負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療老年肢體大面積皮膚撕脫傷原位植皮患者的效果

龔君佐

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診外科，四川 南充 637000)

肢體撕脫傷損傷的結(jié)構(gòu)較多且合并有局部血供障礙，因此治療期間及治療后出現(xiàn)皮膚壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者生命健康和增加心理負(fù)擔(dān)〔1〕。近年來臨床中肢體皮膚撕脫的發(fā)生率較高〔2〕。老年人發(fā)生各種暴力損傷的概率較年輕人顯著升高，且病理損傷機(jī)制較為復(fù)雜，常合并有周圍和其他臟器的副損傷，顯著加重了治療難度和降低其治療效果〔3〕。臨床治療常依據(jù)最大限度地保留恢復(fù)損傷肢體和皮膚的外形和功能，傳統(tǒng)治療方法采用清創(chuàng)+原位加壓包扎，術(shù)后積極換藥等處理，待損傷部位肉芽組織填充后再次評(píng)估病情，行二期植皮或皮瓣修補(bǔ)等處理，該治療方法由于時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者肌體和精神的打擊較大，且治療過程中出現(xiàn)感染、出血后臨床處理較為困難，能影響患者的整體預(yù)后〔4〕。為減少術(shù)后恢復(fù)期間痛苦及感染等并發(fā)癥，在植皮后于創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉吸引術(shù)(VSD)材料覆蓋，術(shù)后持續(xù)對(duì)創(chuàng)面行沖洗吸引，能顯著減少術(shù)后換藥帶來的痛苦。本研究旨在探究VSD在老年肢體大面積皮膚撕脫傷原位植皮治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2017年6月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診收治的80例肢體大面積皮膚撕裂患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，無糖尿病足、肢體動(dòng)脈栓塞引起的肢體壞死等繼發(fā)性肢體病理改變；無損傷肢體動(dòng)脈和深靜脈損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性皮膚疾?。缓喜⒅w主要神經(jīng)的損傷；原發(fā)性免疫性疾病及口服免疫制劑者?；颊吆图覍倬炇鹬橥鈺??；颊呔捎弥w大面積皮膚撕脫傷原位植皮術(shù)，聯(lián)合VSD為觀察組，加壓包扎為對(duì)照組，各40例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料的比較

1.2治療方法 患者急診入院后積極完善術(shù)前相關(guān)檢測(cè)，排除顯著的手術(shù)禁忌后行急診手術(shù)治療。觀察組全身麻醉后使用生理鹽水和過氧化氫對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清理，合并開放性骨折患者采用克氏針內(nèi)固定和肢體外支架固定，仔細(xì)探查血管、神經(jīng)、肌腱等結(jié)構(gòu)的損傷情況，進(jìn)行進(jìn)一步的修復(fù)或去除治療。對(duì)于挫傷撕脫的皮膚將脂肪組織減除，剪除過程主要保留皮下血管網(wǎng)，將殘余皮膚制作成中厚度的皮片，在其表面均勻打孔形成篩網(wǎng)，對(duì)于損傷面積較大時(shí)可使用鼓式取皮制作成皮片。處理外露的神經(jīng)血管及骨骼等組織，進(jìn)行反轉(zhuǎn)覆蓋后采用負(fù)壓密閉引流裝置覆蓋，注意負(fù)壓覆蓋應(yīng)大于創(chuàng)面，同時(shí)應(yīng)用生物半透膜封閉。接負(fù)壓吸引裝置后調(diào)節(jié)壓力在0.05 mPa，確認(rèn)無漏氣后給予石膏外固定，注意觀察術(shù)后引流液的性質(zhì)及引流量，術(shù)后1 w拆除負(fù)壓引流裝置，評(píng)估修補(bǔ)皮膚的存活情況，進(jìn)一步制定治療方案。對(duì)照組手術(shù)方法同觀察組，在確認(rèn)無明顯出血后采用普通繃帶包扎，術(shù)后規(guī)律換藥處理。兩組術(shù)前評(píng)估和術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)處理均來自同一治療組醫(yī)師，手術(shù)由同一高年資主任醫(yī)師主刀操作。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo) 判定植皮皮片的存活療效標(biāo)準(zhǔn)：①完全存活：植皮皮片色澤及感覺等與周圍皮膚無明顯差異；②Ⅰ期成活：植皮皮片存活面積≥90%，雖留存少量瘢痕，但無須再次手術(shù)，存活的皮片色澤、感覺與周圍皮膚相比稍差；③Ⅱ期成活：植皮皮片存活面積<90%，需要再次手術(shù)處理，有較大的瘢痕遺留，其皮片色澤和感覺與周圍皮膚差距較為明顯。存活率=(完全存活+Ⅰ期成活)/總例數(shù)×100%。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度(TAM)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)方面：正常4分；活動(dòng)度大于健側(cè)75%3分；≥50%且<75% 2分；<50%1分；感覺方面：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的感覺功能Highet評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為S0～S4級(jí)，S4評(píng)定為4分；S3評(píng)定為3分，S2評(píng)定為2分，S1和S0評(píng)定為0分。外觀方面：滿意4分，較為滿意3分，一般滿意2分，不滿意1分。工作能力的恢復(fù)方面：恢復(fù)至原工作狀態(tài)4分，能做輕度工作3分，部分功能恢復(fù)2分，完全失去功能1分。以上4個(gè)方面的綜合評(píng)分對(duì)關(guān)節(jié)功能術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中13～16分為優(yōu)，9～12分為良好，5～8分為尚可，≤4分為療效差〔5〕。對(duì)比兩組術(shù)后14 d的皮片存活率；分析比較兩組住院期間的換藥次數(shù)、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、二次手術(shù)的比例及關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后皮片存活率比較 觀察組皮片存活率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組術(shù)后皮片存活率的比較(n，n=40)

