PICC導(dǎo)管疑似誤入肱動(dòng)脈1例的護(hù)理體會(huì)

張坤秀

摘要 PICC置管是臨床中較為常用的一種有創(chuàng)操作，對(duì)患者疾病的治療具有重要作用。PICC置管的操作較為復(fù)雜，常發(fā)生一些不良事件。本文分析PICC導(dǎo)管疑似誤入肱動(dòng)脈1例的護(hù)理體會(huì)，供臨床探討。

關(guān)鍵詞 PICC置管；肱動(dòng)脈；護(hù)理體會(huì)

病歷資料

患者，中年男性，囚“肝癌術(shù)后1+個(gè)月”于2018年1月9日入院?；颊哂?017年11月21日在全麻下行左肝外葉癌切除、腹膜后惡性腫瘤切除、胰腺修補(bǔ)、腸粘連松解術(shù)。術(shù)后病理：左肝外葉腫瘤，傾向肝細(xì)胞肝癌；腫瘤侵犯肝被膜；肝切緣未見癌累及；腹膜后腫瘤，傾向肝細(xì)胞肝癌轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)患者為行術(shù)后輔助治療收入我科繼續(xù)治療?；颊邤M1月13日行奧沙利鉑加氟尿嘧啶化療藥物輸入治療。術(shù)前評(píng)估患者，意識(shí)清楚，能主動(dòng)配合。血小板123×l09/L，PT10.3s，APTT 32.8s，纖維蛋白12.01mg/L，D-2聚體2.812mg/L。簽署PICC置管同意書后于1月11日17：00囑醫(yī)囑在B超引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)肱靜脈置人迪奧4F三向瓣膜導(dǎo)管40cm，外露6cm，臂圍28cm。置穿刺順利，撤出導(dǎo)管鞘時(shí)出血量浸濕紗布1/2，未見鮮紅色血液。血液未成噴射狀涌出，導(dǎo)管送人順利，無阻力，順利送人預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。導(dǎo)管內(nèi)血液從末端流出，連接外延管后血液回至管內(nèi)，未見血液跳動(dòng)。置管過程中穿刺點(diǎn)不斷滲血，按壓約3min后穿刺點(diǎn)小方紗加壓后敷貼固定，固定好后囑患者健側(cè)手拇指按壓穿刺處約30min。陪同患者前往放射科行胸部正位片，提示導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈。返回病房后發(fā)現(xiàn)穿刺處滲血量大，敷貼已松動(dòng)，立即行PICC導(dǎo)管維護(hù)。祛除紗布時(shí)穿刺點(diǎn)血液流出，非滲出。立即指壓約3min，松開手指時(shí)，穿刺點(diǎn)血液仍流出，將穿刺點(diǎn)以紗布加壓敷貼同定好后，以彈力繃帶加壓止血。約1min后，可見穿刺點(diǎn)血液滲出于紗布。遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%NS滴速緩慢。此患者置管后出血量大，較之前置管所有患者不同，且經(jīng)肱靜脈置入，懷疑誤入肱動(dòng)脈。遵醫(yī)囑從導(dǎo)管端抽取血液，行血?dú)夥治?。結(jié)果SP02 63.7，P02 35.1?；颊咭庾R(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難。判斷PICC導(dǎo)管位于靜脈。每20min以彈力繃帶及指壓交替按壓。約當(dāng)天23：00穿刺處滲血量減少，穿刺處紗布已能壓迫止血。12日行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)觀察穿刺處已無出血。

討論

原因分析：患者因素：①患者消瘦，血管條件差。首選靜脈貴要靜脈直徑約2.0 mm，故選擇肱靜脈。穿刺過程中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的情緒障礙，如擔(dān)心穿刺時(shí)疼痛而產(chǎn)生恐懼心理，易導(dǎo)致血管收縮；對(duì)導(dǎo)管性能、穿刺風(fēng)險(xiǎn)、留置時(shí)間、操作者經(jīng)驗(yàn)等存在疑慮，造成心理緊張，可引起血管痙攣，使穿刺難度增大[1]。②患者選擇血管為肱靜脈，肱靜脈旁邊緊挨肱動(dòng)脈。動(dòng)脈壓力大，壓迫旁邊靜脈，造成出血量增大。

操作者因素：①該患者置人導(dǎo)管廠家為國(guó)產(chǎn)迪奧公司，較為熟悉且安置較多的為巴德三向瓣膜導(dǎo)管。新導(dǎo)管不熟悉，過程較不流暢，送鞘時(shí)力度掌握不到位。②該患者消瘦，血管較淺，送鞘前破皮觸碰血管，短時(shí)間內(nèi)血管不能修復(fù)。

誤人動(dòng)脈后的判斷：影像學(xué)資料、靜脈點(diǎn)滴不滴、血?dú)夥治鲋档取＝?jīng)上腔靜脈途徑置管影像學(xué)資料示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈和有心房匯合處上2cm[2]，相當(dāng)于第6～7胸椎右緣水平。誤人動(dòng)脈的表現(xiàn)為噴射狀回血、顏色鮮紅、滲血多、推送液體阻力遠(yuǎn)大于抽回血阻力、血液反流等。PICC滲血、血腫的因素有穿刺針過粗而穿刺血管過細(xì)，故較易出血[3]；局部反復(fù)穿刺；穿刺時(shí)直刺血管，穿刺后壓迫方法不正確，壓迫時(shí)間短，患者的血小板數(shù)量減少及凝血功能障礙，穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)[4]。故穿刺點(diǎn)滲血的多少不能作為誤入動(dòng)脈的標(biāo)準(zhǔn)。

PlCC置管選擇適當(dāng)?shù)撵o脈非常重要，依據(jù)解剖學(xué)原則首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈，盡量避免頭靜脈[5]。置管過程中如出現(xiàn)噴射狀回血，顏色鮮紅，推注時(shí)阻力大，則可能進(jìn)入動(dòng)脈。立即檢查患者配合是否到位，并退導(dǎo)管至20cm后，采用邊推注氯化鈉注射液邊置管的方法，使導(dǎo)管隨水流方向進(jìn)入上腔靜脈。置管完畢均需行X線檢查，確保導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)。如位置不符，可通過靜脈點(diǎn)滴液體、血?dú)夥治龅确椒ㄅ袛?，而血?dú)夥治鲋的芫_判斷是動(dòng)脈血還是靜脈血。誤入動(dòng)脈嚴(yán)重時(shí)可引起如血管內(nèi)皮損傷、血栓、水腫、缺血、壞死、壞疽、截肢、神經(jīng)變性和死亡等傷害；且動(dòng)脈輸注，沒有足夠的壓力藥液無法注入。PICC置管誤入動(dòng)脈，原因并非單方面的，包括操作前的評(píng)估、宣教、患者各方面因素、操作者的熟練程度等，通過分析原因追溯源頭，前瞻性提出早期干預(yù)措施，可有效減少或避免PICC置管異位的發(fā)生，提高PICC置管成功率；減少患者的痛苦和提高患者滿意度；同時(shí)還可以培養(yǎng)護(hù)士的評(píng)判性思維，提高護(hù)士解決問題的能力和工作效率，有利于護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步提高。

參考文獻(xiàn)

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