PNPLA2基因新發(fā)純合移碼突變導(dǎo)致中性脂肪沉積癥伴肌病1例報(bào)告

盧曉慶， 胡波琳， 陳燕紅， 丁衛(wèi)江， 漆學(xué)良

中性脂肪沉積癥(neutral lipid storage disease，NLSD)為一種常染色體隱性遺傳的脂質(zhì)沉積性肌病，包括中性脂肪沉積癥伴魚鱗病(neutral lipid storage disease with iehthyosis，NLSDI)和中性脂肪沉積癥伴肌病(neutral lipid storage disease with myopathy，NLSDM)。前者在我國尚未見報(bào)道。后者是由PNPLA2(patatin-like phospholipase domain-containing protein 2，PNPLA2)基因突變致脂肪甘油三酯水解酶(adipose tridyceride lipase，ATGL)功能缺陷而導(dǎo)致的代謝性肌病，該病于2007年由法國的Fischer等[1]首次報(bào)道。截至2016年，國內(nèi)外累計(jì)報(bào)道經(jīng)基因檢測證實(shí)的NLSDM病例不超過50例，其中中國患者僅數(shù)例[2]。目前中國報(bào)道的該病患者多來自中國北方和西南地區(qū)，我們報(bào)道1例中部地區(qū)PNPLA2新發(fā)純合移碼突變導(dǎo)致的NLSDM。

1 臨床資料

患者,女性，33歲，因“右下肢無力2 y余，加重伴右上肢及左側(cè)肢體無力6 m”入院?；颊? y前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)右下肢無力，表現(xiàn)為上樓抬腿費(fèi)力，平地行走1500米左右，即需休息數(shù)分鐘方能繼續(xù)行走，未重視，未處理。近6 m來，患者右下肢無力較前加重，上樓需攙扶，平地行走數(shù)百米即需休息，同時(shí)逐漸出現(xiàn)右上肢及左側(cè)肢體無力，上肢抬舉費(fèi)力、穿脫衣困難，右上肢明顯(見圖1)。上訴癥狀無晨輕暮重現(xiàn)象，無肢體麻木疼痛、肉跳;無瞼下垂、吞咽困難、構(gòu)音障礙;無發(fā)熱、心悸、胸悶、皮疹、關(guān)節(jié)痛。自起病來，患者一般情況好，二便未見異常。既往體健，否認(rèn)家族史。體格檢查：一般內(nèi)科查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利，高級(jí)智能活動(dòng)正常，腦神經(jīng)檢查無明顯異常，感覺檢查正常。抬頭力弱，頸伸肌肌力Ⅳ-級(jí)，頸屈肌肌力Ⅳ+級(jí)，右三角肌肌力Ⅱ級(jí)，左三角肌肌力Ⅳ+級(jí)，右肱二頭肌肌力Ⅲ-級(jí)，左肱二頭肌肌力Ⅳ級(jí)，雙上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)髂腰?、蠹?jí)，雙下肢近端肌力Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)三角肌、岡上肌、岡下肌萎縮，四肢肌肉無肥大，無肌肉壓痛，未見肌束顫動(dòng)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。雙側(cè)肱二頭肌反射、膝反射(+)。雙側(cè)病理征陰性。腦膜刺激征陰性。輔助檢查：肌酸激酶1754.93(正常值40～200)U/L，肌酸激酶同工酶78.46(正常值0～24)U/L，肌紅蛋白610.14(正常值0～100)μg/L。血清總膽固醇5.3(正常值3.0～5.2)mmol/L。外周血涂片油紅“O”(ORO)染色示：在多核細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見較多脂肪滴沉積(見圖2)。肌電圖檢查示：雙側(cè)肱二頭肌肌源性損害。肌肉病理檢查(右肱二頭肌)：HE染色示肌纖維大小不均，大量肌纖維內(nèi)可見大小不一的篩狀空泡形成，可見少許壞死、再生肌纖維，壞死肌纖維內(nèi)見炎細(xì)胞浸潤；ORO染色顯示空泡肌纖維內(nèi)脂肪滴大量聚集，少數(shù)融合成片；在MGT染色下可見含有空泡的肌纖維略紅染，可見較多鑲邊空泡(rimmed vacuoles，RV)(見圖3)。基因測序分析：c.750_757del(p.Q250fs)純合移碼突變(見圖4)。

圖1 NLSDM患者雙上肢抬舉費(fèi)力，兩側(cè)不對稱

圖2 NLSDM患者外周血涂片(ORO染色×1000)。可見粒細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)脂肪滴沉積(Jordan小體)

圖3 A:肌纖維內(nèi)大量脂質(zhì)空泡，大小不等(HE×400); B:壞死伴吞噬肌纖維(HE×400)； C:肌纖維內(nèi)大量脂滴沉積(ORO×400); D:肌細(xì)胞可見較多鑲邊空泡(改良Gomori三色法×400)

