椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)療法現(xiàn)狀

安世林 李亞軍 宋玉蘭 劉思強(qiáng) 何霞

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.2

摘要 通過(guò)對(duì)近年來(lái)椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)療法的論述進(jìn)行綜合、分析，總結(jié)出中醫(yī)常用方法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的研究現(xiàn)狀，提出存在的問(wèn)題與展望，為臨床與科研提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 椎動(dòng)脈型頸椎?。恢嗅t(yī)療法；綜述

椎動(dòng)脈型頸椎?。–SA）系頸椎退變壓迫、刺激椎動(dòng)脈使其缺血引起的綜合病變，屬于頸椎病中的常見(jiàn)類(lèi)型，其發(fā)生率為20%左右[1]。其發(fā)病機(jī)理尚不明確，保守療法與手術(shù)是目前CSA主要治療方法，手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)傷使得以中醫(yī)療法為主的保守治療為患者首選[2-4]；中醫(yī)的整體辨證調(diào)節(jié)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式?，F(xiàn)就椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)療法研究現(xiàn)狀做一綜述。

中醫(yī)療法基礎(chǔ)研究

由于影響因素諸多，CSA發(fā)病機(jī)制各家意見(jiàn)不一，臨床與科研至今均無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前集中于鉤椎和寰樞關(guān)節(jié)、橫突孔、頸椎椎體解剖位置的異常及椎周軟組織損傷，椎動(dòng)脈周?chē)桓猩窠?jīng)受刺激致其痙攣、狹窄，從而供血不足引起本體感覺(jué)紊亂，體液因素說(shuō)認(rèn)為血清ET與ON、NE以及AP、VWF等因子異常均與CSA發(fā)病關(guān)系密切[5-10]。

中醫(yī)治療CSA效果確切，病機(jī)以肝腎氣血虧損、精氣不足之本，六淫外邪乘虛侵襲，形成風(fēng)、火、痰、瘀之標(biāo)實(shí)立論為主；也有諸多不同論點(diǎn)，如從病機(jī)皆從肝論治，或肝陽(yáng)上亢兼痰濕內(nèi)阻；CSA患者的血液流變、血管微觀結(jié)構(gòu)、神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)肽、TCD、BAEP、MSCTA在不同中醫(yī)證型中均有差異；中醫(yī)治療機(jī)理研究主要集中在緩解神經(jīng)血管痙攣、改善體液因子、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)、減少炎性因子釋放，從而改善血液凝、黏、稠異常及椎一基底動(dòng)脈供血不足和增加腦血流量[11-15]。

中藥內(nèi)服療法

中藥內(nèi)服依據(jù)本虛標(biāo)實(shí)辨證論治，謝輝等通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘[16]，發(fā)現(xiàn)治療CSA的常用中藥，即活血化瘀藥（川芎、丹參、紅花）、治風(fēng)藥（天麻）、解肌藥（葛根）、補(bǔ)血藥（當(dāng)歸、白芍）、補(bǔ)氣藥（甘草、黃芪、白術(shù)）等，以活血化瘀、祛風(fēng)止眩、補(bǔ)氣活血的治法為主。鄭明明的研究表明桂枝加葛根湯在改善CSA患者椎動(dòng)脈舒張末期流速、收縮期最高流速、時(shí)間平均流速，提高血流動(dòng)力方面均優(yōu)于頸復(fù)康顆粒，效果顯著[17]。王玉才等對(duì)CSA中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證者以通督益頸湯治療，對(duì)雙側(cè)椎動(dòng)脈血流峰值改善程度明顯[18]。盧愛(ài)琴等采用通頸舒湯治療CSA能明顯提高治愈率，且療程短、見(jiàn)效快[19]。趙冀偉等采用痹祺膠囊配合手法治療CSA收到了滿(mǎn)意的療效，總有效率達(dá)94%，可顯著降低全血黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集及血漿黏度，改善椎動(dòng)脈和椎一基底動(dòng)脈血流速度[20]。

