單側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞所致腦梗死的MRI及MRA表現(xiàn)

劉斌　丁長(zhǎng)青　羅慧

[摘要] 目的 探討單側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞所致腦梗死的MRI及MRA表現(xiàn)。 方法 回顧性分析我院2017年1～12月收治的36例單側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞所致腦梗死患者的臨床及影像學(xué)資料。所有患者均在發(fā)病3 d內(nèi)行MRI檢查，病程中均有MRA及CT檢查資料。 結(jié)果 36例患者均見(jiàn)單側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)較大片狀T1WI低、T2WI及FLAIR高信號(hào)、DWI高、ADC低信號(hào)，以DWI序列顯示最佳。4例FLAIR序列可見(jiàn)患側(cè)大腦中動(dòng)脈血管高信號(hào)征，10例可見(jiàn)遠(yuǎn)段FLAIR血管高信號(hào)征（FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH）。3D-TOF MRA均可見(jiàn)責(zé)任側(cè)大腦中動(dòng)脈主干的閉塞、遠(yuǎn)側(cè)側(cè)支循環(huán)稀疏或缺乏。隨訪中腦梗死呈進(jìn)展型12例，其中5例伴惡性腦水腫。 結(jié)論 MRI尤其是DWI序列可早期診斷大腦中動(dòng)脈閉塞所致的梗死，MRA可顯示大腦中動(dòng)脈的狹窄、閉塞，影像學(xué)隨訪可評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展與否。

[關(guān)鍵詞] 大腦中動(dòng)脈閉塞；腦梗死；MRI；MRA；隨訪

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）20-0126-05

MRI and MRA manifestations of cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion

LIU Bin1 DING Changqing2 LUO Hui2 YUAN Zhengguang1

1.Department of Neurology， Feng County Peoples Hospital in Jiangsu， Feng County 221700， China； 2.Department of Imaging， Feng County Peoples Hospital in Jiangsu， Feng County 221700， China

[Abstract] Objective To investigate the MRI and MRA manifestations of cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion. Methods The clinical and imaging data of 36 patients with cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion who were admitted to our hospital from January to December 2017 were retrospectively analyzed. All patients were given MRI examination within 3 days after onset. MRA and CT examination data were included in the course of the disease. Results There were a large patchy areas of low T1WI， high T2WI and FLAIR signals， high DWI， and low ADC in unilateral central cerebral artery blood supply area in 36 patients， and the DWI sequence was the best. Signs of ipsilateral central cerebral artery vascular hyperintensity were found in FLAIR sequence in 4 cases. The FLAIR vascular hyperintensity（FVH） at distal segment was found in 10 cases. Occlusion of the responsible main central cerebral artery， sparse or lacking distal collateral circulation were seen by 3D-TOF MRA. During follow-up visit， 12 cases of cerebral infarction were progressive， of which 5 cases showed malignant brain edema. Conclusion MRI， especially DWI sequences， can be used to early diagnose cerebral infarction caused by central cerebral artery occlusion. MRA can show the central cerebral artery stenosis and occlusion， and imaging follow-up can evaluate the disease progression.

[Key words] Central cerebral artery occlusion； Cerebral infarction； MRI； MRA； Follow-up visit

大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）供血區(qū)腦梗死臨床極為常見(jiàn)，但多為小分支血管的梗死。臨床上以單側(cè)MCA主干閉塞所致的腦梗死并不常見(jiàn)，若為伴惡性腦水腫（malignant brain edema，MBE）的進(jìn)展性梗死，可致腦疝或死亡等嚴(yán)重不良結(jié)局[1]。目前直接確診MCA閉塞主要依賴于DSA、CTA及MRA等影像學(xué)檢查手段。常規(guī)MRA具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)電離輻射、無(wú)需使用造影劑、相對(duì)價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，在臨床上具有較大應(yīng)用優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)回顧性分析我院2017年1～12月收治的36例單側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞所致腦梗死患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在探討MRI及MRA的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料

