李鵬

摘要 目的：探討甲狀腺癌實(shí)施甲狀腺全切術(shù)采用顯微鏡下雙極電凝鑷的輔助效果。方法：收治甲狀腺癌患者180例，隨機(jī)分為兩組。對照組給予常規(guī)甲狀腺全切術(shù)治療。觀察組給予甲狀腺全切術(shù)及顯微鏡下輔助使用雙極電凝鑷治療，比較兩組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3個月血清鈣、PTH水平及低血鈣、低PTH、甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)后1d血清鈣和PTH顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組低血鈣、低PTH、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺癌實(shí)施甲狀腺全切術(shù)采用顯微鏡下雙極電凝鑷輔助可有效保護(hù)甲狀旁腺，減少術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 甲狀腺癌；甲狀腺全切術(shù)；顯微鏡；雙極電凝鑷

臨床上甲狀腺癌患者實(shí)施甲狀腺全切術(shù)的預(yù)后較好。但雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)涉及全部4枚甲狀旁腺，術(shù)后患者易并發(fā)甲狀旁腺功能減退、低血鈣、PTH等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量^[1-3]。因此，本研究在甲狀腺全切術(shù)中采用顯微鏡放大視野，并使用雙極電凝鑷精細(xì)解剖，原位保留甲狀旁腺，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治甲狀腺癌患者180例，所有患者均經(jīng)穿刺病理活檢確診，未發(fā)現(xiàn)側(cè)區(qū)淋巴結(jié)癌灶，無甲狀腺手術(shù)史。同時排除甲狀旁腺功能異常、其他器官轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重感染等患者。其中男56例，女124例；年齡32～ 69歲，平均（46.67±8.26）歲；雙側(cè)甲狀腺全切106例，雙側(cè)甲狀腺全切并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃74例。將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組90例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法：觀察組實(shí)施甲狀腺全切術(shù)時在顯微鏡下輔助使用雙極電凝鑷，具體方法如下?；颊呷砺樽砗螅谛毓乔雄E上2.5 cm處做一切口，游離、暴露甲狀腺。置入顯微鏡。用小拉鉤懸吊頸前皮膚，切開甲狀腺假包膜，暴露甲狀腺錐狀葉和雙側(cè)葉，剝離周圍結(jié)締組織，在甲狀腺下極精細(xì)化解剖喉返神經(jīng)至喉部。用雙極電凝鑷凝固、切斷甲狀腺下動脈、靜脈，切斷峽部腺體，暴露氣管前方。自下極向上級分離甲狀腺，保留甲狀腺后壁，剔除瘤體，沖洗殘腔。清掃淋巴結(jié)，雙極電凝鑷止血，縫合切口。對照組常規(guī)實(shí)施甲狀腺全切術(shù)，操作方法與觀察組相同，但使用超聲刀操作。對出血部位實(shí)施縫扎止血或超聲止血。

觀察指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3個月檢測兩組血清鈣、PTH水平。記錄兩組低血鈣、低PTH、甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ²檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組不同時間血清鈣、PTH水平比較：兩組術(shù)后1 d血清鈣和PTH顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后3個月血清鈣、PTH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1和表2。

兩組低血鈣、低PTH、甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況比較：觀察組低血鈣、低PTH、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

討論

甲狀腺癌為臨床發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤。使用甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺癌可獲得較好的效果。但甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺損傷是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。甲狀旁腺內(nèi)血管呈網(wǎng)狀，肉眼觀察很難辨認(rèn)三級血管，術(shù)中易損傷血管^[4]。本研究中，觀察組在顯微鏡下實(shí)施手術(shù)，使手術(shù)中視野放大10～ 15倍，有效識別血管，以便對甲狀旁腺血管實(shí)施精細(xì)解剖。

使用床頭的超聲刀實(shí)施甲狀腺全切術(shù)時，因刀頭較寬，因此難以緊貼甲狀腺真被膜操作，止血時容易誤傷神經(jīng)、甲狀旁腺及供血血管^[5]。本研究中，觀察組還采用了雙極電凝鑷。雙極電凝鑷是神經(jīng)外科手術(shù)、耳鼻喉外科手術(shù)中常用的工具。雙極電凝鑷兩個尖端可產(chǎn)生瞬時高溫，能對<4 mm的微小血管實(shí)施電凝處理。雙極電凝鑷的工作原理是通過加熱使蛋白凝固，進(jìn)而閉合血管。在操作過程中，組織加熱到凝固和沸點(diǎn)的同時，可自動斷電，工作時間短，對周圍熱輻射小。雙極電凝鑷的葉片絕緣，僅在鑷尖之間傳導(dǎo)電流，使鑷尖之間的組織受到電流熱效應(yīng)，而不對鑷尖外的組織造成損傷。在術(shù)中解剖甲狀旁腺周圍血管及Berry韌帶、喉返神經(jīng)人喉處小血管時，即使近距離操作也不會損傷神經(jīng)和甲狀旁腺^[6]。在工作時，鑷尖之間若無組織則電凝就不會起作用，因此安全性較高。雙極電凝鑷可自動間斷電凝，通電工作0.3～ 0.6 s后，會斷電0.2 s。雙極電凝鑷的電凝溫度保持40～ 100℃，能避免過度電凝的情況。

在顯微鏡下使用雙極電凝鑷對甲狀旁腺血管實(shí)施精細(xì)解剖，能保留甲狀旁腺的血供。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d血清鈣和PTH顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（_P<0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個月血清鈣、PTH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組低血鈣、低PTH、甲狀腺旁腺功能減退發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。需要注意的是，在操作雙極電凝鑷過程中，鑷尖不可在血管表面滑動，電凝后組織顏色發(fā)白即可，不應(yīng)碳化為黑色。總之，甲狀腺癌實(shí)施甲狀腺全切術(shù)采用顯微鏡下雙極電凝鑷輔助可保護(hù)甲狀旁腺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

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