醫(yī)生身份建構(gòu)及其動(dòng)態(tài)變化的會(huì)話分析研究

黃海云 福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 350101

機(jī)構(gòu)話語(yǔ)研究興起于20世紀(jì)90年代，也越來(lái)越引起學(xué)界的關(guān)注。對(duì)于機(jī)構(gòu)話語(yǔ)中的醫(yī)患會(huì)話，常見(jiàn)的分析聚焦于醫(yī)生與患者之間的權(quán)勢(shì)不對(duì)等，而醫(yī)療語(yǔ)境中交際者身份建構(gòu)的研究卻不多見(jiàn)。本文以會(huì)話分析為理論基礎(chǔ)，對(duì)視頻轉(zhuǎn)寫(xiě)語(yǔ)料從詞匯選擇、話輪設(shè)計(jì)、言語(yǔ)打斷和回應(yīng)方式進(jìn)行歸類(lèi)和分析，探討醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)生建構(gòu)的身份類(lèi)型，以及家屬的回應(yīng)如何使醫(yī)生身份類(lèi)型發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，揭示有效的身份建構(gòu)必須由會(huì)話雙方共同完成, 以期幫助醫(yī)生根據(jù)語(yǔ)境建構(gòu)合適的身份類(lèi)型，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的良好溝通。

目前，語(yǔ)篇中常見(jiàn)的身份建構(gòu)理論主要有展演論( Performativity)、 會(huì) 話 分 析( CA或 Conversation Analysis)、成員類(lèi)屬分析 ( MCA 或 Membership Categorization Analysis)、批評(píng)性話語(yǔ)分析( CDA 或Critical Discourse Analysis )、定 位 論 ( Positioning Theory) 和系統(tǒng)功能語(yǔ)法 ( SFG 或 Systemic-functional Grammar) 。通過(guò)對(duì)比以上各種理論，筆者總結(jié)了它們各自最突出的特點(diǎn)：展演論在分析時(shí)會(huì)帶入分析者預(yù)先做出的對(duì)身份的假設(shè)；會(huì)話分析和成員類(lèi)屬分析這兩種理論不主張事先對(duì)身份作任何假設(shè)，并且認(rèn)為身份是被交際雙方在互動(dòng)過(guò)程中不斷建構(gòu)的，前者是對(duì)會(huì)話結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析而后者是將自己歸入某一類(lèi)別范疇；批評(píng)性話語(yǔ)分析是為了體現(xiàn)語(yǔ)言與意識(shí)形態(tài)之間的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)身份是意識(shí)形態(tài)的體現(xiàn)；定位論的研究語(yǔ)料主要來(lái)自研究者發(fā)起的敘述性訪談而非自然語(yǔ)料；系統(tǒng)功能語(yǔ)法主要從人際功能角度研究話語(yǔ)的人際內(nèi)涵。鑒于本研究選取的是自然語(yǔ)料，而且筆者認(rèn)為研究者不能把身份看成機(jī)構(gòu)成員隨身攜帶的、到哪里都可以使用的商品，而是應(yīng)該看作在互動(dòng)過(guò)程中不斷被自己和交際對(duì)方創(chuàng)造出來(lái)的動(dòng)態(tài)的建構(gòu)，因此本文將會(huì)話分析作為理論基礎(chǔ)。

會(huì)話分析起源于20世紀(jì)60年代，其代表人物是Sacks、Schegloff 和 Jefferson 等民族方法學(xué)者。他們認(rèn)為“話輪”(turn) 是 會(huì) 話的 基 本 單位，話 輪 轉(zhuǎn) 換( turntaking) 存在于所有會(huì)話中。通過(guò)對(duì)大量電話會(huì)話的開(kāi)端和結(jié)尾的仔細(xì)研究后，他們又提出了“毗鄰對(duì)”( adjacency pair) 以及“召喚—回答序列”( Summon-Answer Sequence)等重要概念。會(huì)話分析的研究?jī)?nèi)容還包括會(huì)話結(jié)構(gòu)、詞匯選擇、打斷、修復(fù)及總體結(jié)構(gòu)安排等。Schegloff指出，會(huì)話是社會(huì)生活中的重要形式，我們正是通過(guò)會(huì)話建立和維持人際關(guān)系，建立自己的身份。