36例患者中，男12例，女24例，年齡41～89歲，平均（72.24±3.85）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均急性卒中樣起病，均伴對(duì)側(cè)鼻唇溝變淺、對(duì)側(cè)肢體偏癱和（或）高級(jí)神經(jīng)功能障礙，符合中國(guó)腦血管疾病分類2015大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）起病3 d內(nèi)經(jīng)MRI DWI及ADC序列明確為單側(cè)MCA供血區(qū)急性梗死；（3）MRA證實(shí)為MCA主干閉塞；（4）年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腦外傷或出血性卒中，顱內(nèi)各種感染，中毒，大腦深部靜脈血栓形成，蛛網(wǎng)膜囊腫，各種變性、代謝或脫髓鞘病變，腫瘤或伴卒中，顱內(nèi)手術(shù)史，體部惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎疾病及自身免疫性疾病，MRI檢查禁忌或影像偽影較大者，患者及其家人拒絕公開(kāi)相關(guān)資料者[1-5]。所有診治均獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)許可及患者監(jiān)護(hù)人的知情同意。

本組既往史：有高血壓病病史28例，高脂血癥20例，心臟病病史11例，糖尿病病史8例。

1.2 影像學(xué)檢查及評(píng)價(jià)方法

所有患者均行Philips Achieva 1.5T MRI（包括軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及ADC序列，矢狀位T2WI序列）及3D TOF -MRA（three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography）檢查，病程中均有Philips16排或64排顱腦CT檢查資料。影像學(xué)重點(diǎn)觀察腦實(shí)質(zhì)異常信號(hào)或密度累及范圍、形態(tài)大小、信號(hào)或密度特征、隨訪變化，各序列上MCA信號(hào)或密度特征，MRA重點(diǎn)觀察MCA狹窄或閉塞程度及側(cè)支循環(huán)代償?shù)取?/p>

2結(jié)果

2.1 MRI、MRA表現(xiàn)部分病例早期CT表現(xiàn)

36例患者均見(jiàn)單側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)較大片狀T1WI低、T2WI及FLAIR高信號(hào)、DWI高（圖1a、2a）、ADC低信號(hào)（圖1b），以DWI序列顯示最佳。4例FLAIR序列可見(jiàn)患側(cè)大腦中動(dòng)脈血管高信號(hào)血栓征（圖2b），10例可見(jiàn)遠(yuǎn)段FLAIR血管高信號(hào)征（FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH，見(jiàn)圖1c箭頭所示）。3D-TOF MRA均可見(jiàn)責(zé)任側(cè)大腦中動(dòng)脈主干的閉塞、遠(yuǎn)側(cè)側(cè)支循環(huán)稀疏或缺乏（圖1d、2c）。本組早期CT陰性17例，陽(yáng)性9例。早期CT主要陽(yáng)性征象：大腦中動(dòng)脈高密度征（hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS）及患側(cè)大腦半球區(qū)域性略低密度、模糊征。

2.2影像學(xué)隨訪所見(jiàn)

隨訪中腦梗死呈進(jìn)展型12例（圖1e、f），表現(xiàn)為梗死面積在短期內(nèi)明顯增大，其中5例伴惡性腦水腫。4例伴梗死區(qū)域出血。

2.3治療及預(yù)后

2例伴惡性腦水腫采取大骨瓣切除減壓術(shù)（decompressive hemicraniectomy，DHC）外，余多采取針對(duì)急性腦梗死及其并發(fā)癥的常規(guī)對(duì)癥支持等保守治療。5例自動(dòng)出院，隨訪2個(gè)月～1年，死亡16例。

3討論

MCA閉塞所致的梗死，具有其他類型梗死相似的病理生理學(xué)機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化、栓子脫落、血管變異、感染[3]、系統(tǒng)性疾病等[4]。高血壓（本組77.8%）、高脂血癥（本組55.6%）、糖尿?。ū窘M22.2%）等可能為發(fā)病的高危因素[5]。

