呂游 袁媛

doi：10.3 969/j.issn.1007-614x.2018.5.32

摘要 目的：觀察髖臼前柱骨折采用腹直肌外側(cè)切口入路的整體治療效果。方法：將髖臼前柱骨折患者98例分為兩組。對(duì)照組實(shí)施經(jīng)髂腹股溝入路術(shù)式，研究組實(shí)施經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路術(shù)式。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、復(fù)位有效率。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、復(fù)位有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：髖臼前柱骨折采用腹直肌外側(cè)切口入路術(shù)式創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及髖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位。

關(guān)鍵詞 髖臼前柱骨折；腹直肌外側(cè)入路；髂腹股溝入路

在髖臼骨折最常用的Letournel-Judet分型中[1]，髖臼前柱骨折是較為少見的分型。本院近年來也深入研究了髖臼前柱骨折的優(yōu)選術(shù)式，而采用經(jīng)髂腹股溝入路與經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路均取得了很好的療效，為進(jìn)一步確定最佳術(shù)式，特對(duì)兩組術(shù)式進(jìn)行療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年5月-2016年7月收治髖臼前柱骨折患者98例，男58例，女40例；年齡25～ 70歲，平均（42.6±13.5）歲；按照致傷因素劃分，系交通事故傷63例，系摔跌傷18例，系高處墜落傷12例，系重物砸傷5例。所有患者均經(jīng)X線檢查確診，同時(shí)排除其他髖關(guān)節(jié)疾病、嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重出血、臟器功能不全、既往運(yùn)動(dòng)功能障礙、精神類疾病等不宜納入研究的情況。將所有患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組49例。兩組性別、年齡、致傷因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法：①對(duì)照組：本組實(shí)施經(jīng)髂腹股溝入路手術(shù)?；颊邔?shí)施氣管插管全麻。將其擺置仰臥位，取其髂骨患側(cè)做切口，順次暴露淺筋膜、腹外斜肌腱膜，以電刀自髂嵴后緣起，將肌肉起點(diǎn)向前分離，而后從髂骨內(nèi)板處對(duì)髂肌實(shí)施骨膜下剝離，這樣就能夠?qū)Ⅶ母C、骶髂關(guān)節(jié)前方及真骨盆上緣暴露。對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)實(shí)施充分保護(hù)后，對(duì)外側(cè)窗需將髂窩及弓狀線暴露，中間窗將坐骨棘、大小切跡、方形區(qū)、髖臼前壁、恥骨上支外側(cè)部及閉孔上緣暴露，內(nèi)側(cè)窗則將恥骨上支、閉孔上緣和Retzius恥骨后間隙暴露。此后，以半徑88～ 108 cm弧度的弧形重建鋼板將骨折部位牢固固定。之后用粗絲線縫合腹部筋膜與髂嵴闊筋膜，然后縫合腹直肌腱及恥骨骨膜，再縫合腹橫筋膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹股溝韌帶，最后將腹外斜肌腱膜縫合，而后即可留置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。②研究組：本組實(shí)施經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)。患者麻醉及體位同對(duì)照組，而后距盆骨中線3～4 cm腹直肌內(nèi)外緣處做切口，逐層分離軟組織，將腹壁肌層分離至腹膜外間隙，這樣就能將骨盆內(nèi)側(cè)暴露，并使髖臼四邊體及前柱暴露出來。對(duì)骨折的前柱或髖臼方形區(qū)進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)用重建鋼板或空心螺釘對(duì)骨折灶實(shí)施固定，而后即可留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

觀察指標(biāo)：①對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。③引入改良Merle D'Aubign6和Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能[2]。滿分18分，優(yōu)18分，良15～ 17分，可12～ 14分，差<12分。對(duì)比兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。④對(duì)比兩組術(shù)后1年的復(fù)位效果[3]，骨折移位<1 mm解剖復(fù)位，骨折移位1—3 mm復(fù)位良好，骨折移位>3 mm為復(fù)位不佳。解剖復(fù)位及復(fù)位良好為復(fù)位有效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x 2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)情況對(duì)比：研究組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比：研究組并發(fā)癥發(fā)生率4.08%，顯著低于對(duì)照組的26.53%（P< 0.05），見表2。

兩組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比：研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率85.71%，顯著高于對(duì)照組的65.31%（P< 0.05），見表3。

兩組復(fù)位效果對(duì)比：研究組復(fù)位有效率93.88%，顯著高于對(duì)照組的73.47%（P<0.05），見表4。

討論

在臨床上，治療髖臼前柱骨折的術(shù)式始終具有相對(duì)較大的創(chuàng)傷。因而，必須采取更為科學(xué)的手術(shù)入路以遏制手術(shù)創(chuàng)傷。傳統(tǒng)骨盆前側(cè)入路中，髂腹股溝入路是臨床采用得較為廣泛的外科術(shù)式[4]。該術(shù)式切口比較美觀，且可顯著降低異位骨化的發(fā)生率。然而，該入路術(shù)式必須開辟多個(gè)手術(shù)窗口來實(shí)施骨折復(fù)位與內(nèi)固定，手術(shù)技術(shù)難度較大，且要耗費(fèi)較多的手術(shù)時(shí)間，引發(fā)大量的術(shù)中出血。同時(shí)，該術(shù)式由于操作范圍廣泛，加之骨盆面積較大，為了完整暴露骨盆環(huán)，就不可避免地對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束、精索等組織進(jìn)行反復(fù)牽拉，故誘發(fā)神經(jīng)損傷、血栓及淋巴水腫的概率非常高，甚至誘發(fā)腹股溝疝。

近年來，諸多學(xué)者開始嘗試腹直肌外側(cè)入路術(shù)式。該術(shù)式具有以下臨床優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)時(shí)能夠充分利用髂腰肌與髂外血管間的術(shù)野窗口來暴露骨盆環(huán)，極大地減少了不必要的、對(duì)正常組織的反復(fù)牽拉，故極大地降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②切口集中偏向單側(cè)，因而更有利于暴露髂骨的骨折灶。③該術(shù)式不用對(duì)腹股溝管實(shí)施解剖，杜絕了術(shù)后腹股溝疝的隱患。

本次研究中，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、復(fù)位有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，這說明對(duì)髖臼前柱骨折采用腹直肌外側(cè)切口入路更能減輕手術(shù)造成的外科創(chuàng)傷，顯著地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)更能夠促進(jìn)遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位整體質(zhì)量更優(yōu)異。因而，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路術(shù)式治療髖臼前柱骨折值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]周華，高仕長(zhǎng)，周程鵬，等.三維重建模擬經(jīng)皮拉力螺釘固定髖臼前柱骨折的解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2015，33（2）：148-154.

[2]張瀟，楊曉東，夏廣，等.經(jīng)腹直肌外側(cè)切口人路重建鋼板輔助后柱順行拉力螺釘治療復(fù)雜髖臼骨折[J]創(chuàng)傷外科雜志，2015，21（2）：123-126.

[3]張瀟，熊然，李濤，等.經(jīng)腹直肌外側(cè)切口人路治療髖臼骨折的解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2015，28（1）：17-20.

[4]新蘇雅拉圖，呂福潤(rùn)，楊存虎，等.手術(shù)治療髖臼前柱合并前壁骨折的臨床療效[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（6）：548-551.