針灸療法

針灸治療CSA方法各異，馬朝陽(yáng)等采用人迎穴改良針刺提插法治療CSA，朝上針刺C6橫突結(jié)節(jié)，刺激交感神經(jīng)，結(jié)果改善眩暈的效果顯著優(yōu)于普通針刺法[21]。葛偉等根據(jù)椎動(dòng)脈從第2頸椎橫突孔穿出[22]，應(yīng)用C：橫突點(diǎn)針刺強(qiáng)刺激結(jié)合常規(guī)針刺治療，結(jié)果試驗(yàn)組有效率（94.1%）顯著高于常規(guī)針刺組（73.3%）。洪秋陽(yáng)等用補(bǔ)中益氣之“老十針”為主穴[23]，椎基底動(dòng)脈血流改善和頸性眩暈各癥狀積分及總積分改善上明顯優(yōu)于口服甲磺酸倍他司汀片組。賈瑩梅應(yīng)用子午流注納甲法治療CSA，與常規(guī)針刺組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效率分別為91.7%與72.2%，且在縮短療程、治療重癥患者方面均有優(yōu)勢(shì)[24]。曾憲妮報(bào)道應(yīng)用火針透刺風(fēng)池穴及點(diǎn)刺頸夾脊穴，可放松局部肌肉間接緩解椎動(dòng)脈的扭曲壓迫，療效（92.5%）優(yōu)于口服西比靈膠囊組（80.0%）[25]。灸法報(bào)道相對(duì)較少，周小平等對(duì)比熱敏灸飽和灸量組與常規(guī)灸量組，在治療結(jié)束后、6個(gè)月后的愈顯率以及癥狀與功能評(píng)分，飽和灸量組均較常規(guī)灸量組明顯升高[26]。

推拿正骨療法

葉勇等采用“筋骨調(diào)衡”手法先放松病變椎周?chē)浗M織，再松解前、中、后斜角肌、枕后小肌群條索“筋結(jié)”，再仰臥位拔伸3～6節(jié)頸椎間隙，最后拔伸狀態(tài)做扳法“整骨”[27]；與傳統(tǒng)推拿組對(duì)比，椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的平均血流速度與臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05或_P< 0.01）。胡豐村等采用Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)手法結(jié)合局部按摩治療CSA，有效率（93.33%）顯著高于單純手法按摩（73.33%）[28]。陳軍在頸顱交界椎動(dòng)脈枕骨大孔段走行的部位（風(fēng)池一風(fēng)池穴）的線(xiàn)狀壓痛點(diǎn)，用一指禪推法療效顯著，并認(rèn)為此線(xiàn)上風(fēng)府、風(fēng)池、天柱所治頭痛、眩暈、項(xiàng)強(qiáng)痛與CSA相符[29]。廖信祥采用反壓法治療CSA，頭頸輕度向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，將翹起的橫突推按至中立位，以橫突翹起、疼痛消失為度[30]，復(fù)位不強(qiáng)求“咔嚓”聲，避免了精神緊張所致的頸部應(yīng)激性肌緊張；有效率（97.14%）顯著高于牽引治療組（72.14%）（P< 0.01）。針刀松解療法