筆者選取的視頻語(yǔ)料來(lái)自2014年中山廣播電視臺(tái)全景化紀(jì)實(shí)拍攝的，以中山市四家醫(yī)院為拍攝原點(diǎn)的五集系列記錄片《醫(yī)院里的故事》（首播時(shí)間：2014年底），其中涉及到醫(yī)生與患者家屬展開(kāi)的二十三組對(duì)話。筆者對(duì)收集到的語(yǔ)料進(jìn)行轉(zhuǎn)寫(xiě)，以會(huì)話分析理論為基礎(chǔ)從詞匯選擇、話輪設(shè)計(jì)、言語(yǔ)打斷進(jìn)行分析，歸納了醫(yī)生與患者家屬交談時(shí)所建構(gòu)的身份類(lèi)型，以及患者家屬的回應(yīng)如何使醫(yī)生建構(gòu)的身份類(lèi)型發(fā)生變化。由于篇幅原因，本文僅從所收集到的語(yǔ)料中選取最具代表性的幾例語(yǔ)料進(jìn)行具體分析。

一、醫(yī)生專(zhuān)家身份的建構(gòu)及其動(dòng)態(tài)變化

Heritage認(rèn)為會(huì)話中話輪的生成和序列的發(fā)展都是由知識(shí)域所決定的，知識(shí)域指交際主體對(duì)某個(gè)知識(shí)領(lǐng)域存在接受、熟悉和掌握程度方面的差異具有不平衡性［5］。在醫(yī)療語(yǔ)境中，醫(yī)生具備的專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)使其和患者家屬之間產(chǎn)生了知識(shí)梯度差，醫(yī)生成為知識(shí)狀態(tài)較高的一方而患者家屬成為知識(shí)狀態(tài)較低的一方。在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生經(jīng)常使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)建構(gòu)自己的專(zhuān)家身份，但是所建構(gòu)的專(zhuān)家身份會(huì)隨著交際過(guò)程發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。例如：

案例1（背景：男性，心肌梗塞）

1醫(yī)生：現(xiàn)在高度懷疑心肌梗塞。

2 家屬：嗯。=

3醫(yī)生：=梗塞面積很大。心肌梗塞是什么病呢？是心臟病科最嚴(yán)重的病?，F(xiàn)在怎么辦呢？最好的辦法是急診手術(shù)。微創(chuàng)，不開(kāi)刀。

4 家屬：（（點(diǎn)頭沉默））

上述案例中，話輪1醫(yī)生使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)“心肌梗塞”對(duì)病人做出診斷。話輪2患者家屬選擇簡(jiǎn)單的“嗯”進(jìn)行回應(yīng)，主動(dòng)將話語(yǔ)權(quán)讓給了醫(yī)生。醫(yī)生運(yùn)用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)建構(gòu)了自己的專(zhuān)家身份，家屬的順應(yīng)式回應(yīng)

促進(jìn)醫(yī)生成功建構(gòu)他的專(zhuān)家身份。隨后在話輪3中，醫(yī)生意識(shí)到患者家屬不具有相應(yīng)的知識(shí)域，運(yùn)用通俗用語(yǔ)—“心臟病科最嚴(yán)重的病”對(duì)“心肌梗塞”做出解釋。同時(shí)在提出解決方案時(shí)醫(yī)生也用“不開(kāi)刀”對(duì)“微創(chuàng)”做了通俗解釋。為了達(dá)到解釋診斷、給出治療建議的目的，醫(yī)生主動(dòng)降低自己的專(zhuān)家身份，成為患者家屬的理解者和幫助者。患者家屬運(yùn)用肢體語(yǔ)言“點(diǎn)頭”和可歸屬性沉默接受了醫(yī)生的建議?？蓺w屬性沉默指的是根據(jù)話輪轉(zhuǎn)換規(guī)則（turn-taking rules）當(dāng)前說(shuō)話者A已經(jīng)選定了下一個(gè)說(shuō)話者B但B卻保持沉默，那么這個(gè)沉默是具有歸屬性的，因此被稱(chēng)為“可歸屬性沉默”，即該沉默作為當(dāng)前的話輪，屬于被選定的，有主可歸。交織在一起的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)和通俗用語(yǔ)看似降低了醫(yī)生的專(zhuān)家身份，實(shí)際上卻鞏固了醫(yī)生的專(zhuān)家身份，而患者家屬的認(rèn)可式的可歸屬性沉默進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)生建構(gòu)的專(zhuān)家身份。醫(yī)生和患者家屬雙方共同建構(gòu)了醫(yī)生有效的專(zhuān)家身份，為良好的醫(yī)患溝通奠定了基礎(chǔ)。

