孩子嘔吐數(shù)日竟是因?yàn)橐幻队矌?/h1>
2018-11-13 14:25:40肖生平南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山婦幼醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師醫(yī)來er趣科普作者
中國生殖健康 2018年10期
文/肖生平（南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山婦幼醫(yī)院兒科 副主任醫(yī)師 醫(yī)來er趣科普作者）
這兩天，急診科確診了一例消化道異物的孩子，異物為一枚硬幣，卡在食管狹窄處，當(dāng)消化科醫(yī)生把它取出來的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)食管處已經(jīng)潰瘍了，如果再晚一點(diǎn)，食管可能都會(huì)穿孔。
內(nèi)鏡室外門口，年輕的父母一直在緊張地等待，當(dāng)醫(yī)生給他們看那枚取出來的硬幣時(shí)，他們突然哭了起來，確實(shí)，提心吊膽了好幾天，終于可以放松一下了。
說起這個(gè)孩子的診斷經(jīng)歷還有點(diǎn)離奇。
糊涂父母，多虧靠譜醫(yī)生
那天門診來了一對心急如焚的年輕父母，帶著一個(gè)兩歲的孩子，孩子面容疲倦，一進(jìn)醫(yī)生診室，家屬就迫不及待地說：“醫(yī)生，你幫我看一下，我孩子嘔吐兩天了，打了兩天針，但是怎么都沒用?！?/p>
醫(yī)生仔細(xì)詢問后得知，孩子這兩天來頻繁嘔吐，偶伴有腹痛，有排大便，但量不多，已經(jīng)在好幾個(gè)醫(yī)院看過了，都考慮是急性胃炎，可是護(hù)胃的藥用了好幾種，該用的都用了，癥狀并無明顯改善。
年輕的父母親實(shí)在沒辦法了，于是抱著孩子來到了我們醫(yī)院，因?yàn)榫o張，家長描述病史的時(shí)候，沒有重點(diǎn)，但是強(qiáng)調(diào)了幾次，兩天前帶孩子去逛街了，吃了點(diǎn)街邊小吃，本來父母親不想吃這些的，可是架不住孩子哭鬧，于是吃點(diǎn)“不太干凈”的東西，回來后就覺得孩子老是惡心、嘔吐、臉色蒼白，但是沒有發(fā)熱。最后還說：“醫(yī)生，不會(huì)是街邊那些食物不干凈吧，我還跟那個(gè)攤主發(fā)生了幾句口角，不會(huì)因?yàn)檫@個(gè)，他放了其他東西進(jìn)去吧！”
醫(yī)生仔細(xì)查體后覺得雖然孩子嘔吐頻繁，可是肚子很軟，又有排大便，身上無皮疹，不太像外科性疾病啊，于是就問：“孩子這兩天一直這樣疲倦嗎？”
父母回答：“是?。∵@兩天，一直看起來很疲倦，但沒有大聲哭鬧。醫(yī)生，我們要不要再復(fù)查B超？”
醫(yī)生說：“可以啊，不過也拍個(gè)胸片吧！”
“為什么，嘔吐要拍胸片？嘔吐不應(yīng)該是胃腸道問題嗎？為什么拍胸片呢？”
醫(yī)生比較謹(jǐn)慎，也比較耐心，解釋了幾句后，家屬同意去拍胸片了。
拍完片回來，醫(yī)生一看，胸骨后面竟然有一個(gè)圓圓的金屬片影，這明顯是一個(gè)消化道異物啊，于是趕快叫來了消化科醫(yī)生會(huì)診。
最終，醫(yī)生通過消化內(nèi)鏡把金屬片取了出來，取出來后，家屬一看，恍然大悟。
前幾天他們一家去逛街，確實(shí)先在街邊吃了點(diǎn)東西，可是吃完后就在娃娃機(jī)那里夾娃娃，當(dāng)時(shí)那些金屬幣都在孩子手里捏著，誰也沒想到，孩子偷吃了一個(gè)，可是偏偏這么巧，就恰好堵在了食道狹窄處。難怪，家屬一個(gè)勁地強(qiáng)調(diào)是在吃完東西后開始嘔吐的，一直以為是食物中毒導(dǎo)致胃腸炎呢！
醫(yī)生是怎么做出正確判斷的
一般不是給嘔吐的患者做B超嗎，為什么急診科醫(yī)生想到給孩子拍個(gè)胸片呢，考慮是異物呢？
按照臨床思維，家長不停地強(qiáng)調(diào)吃過不太干凈的東西，之后孩子總是嘔吐，首先會(huì)考慮胃腸炎，胃腸炎嘔吐時(shí)因?yàn)槊宰呱窠?jīng)興奮，導(dǎo)致精神不好、臉色蒼白。但是迷走神經(jīng)反射消失后，精神應(yīng)該是好的，可是醫(yī)生詢問家長后得知，這孩子精神一直是沒有改善的，并且時(shí)間也有點(diǎn)長了，因此猜測胃腸炎的可能性比較小，問題持續(xù)存在，孩子腹部又很軟，不太像嚴(yán)重外科性疾病，也考慮過其他疾病，不過都不像，所以就想到是不是腹部上方的食道疾病，而最好的選擇就是拍攝胸部的X線片，結(jié)果還真發(fā)現(xiàn)有異物。
