SSRIs類藥物聯(lián)合暴露反應(yīng)/儀式阻斷治療技術(shù) 對強迫癥的效果

宋 輝，吳俊林

(綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000

強迫癥是精神科的常見疾病，以反復(fù)出現(xiàn)的強迫思維和強迫行為為主要表現(xiàn)。強迫思維導(dǎo)致焦慮，焦慮又繼發(fā)強迫行為。強迫癥癥狀復(fù)雜，治療難度大，發(fā)病率和致殘率較高，終生患病率為0.8%～3%[1-4]，目前主要治療藥物是5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明，但仍有40%～60%的患者經(jīng)SSRIs類藥物足量足療程治療后無效[2]。2007年美國精神病學(xué)會制定的《強迫障礙患者治療實踐指南》將認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)[5]和SSRIs類藥物作為強迫癥的一線治療方法[6]；暴露反應(yīng)/儀式阻斷治療技術(shù)(Exposure and Response/Ritual Prevention，ERP)是CBT中的一種行為治療技術(shù)，目前國內(nèi)缺乏相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)、臨床實踐較少，暫缺乏對該療法的效果評價。本研究比較單用SSRIs類藥物及聯(lián)合ERP對強迫癥療效的差異，以期為緩解強迫癥的癥狀、促進患者社會功能恢復(fù)和回歸社會提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2015年10月-2017年10月在綿陽市第三人民醫(yī)院治療的強迫癥住院患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10 版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)強迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②耶魯布朗強迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS)評分≥16分；③性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②物質(zhì)依賴者；③嚴(yán)重軀體疾病患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共100例。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各50例。本研究通過綿陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會審查，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予8周SSRIs類藥物治療：舍曲林(左洛復(fù)，大連輝瑞制藥有限公司，H10980141)起始劑量為50 mg/d，治療1周后，根據(jù)患者病情及體征變化情況調(diào)整劑量，最大劑量為200 mg/d；帕羅西汀(賽樂特，中美天津史克制藥有限公司，H10950043)，起始劑量為20 mg/d，治療1周后，根據(jù)患者病情及體征變化情況調(diào)整劑量，最大劑量為60 mg/d；氟西汀(百憂解，禮來蘇州制藥有限公司，J20130010)，起始劑量為20 mg/d，治療1周后，根據(jù)患者病情及體征變化情況調(diào)整劑量，最大劑量為60 mg/d；艾司西酞普蘭(來士普，西安楊森制藥有限公司，J20100165)，起始劑量為5 mg/d，治療1周后，根據(jù)患者病情及體征變化情況調(diào)整劑量，最大劑量為20 mg/d。

研究組在藥物治療基礎(chǔ)上加用ERP。每周一次，每次約1 h，治療8周。治療分為三個階段進行。第一階段在第1次治療完成，主要內(nèi)容是健康教育，向患者講解強迫癥的概念、起病原因和臨床表現(xiàn)等，告知患者強迫癥需要長期治療的必要性，強迫行為習(xí)慣性的對抗強迫思維是強迫癥形成的主要原因，需要重新學(xué)習(xí)如何正確應(yīng)對強迫思維。第二個階段在第2～4次治療完成，主要是進行放松訓(xùn)練，如平板機運動、正念呼吸和正念觀察想法等。第三階段在第5～8次治療完成，在前兩個階段的基礎(chǔ)上實施ERP，具體操作包括：①讓患者長時間暴露于導(dǎo)致其癥狀出現(xiàn)的刺激中，使得患者產(chǎn)生適應(yīng)過程而消除癥狀，并改變對刺激的感知和認(rèn)識，建立新的行為模式；②逐漸加強暴露刺激、延長焦慮反應(yīng)時間，暴露時間越久，反應(yīng)越弱，此時再加強放松技術(shù)；③反應(yīng)/儀式阻斷治療，目的是讓患者面對焦慮情景不再作出強迫行為等[5,7]。

1.3 評定工具及評定標(biāo)準(zhǔn)

于治療前和治療第2、4、8周采用Y-BOCS評定強迫癥患者癥狀嚴(yán)重程度。Y-BOCS共10個項目，其中l(wèi)～5項評定強迫思維，6～10項評定強迫行為。采用0～4分5級評分法：0分=無強迫思維，1分=輕微，2分=中度，3分=重度，4分=極重度。以Y-BOCS評分減分率評定療效：減分率≥75%為基本痊愈；50%≤減分率<75%為顯效；25%≤減分率<50%為有效；減分率<25%為無效[8-9]。減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%?？傮w有效率=(治愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