李采寧等采用小針刀治療CSA患者60例[31]，結(jié)果治愈43例，顯效14例，有效2例，總有效率達(dá)98.33%。李敏等應(yīng)用“川”（第一豎線(xiàn)C2-7棘突頂點(diǎn)，第二豎線(xiàn)C2～7椎小關(guān)節(jié)處、第三豎線(xiàn)C4、C6、7兩側(cè)頸夾肌、肩胛提肌痛點(diǎn)與結(jié)節(jié)）字針刀松解術(shù)治療CSA有效率（94.4%）明顯高于常規(guī)電針組（77.8%），治療后N0與ET含量針刀組改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為此法既可以依靠督脈、膀胱經(jīng)的感傳效應(yīng)傳導(dǎo)陽(yáng)氣，又可以借助神經(jīng)肽類(lèi)刺激椎動(dòng)脈促進(jìn)體液因子改善[32]。王占有等對(duì)文獻(xiàn)中409例針刀治療CSA例數(shù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明針刀治療明顯優(yōu)于針灸與西藥治療[33]。劉方銘等應(yīng)用針刀松解頸周腧穴（腦空、天宗、曲垣、大椎、腦戶(hù)），對(duì)照組松解枕下三角區(qū)、寰樞區(qū)、星狀節(jié)部，二者比較，療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但頸周腧穴組由于避開(kāi)頸椎高危部位，操作風(fēng)險(xiǎn)和難度大大降低，相對(duì)更安全、易掌握[34]。楊才德等報(bào)道用針刀松解樞椎棘突，治愈率（81.82%）明顯高于針灸組（60.47%），此法有定點(diǎn)少、精，安全、費(fèi)用低等特點(diǎn)[35]。唐毅報(bào)道用針刀松解風(fēng)池穴、頸椎兩側(cè)阿是穴，對(duì)照組用牽引療法，有效率分別為95%、67.5%，治療后眩暈癥狀評(píng)分分別為（7.14±1.47）、（15.48±2.89），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36]。密集型內(nèi)熱針療法

源自于軟組織外科專(zhuān)家宣蟄人創(chuàng)立的密集型內(nèi)熱的“以針代刀”松解術(shù)[37]，對(duì)于椎管外軟組織病變的療效已被臨床所證實(shí)。其治療CSA機(jī)理為解除細(xì)菌性炎癥、減輕軟組織與椎動(dòng)脈痙攣、改善循環(huán)與血運(yùn)、調(diào)整肌肉營(yíng)養(yǎng)、整治頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、降低頸交感神經(jīng)興奮，銀質(zhì)導(dǎo)熱針療法具有治療次數(shù)少、療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、綜合療效佳等諸多優(yōu)勢(shì)[38、39]。唐智生等采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱結(jié)合頸椎牽引治療CSA，對(duì)比頸椎牽引結(jié)合微波治療，顯示其改善椎一基底動(dòng)脈血流及臨床癥狀均明顯優(yōu)于對(duì)照組[40]。李浩煒等在上、下項(xiàng)線(xiàn)及棘突旁壓痛點(diǎn)選擇布針區(qū)域用密集型觸骨針?lè)ㄖ委烠SA，結(jié)果治愈率、癥狀積分消除等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組[41]。鞠文峰等用星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)熱針治療CSA，對(duì)比利多卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯與活血化瘀藥物治療，結(jié)果療效顯著高于后兩種療法[42]。陳偉等采用自行研發(fā)改良銀質(zhì)針（內(nèi)熱針儀加熱）治療CSA，對(duì)照常規(guī)銀質(zhì)針（艾絨加熱）組，二者愈顯率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；二者基底動(dòng)脈與雙椎動(dòng)脈的Vs、Vd、PI改善相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)論：改良銀質(zhì)針治療CSA愈顯率高，改善椎一基底動(dòng)脈血流、血管彈性明顯，且操作簡(jiǎn)單、無(wú)普通銀質(zhì)內(nèi)熱針煙霧與燙傷弊端[43]。

