經(jīng)皮椎間孔鏡治療L5—S1巨大型腰椎間盤突出癥1例

高博 翟金帥 王政 任強(qiáng) 曹旭陽(yáng) 曹參 張隆 李西成

摘要 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)為治療腰椎間盤突出癥提供了一種全新的微創(chuàng)理念。文章報(bào)告1例采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的L5～S1巨大型腰椎間盤突出癥。

關(guān)鍵詞 巨大型腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)；經(jīng)椎間孔入路；經(jīng)椎板間入路

目前經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，為治療腰椎間盤突出癥提供了一種全新的微創(chuàng)理念，常應(yīng)用于治療包容性、椎間孔型、極外側(cè)型等腰椎間盤突出癥，而很少用于治療巨大型腰椎間盤突出癥甚至髓核脫出、游離患者。本研究應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療L5～S1巨大型腰椎間盤突出癥1例，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

患者，男，47歲，主囚間斷腰痛7年余，加重伴右下肢放射性疼痛2個(gè)月余入院。入院?？撇轶w：L4-5椎體棘突水平有壓痛、叩擊痛，右下肢疼痛放射至右臀后-右大腿后側(cè)-右小腿后外側(cè)，腰椎前屈、后伸等活動(dòng)受限。雙下肢未見明顯異常，雙下肢肌力正常，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)45°、加強(qiáng)試驗(yàn)（+），左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)80°、加強(qiáng)試驗(yàn)（一），雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射存在、對(duì)稱，無增強(qiáng)或減弱。未引出病理征。術(shù)前腰部VAS評(píng)分3分，雙下肢VAS評(píng)分5分。腰椎核磁平掃示L5～S1椎間盤向右后側(cè)突出。（圖1）。

手術(shù)過程：協(xié)助患者取俯臥位，腹部懸空，軀干骨性凸起處留置軟墊，在C型臂引導(dǎo)下定位L5～S1間隙，于后正中線向右旁開14cm處為進(jìn)針點(diǎn)，并用記號(hào)筆標(biāo)記，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪單。于進(jìn)針點(diǎn)注入局麻藥物利多卡因，直至上關(guān)節(jié)突處。麻醉起效后向腹側(cè)傾斜30°進(jìn)針，邊進(jìn)針邊詢問患者感覺，不斷調(diào)整進(jìn)針方向，正位透視下針尖位置通過上下椎弓根連線時(shí)停止進(jìn)針（圖2），側(cè)位透視可見針尖位于椎體后緣（圖3），確認(rèn)未損傷神經(jīng)根、硬膜囊，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心做0.8cm皮膚切口，沿導(dǎo)絲逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，擴(kuò)張?zhí)坠苤萌肜щy，以環(huán)鉆削除骨贅以便于套管置人，確認(rèn)神經(jīng)根、硬膜囊無損傷后，置入工作套管，逐漸放人椎間孔鏡系統(tǒng)，保護(hù)好硬膜囊、神經(jīng)根，取出鏡下阻擋視野的脂肪、髓核等組織，逐漸深工作通道，以射頻刀頭分離、消融突出髓核，髓核鉗逐漸摘除向背側(cè)明顯擠壓右側(cè)神經(jīng)根、硬膜囊的髓核（圖4），充分探查未見明顯游離髓核組織，射頻刀頭消融殘留髓核、纖維環(huán)，并進(jìn)行止血、纖維環(huán)熱凝成形術(shù)，可見神經(jīng)根減壓徹底，神經(jīng)根活動(dòng)自如、硬膜囊搏動(dòng)良好，取出椎間孔鏡系統(tǒng)，縫合皮下組織，無菌敷料包扎同定。

術(shù)后效果：患者術(shù)后腰部疼痛減輕，右下肢放射性疼痛幾乎消失，下地活動(dòng)良好，術(shù)后腰部VAS評(píng)分1分，雙下肢VAS評(píng)分1分。術(shù)后第2天復(fù)查腰椎核磁平掃示：L5～S1間隙向右后側(cè)突出間盤幾乎消失（圖5）。術(shù)后7個(gè)月患者再次來院復(fù)查腰椎核磁，可見L5～S1節(jié)段未見突出髓核（圖6）。

討論

臨床上根據(jù)影像學(xué)資料，只要突出物超過椎管矢狀位中線的50%或者突出的椎間盤組織超越上、下椎體后下、上緣，向后超過椎管矢狀徑50%稱為巨大型腰椎間盤突出癥[1，2]。巨大型腰椎間盤突出癥是臨床上少見的一種特殊類型，此類型患者多有病史較長(zhǎng)、早期突出程度及癥狀較輕、未及時(shí)就診于正規(guī)醫(yī)院治療或行保守治療后反復(fù)發(fā)作、短時(shí)間內(nèi)癥狀加重等特點(diǎn)，少數(shù)急性發(fā)作者多有外傷史。嚴(yán)重者可出現(xiàn)雙下肢不完全性癱瘓、大小便功能障礙，此類患者無論病程長(zhǎng)短都應(yīng)盡快行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為開放手術(shù)是其經(jīng)典手術(shù)方式，然而開放手術(shù)的并發(fā)癥較多。對(duì)于同時(shí)具備經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)的適應(yīng)證患者來說，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少、手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn)，椎間孔鏡技術(shù)無疑是首選。近年來隨著國(guó)內(nèi)外大量成功病例的出現(xiàn)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，南以前僅可治療包容性腰椎間盤突出癥，逐漸擴(kuò)大到治療脫出型、游離型、巨大型腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)、椎間盤囊腫、脊柱感染等疾病。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)入路通常包括經(jīng)椎間孔入路、經(jīng)椎板間入路兩種，發(fā)生在所有節(jié)段的腰椎間盤出癥幾乎都可以通過經(jīng)椎間孔入路摘除突出物、松解神經(jīng)根，然而對(duì)于某些L5—S1椎間盤突出癥，多有髂嵴較高、橫突肥大等情況，這使經(jīng)椎間孔入路在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)穿刺通道受阻或工作通道可通過髂嵴卻因角度不合適在鏡下而無法操作等情況，不但增加術(shù)中C型臂透視次數(shù)、延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。若出現(xiàn)巨大突出物突出至上位椎體椎弓根水平或下位椎體椎弓根水平時(shí)，經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)器械在操作中可能會(huì)損傷出口神經(jīng)根，無法完全摘除突出物，術(shù)后出現(xiàn)癥狀殘余或加重、新發(fā)區(qū)域的疼痛及麻木等情況。一般情況下L5—S1的椎板間孔最大橫徑與相應(yīng)椎間盤在同一水平面上，此時(shí)經(jīng)椎板間入路可以從突出物上方直接進(jìn)行操作，所以有部分學(xué)者對(duì)于L5～S1椎間盤突出的患者傾向于該入路[4]。周躍認(rèn)為經(jīng)椎板間入路在術(shù)中需切開黃韌帶、牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，會(huì)造成術(shù)后椎管內(nèi)粘連、神經(jīng)根牽拉損傷等情況，因此僅限于某些個(gè)別特殊的腰椎間盤突出癥，不可作為所有節(jié)段的常規(guī)手術(shù)選擇[5]。

參考文獻(xiàn)

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