圖4 c.750_757del(p.Q250fs)純合移碼突變。參考序列 NM_020376

2 討 論

NLSDM患者多在成年后起病，平均年齡30歲，起病隱匿，緩慢進(jìn)展[3]。其臨床異質(zhì)性較大，可出現(xiàn)無癥狀高肌酸激酶血癥[4]、運(yùn)動(dòng)不耐受、肌無力，甚至有些患者會(huì)因心臟損害[5]而死亡?；颊呖捎薪撕瓦h(yuǎn)端肢體無力，近端重于遠(yuǎn)端，上肢重于下肢。早期肌無力現(xiàn)象可不對稱，右上肢無力更為突出，可能與多數(shù)患者的右利手有關(guān)，但是隨著疾病的進(jìn)展，雙側(cè)無力基本對稱[2]。本例患者起病早期表現(xiàn)為不對稱性肢體無力，右上肢無力明顯，這是NLSDM的特點(diǎn)之一。NLSDM患者心臟受累也較多見，部分患者還可伴有高脂血癥、肝腫大、糖尿病等，極少數(shù)可累及神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[6]。

實(shí)驗(yàn)室檢查外周血涂片ORO染色對該病診斷具有較高的價(jià)值，幾乎在所有患者的中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見脂肪滴沉積，也稱為Jordan小體[7]。血清肌酸激酶多輕至中度升高。肌電圖檢查呈肌源性改變。影像學(xué)肌肉磁共振檢查可見脂肪浸潤肌肉組織，下肢受累比上肢重，且其不對稱性更大[8]。肌肉組織活檢典型的病理改變是肌纖維大小不一，骨骼肌纖維內(nèi)可見大量的脂滴沉積，壞死、再生肌纖維及炎細(xì)胞浸潤少見。部分患者肌纖維內(nèi)可見鑲邊空泡。鑲邊空泡特異性相對較差，還可見于其他多種肌病[9]。但它的出現(xiàn)有助于與其他類型的脂質(zhì)沉積性肌病相鑒別。

基因檢查可明確NLSDM的診斷,PNPLA2基因?yàn)樵摬〉闹虏』?，該基因編碼的蛋白質(zhì)為脂肪甘油三酯水解酶，即PNPLA2蛋白，該蛋白在人體組織中廣泛表達(dá)，致病性突變導(dǎo)致中性脂肪在外周血粒細(xì)胞、骨髓、骨骼肌、心肌及肝臟中異常沉積[10]。PNPLA2蛋白的N’端是甘油三酯水解位點(diǎn)，由1～5號(hào)外顯子編碼，該結(jié)構(gòu)域基因突變往往引起嚴(yán)重的肌病伴其他系統(tǒng)損害；C’端是脂肪結(jié)合位點(diǎn)，由6～10號(hào)外顯子編碼，該結(jié)構(gòu)域基因突變僅導(dǎo)致骨骼肌損害，PNPLA2基因突變主要集中在第4～7號(hào)外顯子[11，12]。PNPLA2基因可分為純合突變和復(fù)合雜合突變，突變類型有缺失、錯(cuò)義、無義和重復(fù)突變，其中缺失突變占大多數(shù)[13]。最近Tan等[2]報(bào)道的4例中國西南地區(qū)NLSDM患者均為純合突變。

我們報(bào)道的該例患者突變位點(diǎn)定位于11號(hào)常染色體PNPLA2基因的6號(hào)外顯子，即C’端結(jié)構(gòu)域，攜帶c.750_757del(p.Q250fs)純合移碼突變，可見cDNA第750_757堿基缺失引起氨基酸第250位谷氨酰胺之后編碼序列改變，該突變導(dǎo)致編碼的蛋白質(zhì)PNPLA2紊亂，喪失正常功能。患者臨床僅出現(xiàn)骨骼肌損害，符合NLSDM的臨床表型。PLPNA2基因?yàn)槌Ｈ旧w隱性遺傳，理論上必須在兩個(gè)等位基因上均發(fā)生突變才有可能致病(純合或復(fù)合雜合突變)，該患者在此基因外顯子區(qū)域上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)純合突變點(diǎn)，理論上可能致病，而且移碼突變導(dǎo)致編碼的蛋白質(zhì)PNPLA2紊亂，喪失正常功能，是致病性的極強(qiáng)證據(jù)，因此我們推測其為致病性突變。查閱人類基因突變數(shù)據(jù)庫(HGMD數(shù)據(jù)庫)及相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)該突變位點(diǎn)尚未見報(bào)道。我們?yōu)槭状螆?bào)道該新發(fā)突變。

相比于其他類型的脂質(zhì)沉積性肌病，目前該病尚無特殊治療。激素、核黃素、輔酶Q10、左旋肉堿治療效果均不明顯?；颊邞?yīng)避免饑餓、寒冷和長時(shí)間運(yùn)動(dòng)。推薦高碳水化合物飲食以保持足夠的糖原儲(chǔ)存。中鏈脂肪酸飲食療法可能有一定療效，其在椰子油、棕櫚仁油、黃油、牛奶、酸奶及奶酪中占比較高[14]，可適當(dāng)增加此類食物的攝入。

總之，NLSDM發(fā)病率低，臨床罕見。主要累及骨骼肌和心肌，多為成年起病，緩慢進(jìn)展，肌肉受累程度不對稱，近端和遠(yuǎn)端均可累及，外周血涂片ORO染色可見Jordan小體，肌肉活檢和基因檢查可確診。目前，該病尚無有效治療手段，預(yù)后通常良好。