原發(fā)性顱內(nèi)軟骨肉瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐夢奇， 葉國煒， 李蘊(yùn)潛， 鄔 巍

軟骨肉瘤為少見惡性腫瘤，多發(fā)生于骨骼及骨外軟組織內(nèi)如四肢長管骨以股骨、脛骨和肱骨等多見；原發(fā)于顱內(nèi)者罕見，常以顱底鞍區(qū)、鞍旁為好發(fā)區(qū)域，少數(shù)也位于包括硬膜、顱骨甚至是肌肉等區(qū)域[1，2]。顱內(nèi)軟骨肉瘤診斷上較為困難，常易誤診，需與腦膜瘤、顱咽管瘤、脊索瘤等相鑒別，病理是該疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)顱內(nèi)軟骨肉瘤罕見，臨床上少有報(bào)道，現(xiàn)我院收治1例診斷為原發(fā)軟骨肉瘤的患者，根據(jù)該患者的臨床資料、其臨床特點(diǎn)進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

患者,女，54歲，因頭暈1 w余入院，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。頭部CT平掃(見圖1A)：額部大腦鐮旁偏右有一出分葉狀高密度影，大小約為5 cm×3.5 cm×1.5 cm，病灶上半部分中心密度較低，周圍見結(jié)節(jié)狀高密度影。頭部MRI(見圖1B～E)：額部大腦鐮旁見分葉狀狀異常信號影，T1WI表現(xiàn)為稍低信號，T2WI表現(xiàn)為周邊等信號，中心見斑片狀高信號，F(xiàn)LAIR呈不均質(zhì)高信號，DWI表現(xiàn)為低信號，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀欠均勻強(qiáng)化、中心見未強(qiáng)化區(qū)，鄰近腦回略呈受壓改變。其余實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)(包括常規(guī)和肝、腎、凝血功能等評估)都在正常范圍內(nèi)。根據(jù)影像學(xué)資料，術(shù)前曾誤診為腦膜瘤，完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療。手術(shù)及術(shù)中所見：取右側(cè)額部馬蹄形切口切開頭皮，銑刀銑開骨瓣、剪開硬膜，見淡褐色腫瘤組織位于額部且與上矢狀竇、大腦鐮粘連緊密，質(zhì)地韌，在顯微鏡下分塊切除腫瘤組織，將侵蝕的骨質(zhì)最大程度地清除，小心止血，因腫瘤與靜脈竇、大腦鐮粘連致未能全切而行次全切除，縫合硬膜、關(guān)顱。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查CT(見圖1F)未見出血。術(shù)后病理回報(bào)：肉眼見淡褐色碎組織一堆，切面褐色、實(shí)性、質(zhì)韌，病理診斷為符合高分化軟骨肉瘤(見圖2)。免疫組化：Ki-67(1%)，CK-pan(-),EMA(-)，Vimentin(+),S-100(+),Lysozyme(+),IDH1R132H突變(-)。術(shù)后神清語明，無神經(jīng)功能缺失癥狀，隨訪6個月復(fù)查未見復(fù)發(fā)跡象。

2 討 論

關(guān)于顱內(nèi)軟骨肉瘤的起源上存在爭議，可能起源于原始中胚葉間質(zhì)細(xì)胞、顱骨或硬腦膜的胚胎軟骨殘留、纖維母細(xì)胞，也可由其他病變的繼發(fā)性改變所致：如畸形性骨炎、軟骨瘤、顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良等疾病[3]。顱內(nèi)軟骨肉瘤多好發(fā)年齡為20～40歲，男女發(fā)病率相當(dāng)，臨床癥狀不典型，根據(jù)腫瘤大小、所在位置會引起相應(yīng)的癥狀及體征表現(xiàn)為對應(yīng)神經(jīng)功能受損，并且常常由于腫瘤表現(xiàn)為孤立性腫塊逐漸增大而存在廣泛的頭痛史和與顱內(nèi)壓增高相關(guān)的癥狀，如果腫瘤引起腦脊液循環(huán)通路不暢，也可引起腦積水[4,5]。影像學(xué)表現(xiàn)：CT上表現(xiàn)為病灶多呈分葉狀不規(guī)則低、等密度占位，多伴有囊變、出血、鈣化等病變；鈣化灶常呈片絮、環(huán)狀、弧形分布，邊界不清，通常位于腫瘤的外緣；腫瘤的浸潤可致骨質(zhì)破常累及顱內(nèi)外，如蝶骨和斜坡等部位，瘤周水腫較為少見；增強(qiáng)掃面后多呈不均勻強(qiáng)，外周強(qiáng)化明顯，鈣化部分可有輕度強(qiáng)化，提示腫瘤內(nèi)血供較豐富。MRI：是確定可能的神經(jīng)血管受累和軟骨肉瘤侵襲程度的最佳檢查，T1WI較正常腦組織現(xiàn)為低或等信號；T2WI上為高信號，但中央常為低信號；腫瘤出血時(shí)T1WI、T2WI隨出血時(shí)間不同表現(xiàn)出不同信號，囊變則表現(xiàn)為T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，鈣化在T1WI、T2WI均為低信號；增強(qiáng)后腫瘤呈不均一強(qiáng)化，外周為高信號，但中央無強(qiáng)化，可表現(xiàn)為花環(huán)狀、蜂窩狀強(qiáng)化[6]。