于治療后采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)評定安全性。包括6項癥狀：行為的不良反應(yīng)、實驗室檢查、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)反應(yīng)和其他。嚴(yán)重程度采用0～4分5級評分法，0分表示無癥狀，1分表示極輕或可疑，2分表示輕度，3分表示中度，4分表示重度。

1.4 評定方法

由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)生進行評定，測評地點在科室獨立安靜的多功能學(xué)習(xí)室；每次測試大約耗時35 min；研究前進行量表一致性培訓(xùn)，一致性檢驗良好，Kappa值為0.8～1.0。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及用藥種類比較

對照組男性27例，女性23例；年齡18～58歲，平均(31.73±8.34)歲。研究組男性29例，女性21例；年齡20～55歲，平均(28.34±6.34)歲。兩組用藥種類見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

治療后，研究組痊愈11例，顯著進步29例，進步5例，無效5例；對照組分別為3例、13例、11例、23例。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(90.00% vs. 54.00%，χ2=0.455，P<0.05)。

表1 兩組SSRIs類藥物使用情況(n)

2.3 兩組Y-BOCS評分比較

治療前，研究組和對照組Y-BOCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.257，P>0.05)。治療第2、4、8周，兩組Y-BOCS評分均較同組治療前低，且研究組Y-BOCS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組Y-BOCS評分比較分)

注：Y-BOCS，耶魯布朗強迫癥狀量表

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

治療后研究組出現(xiàn)便秘1例、頭痛1例；對照組出現(xiàn)困倦2例、腹瀉1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(4% vs. 6%，P>0. 05)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(90.00% vs. 54.00%，χ2=0.455，P<0.05)。強迫癥癥狀多樣，不易緩解，治療難度大，臨床上治愈率及緩解率均較低，其發(fā)病機制可能與機體大腦中5-羥色胺(5-HT)功能下降有關(guān)[10-11]。目前有大量研究顯示，單用SSRIs類藥物對強迫癥治療有一定作用，但仍有40%～60%的患者療效欠佳[12-14]，本研究中，有46%單用SSRIs類藥物的患者無明顯效果，與孫靜[14]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組Y-BOCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.257，P>0.05)。治療第2、4、8周，兩組Y-BOCS評分均較同組治療前低，且研究組Y-BOCS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。提示ERP聯(lián)合SSRIs類藥物可能有助于快速緩解強迫癥狀，在治療第2周有明顯效果，在第4、8周效果更明顯。學(xué)習(xí)理論關(guān)于強迫癥的恐懼二因素模型認(rèn)為：強迫癥是一種對特定情境的習(xí)慣性反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)誘發(fā)恐懼和焦慮的刺激時，個體采用一種初始性、非條件(或者非習(xí)得)的行為反應(yīng)避免焦慮不舒服的狀態(tài)，從而這種行為得到不斷加強。類似于操作性條件反射或成癮相關(guān)行為，當(dāng)一個行為能在一定程度上減輕焦慮，而反復(fù)做出該行為后，大腦的犒賞機制啟動，從而強化該行為，使強迫癥狀更嚴(yán)重[5,15]。ERP屬于CBT中的一種行為治療技術(shù)，基本原理是讓患者暴露在誘發(fā)強迫恐懼的刺激或情境下，再進行放松訓(xùn)練，阻斷強迫癥的儀式行為，然后對強迫癥狀進行負(fù)強化。隨著反復(fù)練習(xí)，強迫癥狀逐漸削弱，最后得到消除，打破操作性條件反射，從而起到治療作用。

不良反應(yīng)方面，研究組出現(xiàn)便秘1例、頭痛1例；對照組出現(xiàn)困倦2例、腹瀉1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(4% vs. 6%，P>0.05)，提示兩種治療方法安全性相當(dāng)。但仍可以看出研究組不良反應(yīng)更少，可能與聯(lián)用了ERP后，在達到同等治療的前提下，藥物劑量偏低有關(guān)。

綜上所述，SSRIs類藥物聯(lián)合ERP對強迫癥的效果可能優(yōu)于單用藥物治療，安全性相當(dāng)。本研究局限性在于無法區(qū)別不同SSRIs類藥物對強迫癥效果的差異，有待在今后的研究中加以改進。