張士瓊 趙佳佳

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.87

摘要 目的：探討品管圈在降低產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈，確立“降低產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率”為活動(dòng)主題，運(yùn)用品管圈工具和方法，進(jìn)行現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、要因分析、對(duì)策擬定并實(shí)施，完善健康教育內(nèi)容和形式，將改進(jìn)前后的狀況進(jìn)行比較。結(jié)果：實(shí)施品管圈活動(dòng)后，產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率由11.7%降至30%，純母乳喂養(yǎng)率從48.5%提升至89%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：開展品管圈活動(dòng)能有效降低產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率，提高純母乳喂養(yǎng)率，提高護(hù)理人員參與科室護(hù)理質(zhì)量管理的積極性和創(chuàng)造性，促進(jìn)了產(chǎn)科臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞 品管圈；產(chǎn)后乳汁淤積；護(hù)理質(zhì)量

產(chǎn)后乳汁淤積是指哺乳期因1個(gè)或多個(gè)腺葉的乳汁排出不暢，致使乳汁在乳房?jī)?nèi)積存而成，是產(chǎn)婦比較常見的癥狀。由于乳汁淤積導(dǎo)致的產(chǎn)褥期發(fā)熱也很常見[1]，由此可造成母乳喂養(yǎng)率降低，影響母嬰健康。品管圈是一個(gè)數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，其是由工作性質(zhì)相同、相近的工作場(chǎng)所中的人們自發(fā)組成，通過(guò)集思廣益、全體合作，按照一定的活動(dòng)程序，應(yīng)用品管圈手法和統(tǒng)計(jì)學(xué)工具對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)管理文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及可能進(jìn)行解決[2]。品管圈最初始于日本，是一種全員質(zhì)量管理、企業(yè)對(duì)基層員工的自主管理及持續(xù)改進(jìn)的最佳管理活動(dòng)。在醫(yī)院管理領(lǐng)域，其在20世紀(jì)90年代被引入[3]。本院2017年1月開始在產(chǎn)科實(shí)施品管圈活動(dòng)，主題是“降低產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率”，運(yùn)用品管圈工具和方法解決產(chǎn)婦乳汁淤積問(wèn)題收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

組圈：成立“百分百圈”活動(dòng)小組，由產(chǎn)科、產(chǎn)后康復(fù)科共11名護(hù)士組成品管圈團(tuán)隊(duì)，平均年齡33歲，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師4名，護(hù)士2名。圈內(nèi)成員民主投票選出圈長(zhǎng)1名，對(duì)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃管理和統(tǒng)籌安排負(fù)責(zé)；輔導(dǎo)員1名，承擔(dān)小組活動(dòng)的輔導(dǎo)、協(xié)調(diào)、支持工作；各圈員負(fù)責(zé)各分管項(xiàng)目的具體實(shí)施，每月召開國(guó)會(huì)3～4次。確定閨名為“百分百圈”，其寓意是指在護(hù)士百分百的關(guān)愛(ài)呵護(hù)下，產(chǎn)婦兩側(cè)乳房百分百的柔軟通暢，從而達(dá)到對(duì)新生兒百分百的純母乳喂養(yǎng)。所設(shè)計(jì)圈徽中，外側(cè)的粉紅色大圓代表協(xié)作、溫馨、圓滿，中間2個(gè)小圓圈代表兩個(gè)乳房，2個(gè)小圓圈中間1條蜿蜒的曲線猶如1條生生不息的生命之河，寓意為乳房暢通后有源源不斷的優(yōu)質(zhì)乳汁哺育寶寶健康成長(zhǎng)。

主題選定：根據(jù)小組成員臨床調(diào)查收集到的科室護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，篩選出5個(gè)備選主題。通過(guò)腦力激蕩討論，用4M選題法對(duì)每個(gè)備選主題依據(jù)重要性、迫切性、可行性、圈能力，圈員按5-3-1原則參與投票，按照總分的高低排序，最后確定得分最高的“降低產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率”為本期活動(dòng)主題。選題理由：對(duì)產(chǎn)婦而言減輕了痛苦，有利于母嬰健康；對(duì)護(hù)士而言提高了工作效率，提升了工作質(zhì)量；對(duì)醫(yī)院而言促進(jìn)了母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)了愛(ài)嬰醫(yī)院建設(shè)。