二、醫(yī)生權(quán)威者身份的建構(gòu)及其動(dòng)態(tài)變化

West＆Zimmerman 認(rèn)為，言語(yǔ)打斷是對(duì)正在說(shuō)話人的話語(yǔ)內(nèi)在結(jié)構(gòu)的深層侵?jǐn)_，和對(duì)當(dāng)前說(shuō)話人句法界限的侵入。只要有另一說(shuō)話人在當(dāng)前說(shuō)話人結(jié)束話輪前發(fā)出兩個(gè)以上的音節(jié)，就被認(rèn)為是言語(yǔ)打斷［6］。由于醫(yī)生具備的知識(shí)域、患者家屬的情景依賴(lài)，醫(yī)生成為了交際過(guò)程中強(qiáng)勢(shì)的一方。在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生通過(guò)打斷患者家屬來(lái)糾正對(duì)方或表達(dá)自己的觀點(diǎn)從而實(shí)現(xiàn)權(quán)威身份的建構(gòu)。而患者家屬的回應(yīng)使醫(yī)生建構(gòu)的權(quán)威者身份發(fā)生了變化。例如：

案例2 （背景：男性，腹部感染，生命特征極不穩(wěn)定）

1 醫(yī)生：你是他什么人？

2家屬：本來(lái)不是去了橫欄（鎮(zhèn)）醫(yī)院，就是看到一直打寒顫，所以去看一下。我爸就說(shuō)就是［感覺(jué)說(shuō)=

3 醫(yī)生：［很重啊，是吧？他感覺(jué)很重啊，要不他不會(huì)叫我們過(guò)去啊，起來(lái)到我們這來(lái)看病。

4 家屬：你看，我們一來(lái)就交了4000多元，什么東西都查不出來(lái)。

5 醫(yī)生：我剛剛跟你［說(shuō)了=

6 家屬：［這些東西我們上回已經(jīng)查出來(lái)了。

7 醫(yī)生：如果你對(duì)收費(fèi)有疑問(wèn)，到時(shí)候可以給你清單查。我看他做了胸部和腹部的CT、抽血。抽血要1000多元，然后你那個(gè)：：打了這個(gè)（（手勢(shì)）），靜脈穿刺啊，還有出車(chē)費(fèi)用。

案例2中，面對(duì)家屬的各種質(zhì)疑，為了盡快將患者送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室， 急診醫(yī)生再次約談家屬。話輪3中，醫(yī)生未等患者家屬結(jié)束話輪就打斷他，提出自己的觀點(diǎn)—患者的病情很重。醫(yī)生通過(guò)言語(yǔ)打斷，構(gòu)建自己的權(quán)威者身份，向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)患者病情的緊迫性，以期實(shí)現(xiàn)治療目的。然而醫(yī)生權(quán)威者身份的建構(gòu)并沒(méi)有得到患者家屬順應(yīng)式的回應(yīng)?；颊呒覍僭谠捿?中再次對(duì)費(fèi)用提出質(zhì)疑。家屬拒絕順著醫(yī)生的思路，將話輪發(fā)展下去，弱化了醫(yī)生建構(gòu)的權(quán)威者身份。當(dāng)醫(yī)生在話輪5試圖重復(fù)解釋?zhuān)柟套约旱臋?quán)威者身份，以達(dá)到說(shuō)服家屬的目的，卻在話輪未結(jié)束時(shí)被患者家屬打斷?；颊呒覍僭谠捿?直接挑戰(zhàn)醫(yī)生來(lái)不及做出的解釋。家屬的挑戰(zhàn)式回應(yīng)取消了醫(yī)生努力建構(gòu)的權(quán)威者身份。在隨后的話輪中，醫(yī)生使用 “靜脈穿刺”等專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)及肢體語(yǔ)言做解釋?zhuān)Ｍㄟ^(guò)建構(gòu)專(zhuān)家身份來(lái)凸顯自己的權(quán)威，讓家屬遵從醫(yī)囑，配合治療。通過(guò)分析可以看到，本案例中醫(yī)生最初的權(quán)威身份建構(gòu)并不成功，因?yàn)橛行У纳矸萁?gòu)必須由交際雙方共同完成，而患者家屬的非順應(yīng)式回應(yīng)弱化、阻礙了醫(yī)生權(quán)威者身份的建構(gòu)；隨后家屬的挑戰(zhàn)式回應(yīng)更是取消了醫(yī)生建構(gòu)的權(quán)威身份；最后醫(yī)生試圖建構(gòu)專(zhuān)家身份來(lái)凸顯自己的權(quán)威能否成功，仍然需要家屬的配合。