CT對(duì)超急性期梗死敏感性較MRI低（本組早期CT陽(yáng)性率僅25%）。超急性期梗死的CT征象主要有HMCAS、稍低密度的模糊征等[5]。CT復(fù)查可見(jiàn)病灶漸呈典型的較大片狀低密度。MRI尤其是DWI序列可敏感的發(fā)現(xiàn)早期MCA閉塞所致的腦梗死，并且DWI 的腦梗死面積、數(shù)量及部位與療效及預(yù)后有關(guān)，DWI 表現(xiàn)可協(xié)助判斷療效及評(píng)價(jià)預(yù)后[6]。MRA可較為清晰顯示腦動(dòng)脈的多數(shù)變異、狹窄等異常，有利于進(jìn)一步的病因?qū)W評(píng)價(jià)[7]。

有研究提示，MCA M1段嚴(yán)重狹窄或閉塞的急性梗死患者，大腦后動(dòng)脈偏側(cè)優(yōu)勢(shì)（posterior cerebral artery laterality，PCAL）陽(yáng)性者，梗死范圍相對(duì)更小，短期預(yù)后可能更好[8]。MCA 狹窄段管壁的正性重構(gòu)模式、斑塊內(nèi)出血，可增加同側(cè)MCA 供血區(qū)發(fā)生急性缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[9]。顱內(nèi)外大動(dòng)脈的狹窄與進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生具有高度相關(guān)性[10]。本組33.3%梗死呈進(jìn)展性。一組研究提示，前循環(huán)皮質(zhì)區(qū)域的梗死臨床更易呈現(xiàn)進(jìn)展性趨勢(shì)[11]。高血壓史、纖維蛋白原異常、血脂異常、糖尿病史、高血糖、發(fā)熱、高脂血癥等可能為進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素[12]。另有研究認(rèn)為，高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動(dòng)病史、大面積梗死、溶栓治療和抗凝治療是中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化（本組發(fā)生率為11.1%）的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素采用相應(yīng)干預(yù)措施[13]。中青年單側(cè)MCA M1段慢性閉塞，側(cè)支循環(huán)可充分建立，其側(cè)支循環(huán)越豐富，越難發(fā)生梗死[14]。

急性MCA閉塞所致的梗死，有時(shí)CT上可見(jiàn)患側(cè)大腦中動(dòng)脈血管高信號(hào)血栓征，多見(jiàn)于患側(cè)MCA的M1段，密度高于周圍腦組織、血管及對(duì)側(cè)MCA，評(píng)價(jià)時(shí)需排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管鈣化、紅細(xì)胞比積升高及造影劑蓄積等所致。本組4例FLAIR可見(jiàn)MCA條狀高信號(hào)，提示為血栓形成。有研究提示，磁敏感血栓征（Susceptibility vessel sign，SVS）在顯示MCA近段血栓的靈敏度及特異性上較高，且兩者具有良好的一致性[15]。

MCA閉塞所致的梗死，有時(shí)在FLAIR序列上可見(jiàn)梗死區(qū)域附近的大腦半球腦溝裂內(nèi)的血管呈高信號(hào)（本組4例）。遠(yuǎn)段FLAIR血管高信號(hào)征（FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH）或高信號(hào)血管征（hyperintense vessel sign，HVS），可能與“血流緩慢”、“血管內(nèi)血栓形成”、“側(cè)支循環(huán)形成”等有關(guān)[16，17]。FVH的評(píng)分和位置可能為有癥狀MCA閉塞患者梗死形態(tài)的預(yù)測(cè)性影像學(xué)標(biāo)志物[18]。本組FVH出現(xiàn)率為27.8%。有研究認(rèn)為，HVS評(píng)分與腦側(cè)支循環(huán)代償程度密切相關(guān)，HVS評(píng)分高者預(yù)示血管內(nèi)治療效果更好[19]。