計(jì)劃擬定：本項(xiàng)活動(dòng)時(shí)間2017年1-6月，建立“百分百圈”微信群，定期組織成員學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)理論知識(shí)及工作交流探討，遵循PDCA循環(huán)過(guò)程，即通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段的管理，運(yùn)用甘特圖制定活動(dòng)計(jì)劃表，每個(gè)階段安排專人負(fù)責(zé)，活動(dòng)進(jìn)程嚴(yán)格按計(jì)劃進(jìn)行。

現(xiàn)狀把握：根據(jù)主題目標(biāo)開國(guó)會(huì)，采用頭腦風(fēng)暴的方法，自行設(shè)計(jì)了乳汁淤積情況查檢表，包括未有效吸吮、未按需哺乳、未及時(shí)排空乳房、護(hù)士對(duì)產(chǎn)后乳汁淤積防范措施執(zhí)行不力、過(guò)早過(guò)多添加代乳品、母嬰特殊情況暫停母乳喂養(yǎng)等項(xiàng)查檢內(nèi)容，調(diào)查2016年10-12月期間可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的住院產(chǎn)婦600例，其中發(fā)生產(chǎn)后乳汁淤積的產(chǎn)婦70例，乳汁淤積發(fā)生率11.7%。將現(xiàn)況調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果用柏拉圖的列式呈現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)未有效吸吮31.4%，未按需哺乳24.3%，護(hù)士對(duì)產(chǎn)后乳汁淤積防范措施執(zhí)行率18.6%，未及時(shí)排空乳房11.4%，這4項(xiàng)累計(jì)85.7%，根據(jù)“80/20”原則將這4項(xiàng)作為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)，見表1。

目標(biāo)設(shè)定：通過(guò)計(jì)算，依據(jù)圈員的工作年限、學(xué)歷和能力等，得到圈能力73分，圈能力=圈能力評(píng)分均值/圈能力總分×1 000/0，圈能力評(píng)分是圈員結(jié)合主題，對(duì)是否能完成主題做出的評(píng)分。按下列公式計(jì)算目標(biāo)值[4]，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=11.7%_（11.7%×0.86×0.73）=11.7%-7.35%=4.35%，因此將預(yù)期目標(biāo)設(shè)為4.4%。

要因分析：①全面原因分析：本次圈活動(dòng)對(duì)導(dǎo)致產(chǎn)后乳汁淤積的原因進(jìn)行分析，采用的是運(yùn)用特性要因圖[5]，從全方面進(jìn)行剖析，包括人、方法、支持體系等。其中人的因素是產(chǎn)婦，而方法因素則是護(hù)理和流程，支持體系是組織管理，全面查找到底是何種原因引起了乳汁淤積的。②真因驗(yàn)證：運(yùn)用專家論證法，分析和驗(yàn)證運(yùn)用魚骨圖找出來(lái)的原因。將11名圈員作咨詢對(duì)象，采取“背靠背”的方法，對(duì)真因圈選問(wèn)卷進(jìn)行獨(dú)立完成，最終確認(rèn)護(hù)士自身母乳喂養(yǎng)知識(shí)不足、產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧不足、護(hù)士對(duì)產(chǎn)后乳汁淤積防范措施執(zhí)行率低、健康教育內(nèi)容形式單調(diào)、護(hù)理健康教育流程不合理是5大真因。