給家長們敲響的警鐘
隨著孩子的成長，自主活動(dòng)范圍增大，而孩子5歲之前，辨別異物能力差，因此吞入異物的病例較其他年齡段多。
孩子吞入異物時(shí)，有些異物比較小，沒有尖銳棱角，會(huì)自己排出來，這個(gè)時(shí)候可以選擇觀察，但是有些會(huì)嵌在消化道，這個(gè)時(shí)候需要借助消化內(nèi)鏡取出來，否則時(shí)間一長，可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。還有一些異物在吞入時(shí)甚至?xí)苋霘獾?，這個(gè)情況就會(huì)更加緊急。
在臨床工作中，常見的兒童誤食異物有龍眼、花生、打火機(jī)零件、磁珠等東西。多數(shù)情況下，家屬是能夠明確提供異物攝入（吸入）病史。這個(gè)案例中孩子的異物病史非常隱匿，能夠及早發(fā)現(xiàn)跟醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)系。
但是很多癥狀不是唯一的，因此嘔吐、精神不好的孩子，有時(shí)候還要排除其他疾病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、過敏性紫癜、腸套疊等疾病。
不過這些疾病或多或少存在一些伴隨癥狀，比如，中樞感染可能伴有發(fā)熱或者神經(jīng)系統(tǒng)病理征；腹型過敏性紫癜可能會(huì)有腹痛，程度劇烈；腸套疊可能排果醬樣大便或者不排便，腹部拒按。
提醒家長們，當(dāng)孩子病因不明時(shí)，尤其是出現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等，要警惕食管或者氣管異物的可能，這時(shí)候，任何一點(diǎn)蛛絲馬跡都不要放過。
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父母回答：“是?。∵@兩天，一直看起來很疲倦，但沒有大聲哭鬧。醫(yī)生，我們要不要再復(fù)查B超？”
醫(yī)生說：“可以啊，不過也拍個(gè)胸片吧！”
“為什么，嘔吐要拍胸片？嘔吐不應(yīng)該是胃腸道問題嗎？為什么拍胸片呢？”
醫(yī)生比較謹(jǐn)慎，也比較耐心，解釋了幾句后，家屬同意去拍胸片了。
拍完片回來，醫(yī)生一看，胸骨后面竟然有一個(gè)圓圓的金屬片影，這明顯是一個(gè)消化道異物啊，于是趕快叫來了消化科醫(yī)生會(huì)診。
最終，醫(yī)生通過消化內(nèi)鏡把金屬片取了出來，取出來后，家屬一看，恍然大悟。
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醫(yī)生是怎么做出正確判斷的
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孩子吞入異物時(shí)，有些異物比較小，沒有尖銳棱角，會(huì)自己排出來，這個(gè)時(shí)候可以選擇觀察，但是有些會(huì)嵌在消化道，這個(gè)時(shí)候需要借助消化內(nèi)鏡取出來，否則時(shí)間一長，可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。還有一些異物在吞入時(shí)甚至?xí)苋霘獾?，這個(gè)情況就會(huì)更加緊急。
在臨床工作中，常見的兒童誤食異物有龍眼、花生、打火機(jī)零件、磁珠等東西。多數(shù)情況下，家屬是能夠明確提供異物攝入（吸入）病史。這個(gè)案例中孩子的異物病史非常隱匿，能夠及早發(fā)現(xiàn)跟醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)系。
但是很多癥狀不是唯一的，因此嘔吐、精神不好的孩子，有時(shí)候還要排除其他疾病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、過敏性紫癜、腸套疊等疾病。
不過這些疾病或多或少存在一些伴隨癥狀，比如，中樞感染可能伴有發(fā)熱或者神經(jīng)系統(tǒng)病理征；腹型過敏性紫癜可能會(huì)有腹痛，程度劇烈；腸套疊可能排果醬樣大便或者不排便，腹部拒按。
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