小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)治療CSA的作用機(jī)理集中在改善椎體穩(wěn)定性、血液流變、交感神經(jīng)紊亂、體液因子異常、椎動(dòng)脈痙攣、頸椎交感神經(jīng)興奮等方面，但研究數(shù)據(jù)以基于臨床為主，觀察指標(biāo)有椎一基底動(dòng)脈與雙椎動(dòng)脈的Vs、Vd、PI改善情況，以全血黏度（高切、低切）、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等為主，治療手段以中藥內(nèi)服、針灸、正骨手法、小針刀為主，近年來(lái)的密集型內(nèi)熱針也因療效顯著而備受關(guān)注。存在的問(wèn)題：①如何從分子、基因水平探索更具敏感性、特異性的指標(biāo)，并用于中醫(yī)治療CSA。②CSA整體性研究為確定中醫(yī)治療CSA的最佳方案提供客觀標(biāo)準(zhǔn)仍然缺乏，發(fā)揮中藥內(nèi)服辨證的個(gè)體化治療與精準(zhǔn)醫(yī)療緊密結(jié)合應(yīng)是努力突破的方向。③設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖驹囼?yàn)缺乏，臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)水平總體欠佳，影響研究結(jié)果的可信度。④針灸、推拿、針刀、內(nèi)熱針的研究基于解剖的創(chuàng)新居多、體現(xiàn)中醫(yī)特色的偏少，如對(duì)于針刺手法的繼承和創(chuàng)新的研究報(bào)道甚少；重針輕灸現(xiàn)象明顯；正骨手法、針刀、內(nèi)熱針對(duì)于其意外風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防處理研究偏少，如旋轉(zhuǎn)手法是否適合所有CSA？針刀松解能否定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化以完全避免醫(yī)源性傷害？?jī)?nèi)熱針局部麻醉時(shí)藥物濃度與量及患者耐受性如何把握？⑤治療無(wú)效病例的原因、解決方案極少有總結(jié)與研究。以上問(wèn)題的解決將有利于CSA發(fā)病機(jī)制的統(tǒng)一，有利于CSA臨床與科研的進(jìn)步及完善，有利于中醫(yī)藥診斷與治療CSA的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。

參考文獻(xiàn)

[1]婁思權(quán)，王楚懷.更深入地進(jìn)行頸椎病的研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（7）：398-406.

[2] Ferrara LA. The biomechanics of cervicalspondylosis[J]. Advances in Orthopedics，2012，（2012）：493-605.

[3]裴仁和.青年人頸椎病病因及臨床特點(diǎn)探討[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科志，2012，17（4）：56-58.

[4]劉海瑜，宋傳彬，林秀云，等.椎動(dòng)脈型頸椎病臨床治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15（24）：3-4.

[5]高新，呂亞男.頸性眩暈發(fā)病機(jī)制的研究概況[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2016，5（9）：362-365.

[6]郭建闊，李衛(wèi)華，李繼鋒，等.椎動(dòng)脈型頸椎病動(dòng)物模型的病理學(xué)研究[J]中外醫(yī)療，2014，33（4）：35-36.

[7]Yoon SH，Kim KJ，Chung SK，et al_ Inflamma-tory myofibroblastic tumor in the intraduralextramedullary space of the lumbar spinewith spondylolisthesis：case report and re-view of the literature[J].Eur Spine J，2010，19（S2）：S153-S157.

[8]張成亮，劉加元，劉守正.外周血細(xì)胞因子水平與頸椎病病情嚴(yán)重程度的相關(guān)研究[J]檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（6）：776-777.

[9] Park JH，Roh JK，Kwon HM.Ischemic strokepatterns and hemodynamic features in pa-tients with small vertebrobasilar artery[J].JNeurol Sci，2009，287（1）：227-235.

[10]劉智勇，郝陽(yáng)泉.椎動(dòng)脈型頸椎病的病因病機(jī)研究進(jìn)展[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2015，15（4）：88-90.

[11]劉濤，宋敏，龔彥龍，等.椎動(dòng)脈型頸椎病的中醫(yī)臨床研究進(jìn)展[J].甘肅中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33（5）：78-80.

[12]李瑞達(dá)，陳建鋒.從肝論治椎動(dòng)脈型頸椎病臨床研究[J]亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，20（12）：95-96.

[13]謝小東.中醫(yī)骨傷手法及中藥內(nèi)服療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（4）：112.

[14]曾飛，王敬卿.眩暈的微觀辨證研究概述[J].河北中醫(yī)，2015，37（6）：937-940.

[15]蔡成美，賈紅玲，張永臣.針灸療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]湖南中醫(yī)雜志，2015.31（11）：198-200.

[16]謝輝，黃和濤，劉軍.基于數(shù)據(jù)挖掘方法的椎動(dòng)脈型頸椎病用藥規(guī)律研究[J].河南中醫(yī)，2016，36（11）：2036-2038.

[17]鄭明明.桂枝加葛根湯治療椎動(dòng)脈型頸椎病的效果觀察[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，19（2）：123-124.