對(duì)策擬定及實(shí)施：針對(duì)查找分析的真因，依照5WIH原則，全體圈員再次進(jìn)行頭腦風(fēng)暴想法對(duì)策，將效益性、重要性、可行性作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)Likert標(biāo)度法進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性賦值，依次為5分（非常重要）、3分（一般重要）、1分（不重要），滿分165分。選定> 132分的對(duì)策，這是根據(jù)“80/20”原則選定的。根據(jù)選定對(duì)策的相似性與相斥性將對(duì)策進(jìn)行整合，最終確定4個(gè)對(duì)策群組。①完善健康教育資料：由于母乳喂養(yǎng)健康教育方式單一、方法簡(jiǎn)單，產(chǎn)婦對(duì)相關(guān)健康教育知識(shí)接受效果不佳，存在產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)不足、新生兒喂養(yǎng)觀念錯(cuò)誤、過(guò)多過(guò)早添加代乳品導(dǎo)致的未按需哺乳；產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技巧不足、乳房條件差導(dǎo)致的未有效吸吮；產(chǎn)婦飲食結(jié)構(gòu)不合理、母嬰特殊情況暫停母乳喂養(yǎng)引起的乳汁過(guò)多。針對(duì)這些問(wèn)題，專門成立健康教育資料制定小組，首先補(bǔ)充完善了健康教育內(nèi)容；然后根據(jù)教育內(nèi)容、產(chǎn)婦需求，護(hù)士建議，豐富了健康教育形式，形成了文字、圖片、模具示范、視頻播放、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種健康教育方式。②規(guī)范健康教育流程：針對(duì)母乳喂養(yǎng)宣教時(shí)間不夠、宣教時(shí)間不合理、護(hù)士崗位職責(zé)中有關(guān)母乳喂養(yǎng)的內(nèi)容不全面、護(hù)士人力不足造成的母乳喂養(yǎng)健康教育效果不好、護(hù)士對(duì)乳汁淤積防范措施落實(shí)不到位的問(wèn)題，通過(guò)制定母乳喂養(yǎng)計(jì)劃表和規(guī)范的健康教育流程，進(jìn)行門診住院部鏈?zhǔn)郊爱a(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后分階段對(duì)每組產(chǎn)婦新生兒有針對(duì)性的無(wú)縫隙母乳喂養(yǎng)健康教育，使各種宣教措施真正落實(shí)到位，有實(shí)效。幫助產(chǎn)婦正確及時(shí)哺乳、排空乳房，達(dá)到通過(guò)宣教讓產(chǎn)婦真正掌握乳汁淤積預(yù)防和處理方法的目的。③加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)：針對(duì)護(hù)士自身母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧不足、母乳喂養(yǎng)健康教育能力不足，不能滿足產(chǎn)婦需求的問(wèn)題，為全科護(hù)士制定分層次、有針對(duì)性的培訓(xùn)方案，并進(jìn)行考核，達(dá)到護(hù)士人人過(guò)關(guān)、達(dá)標(biāo)，使護(hù)士能規(guī)范且有效地進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教和技巧指導(dǎo)，很好地解決產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)和乳腺疏通過(guò)程中存在的問(wèn)題。④加強(qiáng)護(hù)士崗位職責(zé)管理與考核：針對(duì)護(hù)士人力不足造成的母乳喂養(yǎng)健康教育效果不好、護(hù)士對(duì)乳汁淤積防范措施落實(shí)不到位的現(xiàn)象，重新修訂了各崗位職責(zé)，調(diào)整了排班，加強(qiáng)護(hù)理人力在母乳喂養(yǎng)方面的投入，保證了此項(xiàng)工作的人力支撐。同時(shí)加大了對(duì)護(hù)理人員崗位職責(zé)的考核力度，將母乳喂養(yǎng)率、乳汁淤積發(fā)生率單項(xiàng)指標(biāo)納入護(hù)士績(jī)效考核內(nèi)容。

效果確定：對(duì)策實(shí)施后，對(duì)于2017年7-9月可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的住院產(chǎn)婦600名，運(yùn)用相同的“乳腺淤積情況查檢表”進(jìn)行臨床資料收集，了解乳汁淤積發(fā)生情況，見表2。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，分別將改善前的狀況和目標(biāo)值進(jìn)行對(duì)比。①有形成果：改善后乳汁淤積發(fā)生率由改善前的11.7%降至3010，目標(biāo)達(dá)成率=（改善前一改善后）/（改善前一目標(biāo)值）×100%=119%：進(jìn)步率=74.4%，其計(jì)算方式為（改善前一改善后），改善前×100%。②無(wú)形成果：指通過(guò)品管圈活動(dòng)，鼓勵(lì)員工發(fā)揮聰明才智，使創(chuàng)造力和工作效能提升[6]。通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，圈員在腦力激蕩能力、QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、積極性、溝通協(xié)作、責(zé)任感、專業(yè)知識(shí)等方面均有明顯提高。