本病例影像學(xué)特征與文獻(xiàn)上描述的特征一致，由于顱內(nèi)軟骨肉瘤的罕見性及和腦膜瘤、脊索瘤類等腫瘤類似的影像學(xué)表現(xiàn)，在診斷方面通常具有挑戰(zhàn)性，病理是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)。目前病理分型有3種，即標(biāo)準(zhǔn)型、間葉型、黏液型,據(jù)研究標(biāo)準(zhǔn)型所占的比例較多，而間葉型和黏液型相對較少見。在免疫學(xué)檢查中S-100、Vimentin顯著陽性有助于顱內(nèi)軟骨肉瘤與其他顱內(nèi)腫瘤相鑒別，脊索瘤細(xì)胞的EMA、CK-pan表達(dá)陽性，S-100 均多為陽性，而腦膜瘤的EMA、CK-pan表達(dá)均陰性[7]。還可以通過其余腫瘤標(biāo)志物與血管外皮細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、顱咽管瘤等鑒別。

顱內(nèi)軟骨肉瘤首選的治療方案是通過手術(shù)盡可能將腫瘤全部切除以最大程度上減滅腫瘤細(xì)胞，因腫瘤多與如鞍區(qū)、腦干、功能區(qū)等重要結(jié)構(gòu)相毗鄰難以完全切除，腫瘤位于腦內(nèi)某些區(qū)域出現(xiàn)癥狀和體征時(shí)腫瘤已經(jīng)相對巨大，也難以完全切除，一般術(shù)后輔以放射治療，因此手術(shù)治療和放射治療的結(jié)合是目前的主要治療方法。據(jù)Bloch[8]等人對顱內(nèi)軟骨肉瘤的綜述中報(bào)道，僅接受手術(shù)治療的患者組的5 y死亡率為25%，顯著高于5 y死亡率為9%接受手術(shù)治療輔以放射治療的患者組；單純手術(shù)治療的軟骨肉瘤患者的5 y復(fù)發(fā)率為44%，加入輔助放療后顯著降低至9%，顱內(nèi)軟骨肉瘤具有復(fù)發(fā)傾向，在10～20 y也有后復(fù)發(fā)現(xiàn)象，術(shù)后定期復(fù)查具有重要意義。腫瘤的預(yù)后與病理類型密切相關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)型預(yù)后較好，粘液型次之，間葉型軟骨肉瘤的預(yù)后較差，間葉型也更容易復(fù)發(fā)，許多學(xué)者認(rèn)為局部復(fù)發(fā)是這些患者總體死亡率的最重要預(yù)測因素。顱內(nèi)軟骨肉瘤的影像學(xué)特點(diǎn)也與其臨床預(yù)后密切相關(guān)，在MRI上低度惡性的腫瘤與正常腦組織邊界清晰，手術(shù)大多可以全切，預(yù)后較好。高度惡性的腫瘤侵襲性生長，有溶骨反應(yīng)，在MRI多無明確邊界,手術(shù)難全切，預(yù)后較差[9]。據(jù)Wanebo[10]等人對23例患者進(jìn)行了43次手術(shù)且部分患者輔助放療治療的長期隨訪，5 y生存率為93%，10 y生存率為71%。此外，也有報(bào)道表明一些靶向治療藥物、化療藥物對該病治療也有效果，但還是缺乏更多病例數(shù)去驗(yàn)證；隨者對該科學(xué)的發(fā)展，臨床病例數(shù)及經(jīng)驗(yàn)的積累，未來對該疾病的治療手段可能是更多樣細(xì)及細(xì)致的[11]。

A：頭部CT提示腫瘤呈分葉狀、不規(guī)則，有鈣化；B：T1WI呈稍低信號；C：T2WI呈周邊等信號，中心見斑片狀高信號；D：FLAIR呈不均質(zhì)高信號;E：增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀欠均勻強(qiáng)化，中心見未強(qiáng)化區(qū)；F：為術(shù)后復(fù)查CT

圖1 術(shù)前術(shù)后頭部CT及MRI像

圖2 顯微鏡下可見卵圓形或短梭形腫瘤細(xì)胞呈片狀分布，核深染，軟骨組織結(jié)節(jié)狀生長，灶性區(qū)見散在軟骨島，細(xì)胞密度增加，胞漿嗜酸性、雙核(HE染色40倍)