快速康復(fù)外科在腹腔鏡肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

黃勝蘭

（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝膽外科，福建 福州 350025）

快速康復(fù)外科是指在圍手術(shù)期采取的一系列多學(xué)科有效綜合的措施。采取最優(yōu)化的臨床路徑，強調(diào)減少應(yīng)激性創(chuàng)傷、加快臟器功能恢復(fù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院日、降低住院費用的臨床實踐過程[1]。FTS的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、最大的益處和最小的損害。腹腔鏡肝癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。為了探討腹腔鏡肝癌切除術(shù)術(shù)前縮短禁食禁飲時間與術(shù)后早期進飲進食的安全可行性，我科展開臨床觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月至2017年9月將在我院行腹腔鏡肝癌切除術(shù)的患者105例，排除糖尿病、嚴重心肺腎疾病及精神疾病不能配合的患者。隨機分為對照組55例與觀察組50例,對照組男41 例,女14 例,年齡25-69 歲(46.32±2.81 歲)；觀察組男38例,女12例,年齡21歲-66歲(45.72±2.55歲)。兩組病人年齡、性別、腫瘤大小及手術(shù)時長之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞ 0.05)。

1.2 方法

對照組術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，術(shù)后24 h待患者肛門排氣后方可進飲進食。觀察組由醫(yī)生及護士預(yù)測患者手術(shù)開始時間并囑患者術(shù)前禁食6h，禁飲2-4h，待患者完全清醒后即進食少量清流食。兩組患者術(shù)前晚20:00囑患者口服10%葡萄糖注射液500ml，術(shù)前2h口服50%葡萄糖注射液40ml,術(shù)后均根據(jù)體重進行補液。術(shù)前詢問患者是否有口渴、饑餓感，測末梢血糖是否有低血糖（＜2.8mmol/L），根據(jù)麻醉單記錄查看患者術(shù)中是否發(fā)生嘔吐、誤吸，術(shù)后24h詢問患者是否有口渴、饑餓感，是否有低血糖、惡心、嘔吐、腹脹，記錄患者首次肛門排氣時間、首次排便時間，定時聽診腸鳴音，記錄腸鳴音恢復(fù)時間。

1.3 觀察指標

記錄患者術(shù)前及術(shù)后低血糖、口渴、饑餓感的發(fā)生率；術(shù)中誤吸、嘔吐的發(fā)生率，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、首次排便時間；術(shù)后肝功能恢復(fù)情況: 術(shù)后第1 天及術(shù)后第5天肝功能指標：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清膽紅素及血漿白蛋白;術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率;住院總天數(shù)及總費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0進行顯著分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 與對照組比較，觀察組圍手術(shù)期口渴饑餓感及術(shù)前低血糖發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；術(shù)后補液量充足情況下均未發(fā)生低血糖；兩組患者術(shù)中嘔吐、誤吸及術(shù)后嘔吐、腹脹發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1.1 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的比較（%）

表1.2 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的比較（%）

2.2 觀察組的患者術(shù)后肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間均較對照組明顯縮短，表明術(shù)后早期進食進飲可促進腸蠕動，促進胃腸道功能恢復(fù)（表2）。

2.3 術(shù)后第1天，觀察組肝功能水平與對照組的無明顯差異，而在術(shù)后第5天，經(jīng)快速康復(fù)治療的觀察組的肝功能恢復(fù)較對照組快。由此表明圍手術(shù)期快速康復(fù)的縮短禁食時間有利于腹腔鏡下肝切除術(shù)后肝功能恢復(fù)（表3）。

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間比較（±s）

組別 例數(shù) 肛門排氣時間（h） 腸鳴音恢復(fù)時間（h） 首次排便時間（h）觀察組 50 24.0±3.58 20.42±1.35 30.22±2.60對照組 55 37.16±3.65 35.12±2.25 69.19±5.09 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組病人肝功能恢復(fù)情況比較(±s )

表3 兩組病人肝功能恢復(fù)情況比較(±s )

注：兩組術(shù)后第1天肝功能比較P ＞ 0.05，術(shù)后第5天肝功能比較P＜0.05.

