流動育齡婦女藥物流產(chǎn)失敗的人口學特征及影響因素分析

呂燕萍， 梁秋峰

(上海市嘉定區(qū)婦幼保健院計劃生育科，上海 201821)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國流動人口數(shù)量持續(xù)增加，至2014年年末流動人口已達2.53億人，其中育齡婦女是流動人口中的主體。上海嘉定婦幼保健院地處上海郊區(qū)，多年來已成為外來流動人口的聚居地。早期終止妊娠的手段包括人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)，由于人工流產(chǎn)為侵入性操作，常常會出現(xiàn)子宮穿孔、子宮內(nèi)膜損傷、宮腔黏連等并發(fā)癥或后遺癥，嚴重影響育齡婦女的身心健康?，F(xiàn)因為藥物流產(chǎn)的非侵入性，且安全有效，已成為早孕婦女終止妊娠的首選方式，且目前臨床采用的米非司酮聯(lián)合米索前列醇用藥方案通過了英國皇家婦產(chǎn)科學院認證，其亦認為藥流的安全性要高于手術流產(chǎn)。但藥物流產(chǎn)依然有一定的流產(chǎn)失敗率。本研究旨在發(fā)現(xiàn)影響流動育齡婦女藥物流產(chǎn)成功的高危因素，為提高藥物流產(chǎn)的成功率尋找理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年10月至2017年10月上海市嘉定區(qū)婦幼保健院進行藥物流產(chǎn)的1226例育齡婦女，分為藥流成功組(n=1049)和失敗組(n=177)。所有納入者均知情同意，為非滬籍，且在本地居住時間大于6個月。

1.2 數(shù)據(jù)收集方法

收集、記錄納入者的年齡、學歷、婚姻情況、職業(yè)、流動時間、不良嗜好、避孕方式、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、此次妊娠天數(shù)及經(jīng)陰道超聲采集的孕囊直徑、子宮位置、是否合并生殖道畸形、子宮肌瘤以及行婦科及白帶檢查是否有急性盆腔炎癥等情況，若患有盆腔急性炎癥，則需炎癥控制后再用藥。

1.3 藥流方法

患者于第1天晨空腹服用米非司酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字: H10950347)50mg，之后12h服用米非司酮25mg，連服2d。第3天晨空腹服米索前列醇片(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字號： H20073696)0.6mg，留院觀察6～8h，無異常可離開。

1.4 藥流結(jié)果判定

藥流成功者指完全流產(chǎn)： 用藥1周內(nèi)孕囊完整排出，超聲復查宮腔未見孕囊回聲；藥流失敗： 用藥1周內(nèi)孕囊未完全排出或繼續(xù)妊娠者，超聲檢查宮腔內(nèi)有殘留或檢測到孕囊及胎心搏動，需行清宮術或人工流產(chǎn)終止妊娠。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Spss17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用多分類有序Logistic逐步回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

根據(jù)本人口學特征及?？菩畔⒎治霭l(fā)現(xiàn)： 患者在年齡、剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)天數(shù)、孕囊直徑、子宮位置、生殖道畸形、盆腔炎癥等方面兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在是否已婚、學歷、職業(yè)、流動時間、不良嗜好、避孕方式、流產(chǎn)史及是否合并子宮肌瘤等數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 人口學特征及專科因素分析

(續(xù)表1)

2.2 流動孕齡婦女藥物流產(chǎn)多因素分析

將單因素分析差異納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡<20歲、剖宮產(chǎn)≥2次，停經(jīng)45～49d、孕囊直徑≥20mm，合并生殖道畸形以及慢性盆腔炎癥是影響流動孕齡藥物流產(chǎn)成功率的高危因素，見表2。

表2 影響藥物流產(chǎn)成功的Logistis回歸模型

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，我國流動人口持續(xù)增加，我院地處上海市近郊，已成為外來流動人口的聚居地。2015年上海市統(tǒng)計局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，至2014年末，上海戶籍人口1429萬，流動人口達996萬，且主要聚集在上海郊區(qū)。流動育齡婦女比重也迅速增加，其非意愿終止早期妊娠的發(fā)生率不斷增長。妊娠早期行藥物流產(chǎn)終止妊娠被廣泛應用，但臨床中發(fā)現(xiàn)，用藥者由于存在個體差異或其他原因，部分患者仍可發(fā)生藥物流產(chǎn)失敗，這影響著患者的生殖健康。