三、醫(yī)生其他身份的建構(gòu)及其變化

在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生除了建構(gòu)典型的專(zhuān)家身份和權(quán)威者身份之外，也適時(shí)根據(jù)語(yǔ)境對(duì)自己的身份進(jìn)行修改和重構(gòu)。指示語(yǔ)“我們”、“你們”、“我”、“你”是說(shuō)話者定位、改變自己或者他人交際身份的有效途徑。例如：

案例3 （背景：男性，雷電擊傷）

1 醫(yī)生：我們面臨幾個(gè)問(wèn)題：第一，心臟損傷有可能再次出現(xiàn)，再次出現(xiàn)心臟不穩(wěn)定的情況；第二，燒傷會(huì)導(dǎo)致有感染的可能性。第三方面的問(wèn)題是他的腦袋的話受損傷的話，他以后可能醒不過(guò)來(lái)，明白嗎？

2 家屬：（（家屬痛哭））

話輪1中，醫(yī)生使用指示語(yǔ)“我們”與患者家屬建立了統(tǒng)一戰(zhàn)線。此時(shí)，醫(yī)生建構(gòu)了家屬的同伴身份，而且是知識(shí)狀態(tài)較高的同伴。 “家屬痛哭”表明家屬需要向醫(yī)生這個(gè)同伴尋求幫助，

醫(yī)生的同伴身份得以成功建構(gòu)。同伴身份，拉近了醫(yī)生與患者家屬的心理距離，體現(xiàn)了對(duì)患者家屬的關(guān)心與理解，為后期讓家屬接受治療建議做了鋪墊。在有的醫(yī)患對(duì)話中，“我們”僅僅局限

于醫(yī)生這個(gè)群體，而不是表示醫(yī)生與患者家屬的結(jié)盟，例如：

案例4（背景：女性，嚴(yán)重?zé)齻?/p>

1家屬：?jiǎn)栴}是我們湊不到這么多錢(qián)。

2 醫(yī)生：對(duì)啊，那我跟你說(shuō)了，現(xiàn)在我們會(huì)積極給你搶救。就算你真的不交錢(qián)，我們也會(huì)給你搶救。

