醫(yī)院一社區(qū)一體化管理模式對老年高血壓防治效果的評價

謝虎 張曉麗 何繼東 周瑜

摘要 目的：評價醫(yī)院一社區(qū)一體化管理模式對老年社區(qū)高血壓患者的防治效果。方法：采用計算機(jī)隨機(jī)抽樣從雅安市華興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理網(wǎng)絡(luò)中選取老年高血壓患者220例；隨機(jī)分兩組，觀察組采取醫(yī)院一社區(qū)一體化管理模式進(jìn)行管理，對照組采取單一社區(qū)管理模式，不進(jìn)行特殊干預(yù)。隨訪12個月，評價患者血壓控制情況及自我管理能力。結(jié)果：觀察組血壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對照組，且患者高血壓相關(guān)自我管理能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

關(guān)鍵詞 管理模式；老年高血壓；醫(yī)院一社區(qū)一體化

隨著人口老齡化進(jìn)程加快，慢性疾病罹患率逐年上升，而高血壓是其中最具有普遍性和代表性的疾病，上升幅度接近20%[1]。我國54%的心梗死亡與71%的腦卒中與高血壓相關(guān)[2]。為了改善高血壓慢病管理現(xiàn)狀，我院通過實施醫(yī)院一社區(qū)一體化管理模式，開展l2個月的干預(yù)、隨訪，為有效提高老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率及自我管理能力提供臨床依據(jù)。

資料與方法

采取隨機(jī)抽樣原則，2016年1月從雅安市華興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理數(shù)據(jù)庫中抽取原發(fā)性老年高血壓患者220例，隨機(jī)分為兩組。觀察組110例，男53例，女57例；年齡（72.14±3.24）歲；收縮壓（161.2±14.6）mmHg，舒張壓（92.7±9.8）mmHg。對照組110例，男59例，女51例；年齡（71.05±4.14）歲；收縮壓（159.4±13.6）mmHg，舒張壓（91.3±8.9）mmHg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg；②確診高血壓≥1年；③年齡>65歲；④在社區(qū)慢性病管理中心建立檔案；⑤有知情同意能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②急性心腦血管事件發(fā)生0.5年內(nèi)；③嚴(yán)重急慢性軀體疾?。ㄈ鐕?yán)重心律失常、慢性心力衰竭、合并糖尿病且血糖不達(dá)標(biāo)）。

方法：對照組采用傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式。社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行全程管理，據(jù)病情調(diào)整用藥，定期隨訪。干預(yù)組采取醫(yī)院一社區(qū)一體化管理模式，具體如下：①建立電子及書面檔案，詳細(xì)采集信息，服藥情況，檢查結(jié)果等，統(tǒng)一管理，就診資料可查閱、對比。②針對性發(fā)放健康手冊，每周1次系統(tǒng)健康講座。③成立高血壓慢性病管理小組，醫(yī)院一社區(qū)一對一銜接，心血管醫(yī)師對社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行全面高血壓規(guī)范化治療培訓(xùn)。④建立醫(yī)院一社區(qū)一體化平臺，實現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診。⑤安排心血管醫(yī)師定點社區(qū)坐診（1～2d/周），參與患者溝通、宣教，對患者進(jìn)行面對面講解及個體化方案調(diào)整，切實促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)。⑥定期面對面隨訪，并及時調(diào)整治療。⑦每個月對患者情況分析及反饋，加強(qiáng)患者自我管理。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 12.O統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗和X2檢驗，分析兩組前后血壓控制情況、服藥情況，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組血壓達(dá)標(biāo)率和兩組自我管理能力比較，見表1。

討論

隨著慢病工作的推進(jìn)，近年來我國高血壓情況有了明顯改善，2012年≥60歲老年高血壓患者的知曉率、治療率和控制率分別為53.7%、48.8%、16.1%，但較西方發(fā)達(dá)國家的8 6.1%、82.2%、50.5%仍有很大差距[3]。以社區(qū)為主體的慢病管理是慢病工作中的重要載體，而醫(yī)院一社區(qū)高血壓一體化管理模式充分發(fā)揮社區(qū)工作可及性、連續(xù)性、綜合性，低投入、高效益對高血壓患者進(jìn)行持續(xù)專業(yè)個體化指導(dǎo)、定期訪視的優(yōu)勢，能有效控制血壓，提高患者治療依從性，是降低高血壓致死率、致殘率的有效途徑[4]。

本次研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式相比較，醫(yī)院一社區(qū)高血壓一體化管理模式患者的血壓達(dá)標(biāo)率有明顯改善，這說明該模式有助于提高老年社區(qū)高血壓患者血壓控制率，從而進(jìn)一步降低并發(fā)癥風(fēng)險及住院率；并且在患者自我監(jiān)測、適當(dāng)運動、合理膳食等自我管理能力方面控制明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式，充分體現(xiàn)了在改善患者自我管理中更具有優(yōu)勢。在醫(yī)院一社區(qū)高血壓一體化模式下，建立社區(qū)一體化平臺，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，患者信息共享，專科一社區(qū)相結(jié)合，以?？漆t(yī)師為技術(shù)指導(dǎo)，社區(qū)作為服務(wù)骨架，定期對社區(qū)高血壓患者進(jìn)行知識培訓(xùn)、治療方案調(diào)整、及時轉(zhuǎn)診、個體化治療，更有利于提高老年社區(qū)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)，更加有效地節(jié)約醫(yī)療資源，鼓勵患者參與，提高患者自我管理能力，有效溝通，更加利于構(gòu)建和諧醫(yī)療關(guān)系[5]。

參考文獻(xiàn)

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