標(biāo)準(zhǔn)化：經(jīng)過(guò)一系列對(duì)策實(shí)施，將母乳喂養(yǎng)健康教育內(nèi)容與形式、流程、護(hù)士崗位職責(zé)納入標(biāo)準(zhǔn)化，上報(bào)護(hù)理部批準(zhǔn)后形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書。

檢討與改進(jìn)：對(duì)本次圈活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析優(yōu)缺點(diǎn)，提出今后努力的方向，即在以后的活動(dòng)中要進(jìn)一步熟悉對(duì)品管圈工具的使用，根據(jù)活動(dòng)進(jìn)程，在實(shí)踐中可以調(diào)整計(jì)劃，進(jìn)一步提高效率。在對(duì)策擬定中應(yīng)進(jìn)一步開拓思維，找出更多有效性、可操作性強(qiáng)的措施。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)調(diào)查所得的資料進(jìn)行統(tǒng)一編碼、錄入，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，用t檢驗(yàn)、X2檢驗(yàn)等對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

改善前后產(chǎn)婦乳汁淤積發(fā)生情況對(duì)比，改善后產(chǎn)婦乳汁淤積發(fā)生率從11.7%下降至3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

改善前后純母乳喂養(yǎng)情況對(duì)比，改善后純母乳喂養(yǎng)率從48.6%提升至89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

討論

運(yùn)用品管圈手法可有效促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、減少乳汁淤積發(fā)生率。母乳是新生兒最佳的食品和飲料，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)提倡4～6個(gè)月嬰兒應(yīng)進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)。薛紅麗的研究充分說(shuō)明了4個(gè)月內(nèi)的嬰兒純母乳喂養(yǎng)的重要性[7]，但實(shí)際情況是純母乳喂養(yǎng)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，而由于乳汁淤積引發(fā)乳腺炎導(dǎo)致的純母乳喂養(yǎng)下降甚至是停止母乳喂養(yǎng)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為解決這一問(wèn)題，我院運(yùn)用品管圈手法，全面客觀地查找導(dǎo)致乳汁淤積發(fā)生的根本原因。針對(duì)真因，圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法積極尋找有效對(duì)策，通過(guò)完善健康教育資料、規(guī)范健康教育流程，為產(chǎn)婦建立良性的母乳喂養(yǎng)支持體系，通過(guò)有效的健康教育，提高了產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)的知曉率，矯正其不良的認(rèn)知和行為，能在護(hù)士指導(dǎo)下強(qiáng)化母親角色，建立母乳喂養(yǎng)的自信心，知曉母乳喂養(yǎng)的好處和人工喂養(yǎng)的缺點(diǎn)，自愿選擇科學(xué)合理的新生兒喂養(yǎng)方式。懂得按需哺乳、有效吸吮、及時(shí)排空乳房的重要性，掌握擠奶的指征和手法，能很好地應(yīng)用母乳喂養(yǎng)技巧和避免乳汁淤積發(fā)生的方法，從而有效降低乳汁淤積發(fā)生率，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)及母嬰健康。結(jié)果顯示，品管圈手法的開展，讓乳汁淤積發(fā)生率從11.7%下降至3%。