話輪2中，醫(yī)生首先運(yùn)用“我”作為表明立場(chǎng)的主語(yǔ)?！拔摇蓖癸@了醫(yī)生的個(gè)體身份，完成了帶有醫(yī)生個(gè)體色彩的身份建構(gòu)。醫(yī)生個(gè)體身份建構(gòu)體現(xiàn)了醫(yī)生愿意降低她在機(jī)構(gòu)話語(yǔ)中的權(quán)勢(shì)地位，對(duì)患者家屬感同身受，拉近了與患者家屬之間的心理距離。接著醫(yī)生選擇指示語(yǔ)“我們”。此時(shí)“我們”不僅指醫(yī)生個(gè)體，還包括整個(gè)醫(yī)院，表明醫(yī)生與醫(yī)院結(jié)盟，正在代表醫(yī)院執(zhí)行意志，建構(gòu)了醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份。通過(guò)建構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份，醫(yī)生既為鞏固自身地位提供保障，又堅(jiān)定地告知患者家屬救死扶傷是醫(yī)生和醫(yī)院的職責(zé)和使命。在醫(yī)院的支持下，醫(yī)生有能力完成他們的職責(zé)和使命。隨后醫(yī)生用“你”定位了患者及家屬的交際身份，表明雙方分別屬于不同的交際群體，確定了與患者家屬的交際距離。醫(yī)生負(fù)責(zé)治療患者，患者家屬負(fù)責(zé)籌錢(qián)等相關(guān)事宜。此時(shí)，“你”鞏固了之前醫(yī)生建構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份。醫(yī)生在話輪2中用“我”、“我們”分別建構(gòu)了自己個(gè)體身份和醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份，用“你”定位了患者家屬的身份。醫(yī)生在選擇不同指示語(yǔ)建構(gòu)身份時(shí)始終考慮到交際對(duì)方-患者家屬的作用因素，為建構(gòu)有效身份爭(zhēng)取家屬的配合。在這個(gè)案例的后續(xù)報(bào)道中，家屬信任醫(yī)生、積極籌錢(qián)并配合醫(yī)生治療的行為，都體現(xiàn)了醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)生個(gè)體機(jī)構(gòu)身份和醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份的有效建構(gòu)。

結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生擬建構(gòu)的身份會(huì)隨著話輪的發(fā)展發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。這種動(dòng)態(tài)變化主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是身份類(lèi)型狀態(tài)上的變化。醫(yī)生通過(guò)語(yǔ)言行為建構(gòu)了自己的身份類(lèi)型后，患者家屬的回應(yīng)對(duì)其建構(gòu)的身份起到鞏固、弱化或取消的作用，即順應(yīng)式回應(yīng)可以鞏固醫(yī)生建構(gòu)的身份，拒絕式回應(yīng)會(huì)弱化醫(yī)生的身份，而挑戰(zhàn)式回應(yīng)則會(huì)取消醫(yī)生的身份。二是身份類(lèi)型角色上的變化。在醫(yī)患會(huì)話的話輪中，醫(yī)生不再僅僅建構(gòu)單一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份，而是根據(jù)不同的情景建構(gòu)不同的身份類(lèi)型如專(zhuān)家身份、權(quán)威者身份、醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份、同伴身份，同時(shí)他們也定位、改變對(duì)方的身份類(lèi)型。而且在交際的不同階段醫(yī)生會(huì)建構(gòu)并凸顯不同的身份以達(dá)到最終的治療目的。例如，在案例2中醫(yī)生原先是要建構(gòu)權(quán)威者身份以其達(dá)到說(shuō)服家屬的目的，當(dāng)權(quán)威者身份建構(gòu)因患者家屬的回應(yīng)而受阻，醫(yī)生在后一階段的交際中就轉(zhuǎn)而建構(gòu)自己的專(zhuān)家身份，凸顯自己的權(quán)威以達(dá)到讓家屬遵從醫(yī)囑，配合治療的目的。由此可見(jiàn)，醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)生有效的身份建構(gòu)必須由醫(yī)患雙方共同完成。因此，當(dāng)患者（家屬）回應(yīng)使醫(yī)生建構(gòu)的身份出現(xiàn)狀態(tài)上的變化，尤其是出現(xiàn)被弱化和被取消的時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整，選擇合適的會(huì)話身份，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的良好溝通。

［注 釋?zhuān)茛俦疚闹饕獏⒖紩?huì)話分析學(xué)派 Heritage(2010) 的轉(zhuǎn)寫(xiě)系統(tǒng)。“( 0． 0) ”表示停頓時(shí)間，以秒為單位; “—”下劃線表明話語(yǔ)中的明顯重音;“: ”表明語(yǔ)音延長(zhǎng);“::”表明延長(zhǎng)時(shí)間更長(zhǎng); “= ” 表示兩個(gè)話輪間連接得非常緊；用中括號(hào)“［］”表示兩個(gè)或多個(gè)說(shuō)話人之間話語(yǔ)的重疊；“(( …) ) ”表示對(duì)事件的描述。