靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象對急性腦梗死再灌注治療后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價值

溫宏峰， 王瑞彤， 李繼來， 王培福

靜脈溶栓和血管內(nèi)治療在急性腦梗死早期再灌注治療中具有重要的地位。2018年AHA/ASA指南對符合DAWN或DEFUSE3入組標(biāo)準(zhǔn)的患者血管內(nèi)治療時間窗可延長至16～24 h[1]。然而，如何個體化評估再灌注治療后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，仍是目前需要關(guān)注的問題。靜脈充盈早現(xiàn)是指在腦動脈造影時在動脈期即可顯示腦靜脈結(jié)構(gòu)的一種征象，可反映局部缺血腦組織呈過度灌注狀態(tài)，對顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化可能存在一定的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月-2018年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性前循環(huán)腦梗死患者98例。其中，對距發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者給予標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓，同時完善頭部磁共振平掃及磁共振血管成像，確定為大血管(頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1或M2段)閉塞時行急診血管內(nèi)治療，此種治療方式稱為橋接治療；而距發(fā)病時間超過4.5 h但小于6 h的患者經(jīng)上述檢查確定為大血管閉塞時，直接行血管內(nèi)治療。腦血管造影如果僅經(jīng)靜脈溶栓血管就已達(dá)到TICI 2b/3級再通后則終止治療，如果大血管仍處于閉塞狀態(tài)則繼續(xù)行血管內(nèi)治療，最終使閉塞血管達(dá)到2b/3級再通，所有再通后的血管根據(jù)靜脈充盈早現(xiàn)的有無分為靜脈充盈早現(xiàn)組和無靜脈充盈早現(xiàn)組，兩組基線臨床資料對比(見表1)。

1.2 入排標(biāo)準(zhǔn) 參考“2016年中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范和中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范”作為靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)。靜脈溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)確定為缺血性卒中；(2)用藥至發(fā)病時間<4.5 h；(3)年齡>18歲。靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)最近3 m內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中；(2)癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)最近7 d內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；(4)有顱內(nèi)出血史；(5)顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；(6)近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)；(7)收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg；(8)活動性內(nèi)出血；(9)急性出血素質(zhì)，血小板計數(shù)<100×109/L；(10)最近48 h內(nèi)接受肝素治療，aPTT>40 S；(11)正在口服抗凝劑：INR>1.7或PT>15 S；(12)正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑；(13)血糖濃度<2.7 mmol/L；(14)CT低密度范圍>1/3大腦半球。血管內(nèi)治療入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)卒中前mRS評分≤1分；(2)急性缺血性卒中，發(fā)病4.5 h內(nèi)接受了阿替普酶(rtPA)溶栓治療；(3)梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1、M2段閉塞所致；(4)年齡≥18歲；(5)NIHSS評分≥6分；(6)ASPECTS評分≥6分；(7)可在6 h內(nèi)起始治療(腹股溝穿刺)。血管內(nèi)治療排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血體質(zhì)或正在接受抗凝治療，包括患有凝血因子缺陷病、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.7；(2)活動性出血或過去2 w內(nèi)進(jìn)行過大型手術(shù)，有過顯著創(chuàng)傷或出血性疾??；(3)發(fā)病前mRS>3分；(4)對造影劑嚴(yán)重過敏；(5)嚴(yán)重的心肝腎功能異常；(6)終末期疾病導(dǎo)致患者預(yù)期壽命<3個月。

1.3 再灌注治療方法

1.3.1 靜脈溶栓 采用rtPA靜脈溶栓，按照0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，其中10% 1 min內(nèi)靜脈推注，余量90% 1 h內(nèi)持續(xù)微量泵靜脈泵入。

1.3.2 血管內(nèi)治療 治療前患者予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行腦血管造影，如果經(jīng)靜脈溶栓大血管已經(jīng)再通，則終止手術(shù)；如果仍有大血管閉塞，則繼續(xù)行血管內(nèi)治療，治療方式包括可回收支架取栓、中間導(dǎo)管吸栓、血管成形等。術(shù)后造影閉塞大血管需達(dá)到2b/3級再通。

1.4 血管再通標(biāo)準(zhǔn)判定 參照(TICI)分級[2]標(biāo)準(zhǔn)：0級(無灌注)血管閉塞遠(yuǎn)端無順向血流；1級(彌散無灌注)對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級(部分灌注)對比劑完全充盈動脈遠(yuǎn)端，但充盈及清除的速度較正常動脈延緩，2a級(對比劑充盈<2/3受累血管的供血區(qū))，2b級(造影劑完全充盈，但排空延遲)；3級(完全灌注)對比劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管，并迅速清除。

1.5 靜脈充盈早現(xiàn)判定 腦血管造影的時相分為動脈期、毛細(xì)血管期和靜脈期。若造影提示動脈期即顯示腦靜脈結(jié)構(gòu)即認(rèn)為有靜脈充盈早現(xiàn)存在(需3名神經(jīng)介入醫(yī)生一致判定)。

1.6 顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化判定 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查雙源CT判定是否存在腦出血或是造影劑外滲。

2 結(jié) 果

2.1 再灌注治療結(jié)果 所有98入選病例均達(dá)到2b/3級血管再通，其中單純靜脈溶栓者15例、橋接治療55例、單純血管內(nèi)治療者28例。

2.2 靜脈充盈早現(xiàn) 98例患者中，腦血管造影檢查示靜脈充盈早現(xiàn)者共30例，占比30.6%。靜脈早現(xiàn)并出血轉(zhuǎn)化示例(見圖1)。