醫(yī)學上將婦女年齡<18歲者的妊娠界定為高危妊娠。本研究中流動人口年齡<20歲的藥流失敗率達44.63%，而在藥流成功者僅占14.01%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，因其年齡較小，心智發(fā)育不成熟，多為婚前性行為導致的非意愿妊娠，不僅精神層面得不到家庭和社會的支持，而又擔心并發(fā)癥及后遺癥，常伴有焦慮、煩躁等不良情緒，以致精神過度緊張、內(nèi)分泌失衡，致流產(chǎn)失敗。這與文獻[7]報道的精神處于長期緊張狀態(tài)下可能和誘發(fā)腎上腺分泌相關激素存在一定關聯(lián)相一致。

大量研究認為隨著孕周的增長，藥物流產(chǎn)的不全流產(chǎn)率和失敗率也在增加。本研究中發(fā)現(xiàn)： 當停經(jīng)時間≥45d時，孕囊直徑多≥20mm，其在流產(chǎn)失敗組中占63.84%，流產(chǎn)成功組中僅占16.97%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

隨著妊娠時間的延長，孕激素受體也在增長，米非司酮拮抗力下降，常規(guī)給藥方式的藥物濃度不足以對孕激素進行有效的拮抗，從而導致藥物流產(chǎn)失敗率升高。另藥物流產(chǎn)時若合并盆腔炎癥，導致子宮內(nèi)膜充血水腫，內(nèi)膜內(nèi)孕酮受體和米非司酮之間的親和力下降，影響藥物流產(chǎn)成功率。

2005—2015年中國的剖宮產(chǎn)率增加了46.2%，瘢痕子宮的流產(chǎn)安全問題越來越受到廣大學者的關注。Au等對有剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女子宮峽部瘢痕處肌層的缺損與藥物流產(chǎn)成功率的關系進行研究，提示剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷與流產(chǎn)失敗率有關(OR=3.32，95%CI： 1.63～6.75)，而且缺損率和失敗率呈線性相關(P=0.015)。剖宮產(chǎn)手術者子宮局部易形成瘢痕組織，且損傷了子宮肌纖維的完整性，減弱了子宮收縮力，導致孕囊脫落困難而發(fā)生流產(chǎn)失敗。本研究中剖宮產(chǎn)≥2次者在流產(chǎn)失敗組高達45.76%，在流產(chǎn)成功組僅占14.01%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，非水平子宮、合并子宮畸形者藥流成功率較低，二者與子宮水平位及子宮無畸形者相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),子宮非水平位因?qū)m體與宮頸口之間行成一定夾角，合并生殖道畸形者，均可使產(chǎn)軸歪斜，節(jié)律性收縮較弱，孕囊排除遇阻，流產(chǎn)失敗[10]。

流動育齡婦女在學歷、婚姻、職業(yè)、流動時間、不良嗜好、避孕方式等方面差異無統(tǒng)計學意義，但也發(fā)現(xiàn)藥流失敗者學歷偏低(高中及以下比例均達80%甚至以上)，腦力勞動者偏少(辦公室人員僅占10%左右)；其避孕方式中還有較高人群選擇不安全的避孕方式，如體外受精及安全期避孕(這兩項比例占30%～40%)。另外，流產(chǎn)失敗組合并慢性盆腔炎癥者比例達13%～22%，慢性炎癥不僅增加藥流失敗率，也損害女性生殖健康。故應加強對于文化水平低、收入少、無醫(yī)療保障的外來流動人口進行計劃生育宣教，提高其避孕意識，促進其生殖健康。

隨著我國全面二孩政策的放開，流動育齡婦女的生育問題亦越發(fā)突出[11]。綜上所述，影響藥流成功的因素很多，但結(jié)合本研究： 年齡、剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)天數(shù)、孕囊直徑、子宮位置、生殖道畸形及盆腔炎癥均可影響藥物流產(chǎn)結(jié)局。因而在選擇藥物流產(chǎn)前，應全面考慮流產(chǎn)女性的各方面因素來選擇流產(chǎn)方式，提高藥物流產(chǎn)成功率。