運(yùn)用品管圈手法有助于規(guī)范護(hù)理行為，提升護(hù)理質(zhì)量：通過(guò)品管圈活動(dòng)找出了科室護(hù)理人員、護(hù)理流程、護(hù)理崗位職責(zé)在實(shí)施母乳喂養(yǎng)中存在的不足。通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的培訓(xùn)，提升了其專業(yè)素養(yǎng)，為母乳喂養(yǎng)的有效實(shí)施提供了技術(shù)支撐；根據(jù)科內(nèi)班次和工作需求，加大了中夜班對(duì)母乳喂養(yǎng)健康教育和母乳喂養(yǎng)技巧的職責(zé)落實(shí)力度，避免了夜間母乳喂養(yǎng)弱化現(xiàn)象，讓護(hù)士能24 h認(rèn)真落實(shí)母乳喂養(yǎng)相關(guān)工作，及時(shí)、有效地解決產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的問(wèn)題。通過(guò)加強(qiáng)護(hù)士崗位職責(zé)的監(jiān)督與管理，有效促進(jìn)了護(hù)士主動(dòng)接觸產(chǎn)婦，了解母嬰情況，認(rèn)真執(zhí)行母乳喂養(yǎng)措施，讓母乳喂養(yǎng)每一個(gè)環(huán)節(jié)中的每一項(xiàng)措施都能有效實(shí)施。通過(guò)對(duì)母乳喂養(yǎng)的健康教育資料進(jìn)整理、補(bǔ)充和完善，讓健康教育內(nèi)容更科學(xué)、形式更豐富、更貼近患者需求，更容易被患者接受、掌握；對(duì)健康教育流程進(jìn)行了再造，從產(chǎn)前檢查門診這個(gè)源頭做起，住院部進(jìn)行分段、適時(shí)跟進(jìn)教育，使得健康教育更加及時(shí)、規(guī)范，更具有實(shí)效，使產(chǎn)婦對(duì)健康教育的依從性更高。

開展品管圈活動(dòng)對(duì)于護(hù)士工作的主動(dòng)性和積極性的提高是有利的：運(yùn)用全面質(zhì)量管理的理論和方法，對(duì)實(shí)際質(zhì)量問(wèn)題科學(xué)地解決是品管圈活動(dòng)的主要目的；使員工的素質(zhì)提高，將員工的積極性和創(chuàng)造性激發(fā)出來(lái)是品管圈活動(dòng)開展的宗旨[8]。此活動(dòng)在基層員工中開展，在臨床護(hù)理工作的全過(guò)程中貫穿PDCA循環(huán)，可對(duì)臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行切實(shí)的解決，不僅充分地對(duì)全體員工參與護(hù)理質(zhì)量管理的積極性和創(chuàng)造性起到了調(diào)動(dòng)作用，同時(shí)也可不斷使活動(dòng)的方式和方法得以改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)了預(yù)防和持續(xù)改進(jìn)，使護(hù)理質(zhì)量進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)[9]。品管圈活動(dòng)的開展每次都由圈員輪流擔(dān)任主持者，每個(gè)人都有參與決策和解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，這種模式為護(hù)士提供了展現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的平臺(tái)，使個(gè)人潛能得到充分發(fā)揮。成員在圈活動(dòng)中一起改善工作環(huán)境和工作方法，逐漸培養(yǎng)了問(wèn)題意識(shí)，提高了解決問(wèn)題的能力。

總之，品管圈活動(dòng)不僅可作為提升醫(yī)院質(zhì)量管理的活動(dòng)，也可以成為培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)院?jiǎn)T工的積極有效的工具。

參考文獻(xiàn)

[1]段濤，豐有吉，狄文，譯.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006：361.

[2]劉庭芳，劉勇.中國(guó)醫(yī)院品管圈操作守則[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1-3.

[3]沈崇德.以精細(xì)化管理之手塑造中醫(yī)院品質(zhì)之形：以后勤品質(zhì)管理構(gòu)建中醫(yī)院全新保障體系的實(shí)踐體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29（12）：67-69.

[4]張宗久.中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：3.

[5]刑文英.QC小組基礎(chǔ)教材[M].北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2008：30.

[6]徐建鳴，萬(wàn)紅，方亭妮，等.應(yīng)用品管圈實(shí)施患者跌倒管理的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（1）：23-26.

[7]薛紅麗，李芝蘭，蘇國(guó)明，等.甘肅省農(nóng)村地區(qū)嬰兒母乳喂養(yǎng)及其影響因素的調(diào)查研究[J]中國(guó)婦幼保健，2010，25（33）：4880.

[8]吳小紅.以QCC文化提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（6）：3.

[9]吳燕，駱益春，王滬渝.實(shí)行QCI小組管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[J].全科護(hù)理，2010，8（5）：1286-1288.