2.2兩組住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)及二次手術(shù)比例比較 觀察組住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、感染、二次手術(shù)比例顯著小于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組住院時(shí)間、創(chuàng)面的愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、二次手術(shù)比例和關(guān)節(jié)功能的比較

3 討 論

皮膚撕脫傷患者的皮膚及周圍軟組織損傷嚴(yán)重〔6〕。受傷組織受到擠壓和牽拉，皮下筋膜組織受到嚴(yán)重的碾壓，主要供血血管、營(yíng)養(yǎng)穿支小血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)受到破壞，在受傷后撕脫部位出現(xiàn)血栓等，繼而發(fā)生組織的早期失活和遲發(fā)性壞死，如果不能積極有效地處理撕脫傷，常發(fā)生繼發(fā)性感染引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如周圍組織大面積壞死導(dǎo)致截肢或危害患者的生命〔7，8〕。老年人群由于免疫及身體恢復(fù)功能處于衰退階段，對(duì)暴力撕脫傷后恢復(fù)能力較弱，因此術(shù)中對(duì)于創(chuàng)面的科學(xué)處理對(duì)于預(yù)防患者創(chuàng)面感染、功能恢復(fù)等具有重要的作用。由于外傷引起的撕脫傷創(chuàng)面較大且常伴有其他器官和組織損傷，在治療前組織水腫嚴(yán)重，機(jī)體失血、失液導(dǎo)致休克，因此救治同時(shí)應(yīng)給予液體糾正，恢復(fù)微循環(huán)代謝對(duì)預(yù)防及治療外傷引起的組織損傷和創(chuàng)面感染、組織失活具有重要意義。

臨床中在處理大面積肢體皮膚撕脫傷時(shí)候，糾正全身狀態(tài)的前提下對(duì)局部損傷部位進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，同時(shí)對(duì)周圍已經(jīng)失活的皮膚、皮下組織及肌腱神經(jīng)等進(jìn)行剪除，創(chuàng)面較大難以進(jìn)行直接縫合時(shí)需要進(jìn)行植皮處理〔9，10〕。為提高撕脫皮膚的植皮存活率，臨床多采用脫套皮膚打薄成全厚皮或刃厚皮等方式進(jìn)行原位植皮，植皮結(jié)束后采用打包加壓法或VSD持續(xù)負(fù)壓吸引沖洗。打包加壓法具有較長(zhǎng)的應(yīng)用歷史，術(shù)后需要長(zhǎng)期規(guī)律換藥，通過繃帶加壓包扎使游離皮膚獲得充分養(yǎng)分。但應(yīng)用時(shí)其缺點(diǎn)逐步顯現(xiàn)，如包扎時(shí)回植皮片受到的壓力不均衡，容易產(chǎn)生皮下積液和皮片的養(yǎng)分不足，嚴(yán)重時(shí)可引起創(chuàng)面感染、組織失活，增加二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。其次，創(chuàng)面較大，每次對(duì)創(chuàng)面消毒產(chǎn)生巨大的疼痛，對(duì)患者及家屬心理都是嚴(yán)重的沖擊，打擊患者恢復(fù)的信心。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，VSD技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，通過封閉的環(huán)境和持續(xù)少量的液體沖洗創(chuàng)面可獲得流動(dòng)濕潤(rùn)的環(huán)境，在持續(xù)微負(fù)壓的環(huán)境下皮片和創(chuàng)面等均勻貼合，有利于局部微循環(huán)恢復(fù)及肉芽組織生長(zhǎng)充填，通過持續(xù)的沖洗可降低滲出液的局部堆積和細(xì)菌定植，降低創(chuàng)面感染率且能減輕局部炎癥反應(yīng)，有利于提高植入皮片成活機(jī)會(huì)〔12，13〕。此外臨床中VSD可持續(xù)放置7 d，期間無須重復(fù)換藥，為肉芽組織的生長(zhǎng)提供安靜、無菌、濕潤(rùn)的環(huán)境，避免了每次換藥對(duì)患者帶來的機(jī)體和精神打擊〔14〕。

在處理原位植皮后創(chuàng)面包扎過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)〔14，15〕，①嚴(yán)格把控植皮適應(yīng)證。②清創(chuàng)應(yīng)徹底，失活的肌腱、皮瓣應(yīng)剪除，保證邊緣血供確切，周圍的出血點(diǎn)應(yīng)充分止血，防止術(shù)后皮下積血導(dǎo)致皮瓣與創(chuàng)面的接觸面增大底部滲出液的接觸面積和皮片的移動(dòng)，影響皮瓣的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。③行VSD時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察封閉是否漏氣、堵塞，漏氣應(yīng)及時(shí)更換，防止醫(yī)源性感染和滲出物堆積，同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者適度活動(dòng)，增加全身循環(huán)及減輕術(shù)后應(yīng)激等，積極處理可能引起皮瓣生長(zhǎng)不利的因素。

本研究表明術(shù)后應(yīng)用VSD能顯著促進(jìn)患者皮瓣存活，對(duì)加快術(shù)后恢復(fù)及減輕術(shù)后換藥痛苦等方面具有積極作用，降低了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，增加關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和回歸社會(huì)能力具有積極作用。由于收集樣本量較少，且屬單中心研究，結(jié)果可能存在一定的偏倚，需要大樣本的研究加以驗(yàn)證。