組別 例數(shù) 時間 ASL（U/L） ALT（U/L） 直接膽紅素 （umol/L） 間接膽紅素 （umol/L） 血清白蛋白 （g/L）觀察組 50 第1天 215.34±41.35 150±51.23 29.34±3.96 11.86±4.45 30.12±6.13第5天 61.23±23.45 17.31±2.45 17.11±2.11 9.89±2.11 35.41±5.15對照組 55 第1天 231.22±32.24 159±41.33 30.92±3.16 12.55±2.35 28.44±5.55第5天 85.41±35.49 75.41±32.11 23.11±2.74 11.88±2.55 33.45±6.55

2.4 與對照組相比，觀察組的患者住院總天數(shù)及總費用均明顯降低，如表4所示。

表4 兩者患者住院總天數(shù)和總費用比較

3 討 論

隨著生命科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，快速康復(fù)外科的理念逐漸被臨床醫(yī)護人員青睞，主要是理念是以患者為中心，具有術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院總費用低等特點[2]。圍手術(shù)期的營養(yǎng)均衡是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，已有研究表明縮短禁食時間及早期進食有助于術(shù)后快速恢復(fù)[3]。

術(shù)前禁食的目的是為了防止術(shù)中麻醉后發(fā)生嘔吐，嘔吐物誤吸引起吸入性肺炎，本研究結(jié)果顯示縮短術(shù)前禁食禁飲時間并不會增加術(shù)中嘔吐、誤吸發(fā)生率，大大縮短了傳統(tǒng)的圍手術(shù)期禁食禁飲時間，有學(xué)者認為，術(shù)前6h禁食物及4 h飲500 mL的10%葡萄糖注射液并不會增加麻醉的風(fēng)險，可顯著減少常規(guī)術(shù)前禁食引起的饑餓感、低血糖等應(yīng)激反應(yīng)，還可防止術(shù)后胰島素抵抗[4]。常規(guī)的圍手術(shù)期禁飲禁食時間比較長，而長時間禁食后進行手術(shù)，可視為在饑餓條件下進行激烈運動或者耐力運動，對人體機能造成雙重打擊，易導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境紊亂，如同多米諾骨牌坍塌一樣，引起一系列并發(fā)癥。本研究還發(fā)現(xiàn)長時間的禁食、禁飲易引起患者口渴、饑餓感，增加低血糖發(fā)生率，同時術(shù)前低血糖易導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗，使患者較長時間感到焦慮、饑餓，從而增加補液量及費用[5]。不僅如此，早期進食還可有效減少患者口渴、饑餓、口唇干裂、胃痛等胃腸不適。在進食后，食物對食管和胃的機械性刺激使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起胃腸運動加強，刺激胃腸道激素釋放，通過體液調(diào)節(jié)從而增強小腸蠕動，促進胃腸道功能的快速恢復(fù)，糖分也可誘發(fā)機體物質(zhì)合成代謝狀態(tài)，減少術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象的出現(xiàn)和蛋白質(zhì)代謝，維持肌肉組織正常功能和體內(nèi)氮平衡[6]。FTS認為術(shù)后肛門排氣排便并不是進食的必要前提，早期進食并不會增加嘔吐、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率（如表1.2所示）。有研究表明腹部手術(shù)后6小時即恢復(fù)腸蠕動，進食并未增加并發(fā)癥發(fā)生率[7]， 因此術(shù)后6小時進食是安全的，本研究結(jié)果也印證了上述結(jié)論，早期進食可縮短術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間及腸鳴音恢復(fù)時間，表明術(shù)后早期進食可促進胃腸功能快速恢復(fù)。

患者術(shù)后本處于高應(yīng)激狀態(tài)，如術(shù)后較長時間禁食，可導(dǎo)致負氮平衡，不利于肝功能恢復(fù)[8]，尤其在肝臟外科領(lǐng)域，術(shù)后肝功能恢復(fù)尤其重要；而且容易引起營養(yǎng)不良，不利于術(shù)后傷口愈合，增加傷口感染幾率，從而增加住院天數(shù)及住院費用。早期進食，營養(yǎng)物質(zhì)進入肝臟后，促進肝臟蛋白質(zhì)合成，可糾正術(shù)后的負氮平衡，促進肝功能恢復(fù)。本研究結(jié)果也表明早期進食有利于肝切除術(shù)后肝功能快速恢復(fù)。

綜上所述,快速康復(fù)外科縮短術(shù)前禁飲禁食時間、術(shù)后早期進飲進食應(yīng)用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者安全可行，并能有效減少因禁食引起的應(yīng)激反應(yīng)及胃腸不適，促進胃腸功能快速恢復(fù)，促進術(shù)后肝功能恢復(fù)，減少因術(shù)后營養(yǎng)不良引起的腹水、傷口愈合不良、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院總天數(shù)及降低住院總費用。