其中，從教育方面提高護(hù)士的循證實(shí)踐意識。而傳統(tǒng)的循證護(hù)理教學(xué)，偏重理論介紹，卻忽視了循證護(hù)理的實(shí)踐內(nèi)涵。血壓測量是病情觀察中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，護(hù)士必須認(rèn)真地、正規(guī)地測量，才能及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，在第一時間搶救病人生命。然而血壓的測量方法卻存在諸多的爭議，給教學(xué)和臨床工作帶來一定的困難。為了順應(yīng)循證護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的需要，做到以臨床需要指導(dǎo)教學(xué)改革，以科學(xué)的研究結(jié)論為病人提供最佳護(hù)理的指導(dǎo)思想下，筆者特設(shè)計(jì)了此次的循證護(hù)理教學(xué)策略?，F(xiàn)將此教學(xué)策略介紹如下。

一、 研究對象與測試工具

（一） 測試對象

選取我校2015年入校的三年制護(hù)理高職的學(xué)生為研究對象，按著學(xué)號順序每隔5人抽取一位，共抽取216人。學(xué)生現(xiàn)已完成血壓測量的學(xué)習(xí)與操作考核，完成兩個星期的護(hù)理基本技術(shù)的臨床見習(xí)以及兩個星期的醫(yī)院暑假社會實(shí)踐，學(xué)生已完成《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中循證護(hù)理的學(xué)習(xí)。

（二） 改造測試工具：改造血壓計(jì)、聽診器

利用四通相連器，三邊連接3個同型號汞柱式血壓計(jì)，另一邊連接袖帶，各連接處無漏氣；同樣利用四通相連器，三邊連接3個聽診器，另一邊與胸件相連，改造后的血壓計(jì)與原血壓計(jì)原理相同。

二、 循證護(hù)理的教學(xué)設(shè)計(jì)

（一） 尋找實(shí)踐問題

以血壓測量為例，要求測試對象通過文獻(xiàn)檢索，整理專家意見，結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出血壓測量中存有的問題。將問題進(jìn)行匯總和篩選，最后提煉出血壓測量中爭議較大的一點(diǎn)：測量血壓時血壓計(jì)零點(diǎn)是否需要與心臟嚴(yán)格齊平？

（二） 設(shè)計(jì)驗(yàn)證方法

為了解決以上問題，要求每個學(xué)生設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案。這些方案經(jīng)筆者初步篩選后，通過小組討論和組間辯論，最后選出最佳方案。

（三） 實(shí)施循證方法

為了保證測量的準(zhǔn)確性，測試前筆者對所有測試對象的血壓測量技能進(jìn)行了強(qiáng)化和操作考核，所有測試者均通過考核。測量時，三人扮演測量護(hù)士，一人扮演患者，然后輪流。使用改造后的血壓計(jì)，將袖帶繞于患者右上臂肘窩上2～3 cm，3個血壓計(jì)水銀柱零點(diǎn)分別放于高于心臟30 cm，齊心臟水平和低于心臟30 cm，分別由3位測量護(hù)士進(jìn)行觀察。測量護(hù)士中的一人進(jìn)行加壓和放氣，放氣速度為2 mmHg/s為宜。三人同時聽動脈搏動，并觀察自己負(fù)責(zé)的血壓計(jì)，統(tǒng)一以第一搏動聲為收縮壓，聲音突然變調(diào)為舒張壓，并在設(shè)計(jì)好的血壓記錄單上分別記錄該患者在血壓計(jì)水銀柱零點(diǎn)高于心臟30 cm，齊心臟水平和低于心臟30 cm的三個血壓值。為了驗(yàn)證以上方法是否改變血壓測量結(jié)果，被試休息30分鐘后，采用傳統(tǒng)水銀血壓計(jì)進(jìn)行血壓測試，所得結(jié)果與上述方法中血壓計(jì)齊心臟水平的測試結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。

（四） 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

指導(dǎo)學(xué)生采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，將所有測量數(shù)據(jù)輸入電腦，建立數(shù)據(jù)庫。計(jì)量資料用x±s表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較采用單因素方差分析，以p<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、 結(jié)果

（一） 血壓計(jì)放置不同位置血壓值比較

血壓計(jì)放置不同位置收縮壓和舒張壓對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），見表1。

（二） 教學(xué)效果

循證護(hù)理一直是教學(xué)難點(diǎn)，學(xué)生只通過理論學(xué)習(xí)難以掌握。利用學(xué)生熟悉的血壓測量中的爭議點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，尋找證據(jù)，以具體的問題為導(dǎo)向，教學(xué)效果受到了學(xué)生的肯定。采用自編問卷對教學(xué)效果進(jìn)行檢驗(yàn)，教學(xué)評價結(jié)果見表2。

四、 討論

2012年5月12日，國際護(hù)士協(xié)會ICN發(fā)布了題為循證護(hù)理實(shí)踐縮短證據(jù)與實(shí)踐之間的差距（Closing the gap： from evidence to action）的白皮書，在全球護(hù)理領(lǐng)域引發(fā)了循證護(hù)理實(shí)踐的熱潮。美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會（AACN）提出了護(hù)理本科生應(yīng)具備的九大職業(yè)核心能力，循證護(hù)理位列其中。

從20世紀(jì)90年代循證護(hù)理傳入我國以來，其理念及方法已迅速得到護(hù)理界的廣泛認(rèn)可及應(yīng)用。盡管如此，循證護(hù)理在中國的發(fā)展還是遠(yuǎn)落后于西方發(fā)達(dá)國家。循證實(shí)踐教學(xué)作為一種新的教學(xué)理念，對大多數(shù)教師來說也屬于新的知識領(lǐng)域，要求教師掌握扎實(shí)的專業(yè)知識，具備先進(jìn)的護(hù)理理念，此外還要具備一定的外語能力和科研能力。

據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2015年擁有高職學(xué)歷的護(hù)士是我國臨床護(hù)理工作的主力軍，占護(hù)理總?cè)藬?shù)的62.5%。高職護(hù)理教育的質(zhì)量影響到臨床護(hù)理工作的水平。而循證護(hù)理作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最佳方法，必將影響到最終的病人結(jié)果。筆者受到美國循證護(hù)理教學(xué)的啟發(fā)，并順應(yīng)循證護(hù)理發(fā)展的大趨勢，利用護(hù)生熟悉的血壓測量的知識點(diǎn)為契機(jī)，將抽象的循證護(hù)理教學(xué)應(yīng)用到具體實(shí)踐中，設(shè)計(jì)了此教學(xué)策略，得出“血壓計(jì)零點(diǎn)放置在不同位置，對血壓值并沒有顯著影響，建議在血壓測量時，不用刻意保持血壓計(jì)零點(diǎn)與心臟同一水平高度，只需保證血壓計(jì)垂直平穩(wěn)即可”的結(jié)論，教學(xué)效果良好，可以嘗試推廣到不同的教學(xué)內(nèi)容中。

本次研究以血壓測量為契機(jī)，利用血壓測量存有的爭議點(diǎn)，鼓勵學(xué)生參與到循證實(shí)踐中，這種教學(xué)策略，不僅加強(qiáng)了基礎(chǔ)護(hù)理教學(xué)中血壓測量的技能訓(xùn)練，強(qiáng)化了專業(yè)知識，更是培養(yǎng)了護(hù)生的循證意識和評判性思維能力，使得較為抽象的循證護(hù)理教學(xué)具體化，培養(yǎng)了學(xué)生以科學(xué)的證據(jù)為病人提供最佳護(hù)理服務(wù)的循證意識。

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作者簡介：呂懷娟，江蘇省蘇州市，蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院。