[18]王玉才，張小健，毛燕，等.通督益頸湯對(duì)氣滯血瘀型椎動(dòng)脈型頸椎病血流動(dòng)力學(xué)的影響研究[J]河北中醫(yī)，2014，36（9）：1297-1299.

[19]盧愛(ài)琴，朱艷玲.自擬頸舒湯結(jié)合牽引治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床觀察[J]中國(guó)民間療法，2015，23（5）：60-61.

[20]趙冀偉，孫秋燕.痹祺膠囊配合手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病150例臨床研究[J]中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（4）：1358-1360.

[21]馬朝陽(yáng)，李凌霄.人迎穴改良針刺提插法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的療效分析[J]云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，39（9）：50-53.

[22]葛偉，侯立皓，張海麗，等.第二頸椎橫突點(diǎn)針刺強(qiáng)刺激治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床觀察[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32（5）：435-438.

[23]洪秋陽(yáng)，王世廣，周小平，等.“老十針”為主治療頸性眩暈臨床觀察[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（9）：1873-1875.

[24]賈瑩梅，陳秀娟.子午流注納甲法治療椎動(dòng)脈型頸椎病[J].湖北中醫(yī)雜志，2016，38（5）：62-63.

[25]曾憲妮，賴(lài)春，楊曦.火針治療頸性眩暈40例[J].山西中醫(yī)，2016，32（11）：37-38.

[26]周小平，林華，付勇，等.熱敏灸不同灸量治療椎動(dòng)脈型頸椎病隨機(jī)對(duì)照研究[J]中國(guó)針灸，2014，34（5）：461-464.

[27]葉勇，邵湘寧，湯偉，等.“筋骨調(diào)衡”手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床療效觀察[J]針灸臨床雜志，2016，32（2）：57-59.

[28]胡豐村，林發(fā)取，鄭潤(rùn)杰，等.Mulligan手法聯(lián)合局部按摩治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2016，51（10）：722.

[29]陳軍.線(xiàn)推法對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的影響[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39（1）：29.

[30]廖信祥.反壓法推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效觀察[J]山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，40（1）：44-45.

[31]李采寧，洪文格，姚嗣會(huì)，等.小針刀治療椎動(dòng)脈型頸椎病60例[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（5）：1044-1045.

[32]李敏，李開(kāi)平，田彎彎.“川”字針刀松解術(shù)治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床觀察[J]中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（6）：841-843.

[33]王占有，周學(xué)龍，鄭景輝，等.針刀治療椎動(dòng)脈型頸椎病的Meta分析[J]醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（2）：353-355.

[34]劉方銘，王壽蘭，張燕，等.針刀松解頸周腧穴治療椎動(dòng)脈型頸椎病新方案的臨床研究[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（13）：24-27.

[35]楊才德，魚(yú)靈會(huì)，于靈芝，等.針刀樞椎棘突松解術(shù)對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病療效評(píng)價(jià)[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（1）：89-91.

[36]唐毅，張良兵.用小針刀療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的效果探究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（18）：24-25.

[37]宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學(xué)[M].上海：文匯出版社，2002.

[38]陳思華.內(nèi)熱針治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床研究[D].湖北：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[39]王建國(guó)，閆洪濤，張雷，等.銀質(zhì)針導(dǎo)熱聯(lián)合正骨推拿治療頸性眩暈臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2011.20（1）：40-42.

[40]唐智生，楊少華，徐曉蘭，等.銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的療效觀察[J]中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（10）：962-964.

[41]李浩煒，鄧靈芝，鄭輝，等，密集型觸骨針?lè)ㄖ委熥祫?dòng)脈型頸椎病臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2015，30（6）：1264-1266.

[42]鞠文峰，王艷苓，楊建，等，內(nèi)熱針觸激星狀神經(jīng)節(jié)治療椎動(dòng)脈型頸椎病[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2015，32（10）：893-894.

[43]陳偉，劉東靈，姜興鵬，等.改良銀質(zhì)針療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（12）：2661-2664.