2.3 再灌注治療后出血轉(zhuǎn)化 據(jù)腦血管造影檢查有無靜脈充盈早現(xiàn)征象分為兩組：術(shù)后查雙能CT提示：靜脈充盈早現(xiàn)組30例患者中，出血轉(zhuǎn)化并造影劑外滲者16例(53.3%)，單純造影劑外滲者10例；無靜脈充盈早現(xiàn)組68例患者中，出血轉(zhuǎn)化并造影劑外滲者12例(17.6%)，單純造影劑外滲者18例。靜脈充盈早現(xiàn)組顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯高于無靜脈充盈早現(xiàn)組(χ2=12.43，P<0.05);靜脈充盈早現(xiàn)組腦造影劑外滲發(fā)生率明顯高于無靜脈充盈早現(xiàn)組(χ2=16.97，P<0.05)(見表2)。靜脈充盈早現(xiàn)預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的敏感度為57%(16/28)，特異度為80%(56/70)，陽性預(yù)測值為54%(16/30)，陰性預(yù)測值為82%(56/68)(見表3)。

3 討 論

腦梗死的急性期再灌注治療包括超早期靜脈溶栓和急性期血管內(nèi)治療，可以實(shí)現(xiàn)閉塞血管的再通，重建腦血流，使局部受損的腦組織獲得血液重新灌注，從而挽救缺血半暗帶，迅速恢復(fù)受損傷的神經(jīng)功能，尤其是近年來被多個試驗(yàn)證實(shí)了的血管內(nèi)治療的有效性具有里程碑意義[3～5]。

表1 靜脈充盈早現(xiàn)組與無靜脈充盈早現(xiàn)組基線資料對比

注：DNT(就診到靜脈溶栓時間)；MCA(大腦中動脈)；ICA(頸內(nèi)動脈)

表2 靜脈充盈早現(xiàn)與出血轉(zhuǎn)化及造影劑外滲的關(guān)系

兩組出血轉(zhuǎn)化比較*P<0.01；兩組造影劑外滲比較﹟P<0.01

表3 靜脈充盈早現(xiàn)對出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價值

敏感度：57%(16/28)；特異度：80%(56/70)

在急性腦缺血再灌注治療策略方面，指南建議即使正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜脈rtPA溶栓的患者也應(yīng)先接受靜脈rtPA溶栓。然而，再灌注治療最大的不良反應(yīng)就是并發(fā)腦出血的風(fēng)險。靜脈充盈早現(xiàn)是缺血性腦卒中患者腦血管造影的一種血管影像學(xué)表現(xiàn)，較早就有過報道[6]。其發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為是梗死部位的腦血管床顯著擴(kuò)張，造影劑快速通過該血管床，從而導(dǎo)致動脈期顯示腦靜脈結(jié)構(gòu)，而并非是動靜脈分流繞過阻塞部位的血管床，故靜脈充盈早現(xiàn)提示局部腦血液循環(huán)速率增加和局部腦組織呈過度灌注狀態(tài)，因此稱作奢侈灌注[7]。靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象被報道在梗死核心區(qū)或其周邊[8]，只有在造影劑流經(jīng)這一區(qū)域時才會顯影。所以，靜脈充盈早現(xiàn)在血管開通前不會顯影，而通常會在介入開通血管后顯影。

我們假定認(rèn)為靜脈早期顯影提示不可逆的缺血損傷，而對這一部分已經(jīng)充血的腦組織恢復(fù)再灌注后將會有很大的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。新近研究表明DSA下再灌注后靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象對癥狀性顱內(nèi)出血有較強(qiáng)的預(yù)測價值，對死亡風(fēng)險有中等強(qiáng)度的預(yù)測價值，對90 d不良預(yù)后(mRS>2)無明確的預(yù)測價值[9]。本研究中，98例腦梗死大血管再通的患者中30.6%出現(xiàn)了靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象，均發(fā)生于梗死相關(guān)區(qū)域。所有靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象的患者術(shù)后均行雙源CT掃描，有26例患者(86.7%)出現(xiàn)了造影劑外滲，16例患者發(fā)生了出血轉(zhuǎn)化(53.3%)。預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的敏感度為57%(16/28)，特異度為80%(56/70)，陽性預(yù)測值為54%(16/30)，陰性預(yù)測值為82%(56/68)。這一結(jié)果表明，靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象可能代表了不可逆的腦缺血性損傷且伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，因此可以作為出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測征象。本研究靜脈充盈早現(xiàn)組與無靜脈充盈早現(xiàn)組出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率有顯著性差異，也表明靜脈充盈早現(xiàn)征象對預(yù)測出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥有較高的應(yīng)用價值。因此在再灌注治療過程中一旦發(fā)生靜脈充盈早現(xiàn)，要權(quán)衡利弊考慮是否終止進(jìn)一步的血管再通治療，并嚴(yán)格控制血壓，以盡量避免腦出血的發(fā)生。有報道丘腦紋狀體靜脈充盈和腦皮質(zhì)靜脈充盈者腦出血的發(fā)生率差異顯著，丘腦紋狀體靜脈充盈者腦出血的發(fā)生率更高，提示在靜脈充盈早現(xiàn)中丘腦紋狀體靜脈充盈對預(yù)測腦出血并發(fā)癥具有更高的應(yīng)用價值[10]。本研究樣本量仍較少，未進(jìn)行不同部位靜脈早現(xiàn)預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的亞組分析。

圖1 男，66歲，突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不能3.5 h入院，NIHSS評分15分，梗死部位如MRI(A、B)所示，考慮大血管閉塞，行橋接治療，DSA提示責(zé)任大血管已再通(C)，但有丘紋靜脈早現(xiàn)現(xiàn)象(D、E)，患者即刻病情較入院時好轉(zhuǎn)，NIHSS評分10分，6 h后病情再次加重，NIHSS評分20分，術(shù)后查CT(F)提示原梗死部位彌漫性水腫并出血