高分辨MRI對(duì)MCA閉塞管腔管壁形態(tài)特征評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值，腔內(nèi)是否有斑塊與及周圍側(cè)支形成情況可能是MCA閉塞后造成不同腦梗死類型差異的一個(gè)重要原因[20]。MCA狹窄段管壁外徑與外緣面積、狹窄類型、管腔信號(hào)差異及狹窄段周圍側(cè)支血管形成可作為鑒別煙霧病及粥樣硬化性狹窄的要點(diǎn)[21]。惡性大腦中動(dòng)脈梗死（malignant middle cerebral artery，MMI）為MCA急性閉塞且伴供血區(qū)明顯腦水腫的梗死，臨床以急性意識(shí)障礙起病且迅速進(jìn)展，預(yù)后極差，多因腦疝死亡（可高達(dá)78%）[22]。

目前3D TOF-MRA無(wú)需注射造影劑，CTA需要造影劑，但這2種成像手段相對(duì)有創(chuàng)性的腦血管DSA無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉。一組對(duì)MCA的3D TOF-MRA與CTA對(duì)照研究提示，MRA與CTA之間的不完全匹配可能是腦血流動(dòng)力學(xué)的一個(gè)重要標(biāo)志，MRA上MCA局部信號(hào)缺失但在CTA上顯示，多提示嚴(yán)重的腦血管病癥[23]。使用高分辨率MR血管壁成像，可鑒別MCA供血區(qū)深層皮質(zhì)下內(nèi)囊紋狀體梗塞（striatocapsular infarction）及豆紋動(dòng)脈梗塞（lenticulostriate infarction）[24]。超高分辨率MRA能可靠地檢測(cè)大鼠下丘腦動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈以及杏仁核復(fù)合體的動(dòng)脈的分支[25]。有研究表明，MRA顯示的軟腦膜凸面?zhèn)戎аh(huán)的范圍可能對(duì)預(yù)測(cè)功能恢復(fù)有用[26]。3D TOF MRA可提供有關(guān)MCA梗死供血區(qū)病理生理學(xué)的相關(guān)信息，有助于決策制定[27]。MRA還可用于評(píng)價(jià)治療后的MCA再通情況[28]。

MCA閉塞所致的供血區(qū)梗死主要需與以下疾病相鑒別：大面積腦炎，后者呈非血管性分布，雙側(cè)半球累及多見(jiàn)，中樞感染癥狀重，兒童多見(jiàn)；伴靜脈性梗死及大面積水腫的靜脈竇血栓形成或閉塞，多有口服避孕藥、中耳炎、產(chǎn)褥期、創(chuàng)傷等高危因素，影像學(xué)表現(xiàn)為非血管性分布的腦梗死及多發(fā)皮層下出血。MR空三角征（empty delta sign）等可資鑒別；伴明顯腦水腫的惡性腫瘤，發(fā)病相對(duì)較為遷延，增強(qiáng)有強(qiáng)化，周圍水腫無(wú)強(qiáng)化；可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），額顳葉累及常見(jiàn)，較為對(duì)稱分布于大腦后部白質(zhì)區(qū)，偶可累及基底節(jié)，小腦及腦，伴有或不伴有出血和擴(kuò)散受限，多有妊高癥等基礎(chǔ)疾病，CTA或MRA 顱內(nèi)動(dòng)脈血管分支節(jié)段性舒張或收縮，治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)異常表現(xiàn)多消失[5，29，30]。

總之，MRI尤其是DWI序列可早期診斷大腦中動(dòng)脈閉塞所致的梗死、并與其他疾病相鑒別，MRA可顯示大腦中動(dòng)脈的狹窄、閉塞，影像學(xué)隨訪可評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展與否、可能的伴發(fā)癥等。

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（收稿日期：2018-04-12）