梅毒的診斷和治療進展

付凱 江西中醫(yī)藥大學 江西南昌 330004

一.梅毒的分類

梅毒可按照感染途徑和病程進展進行分類.根據(jù)感染途徑可分為先天性梅毒和獲得性梅毒;根據(jù)病程進展又可分為早期梅毒和晚期梅毒.此外,梅毒血清學反應陽性但尚無臨床癥狀的稱為隱性梅毒.

二.梅毒的分期及臨床表現(xiàn)

梅毒可分為三期,一期梅毒主要表現(xiàn)為硬下疳,發(fā)生于不潔性交后約2~4周,常發(fā)生在外生殖器部位,少數(shù)發(fā)生在唇、咽、官頸等處,男性多發(fā)生在陰莖的包皮、冠狀溝、系帶或龜頭上,同性戀男性常見于肛門部或直腸;女性多在大小陰唇或子宮頸上.硬下疳常為單個,偶為多個,初為丘疹或浸潤性紅斑,繼之輕度糜爛或成淺表性潰瘍,其上有少量黏液性分泌物或覆蓋灰色薄痂,邊緣隆起,疳瘡不經(jīng)治療,可在3~8周內(nèi)自然消失,而淋巴結(jié)腫大持續(xù)較久.

二期梅毒包括但不僅限于皮疹、皮膚黏膜病變及淋巴結(jié)病變.二期梅毒皮膚黏膜損害的特點是分布廣泛、對稱,自覺癥狀輕微,破壞性小,傳染性強.主要表現(xiàn)為皮損、扁平濕疣、梅毒性白斑等.皮損可有斑疹、斑丘疹、丘疹鱗屑性梅毒疹、毛囊疹、膿皰疹等;扁平濕疣好發(fā)于肛門周圍、外生殖器等皮膚互相摩擦和潮濕的部位,內(nèi)含梅毒螺旋體.

三期梅毒病程長,易復發(fā),除皮膚黏膜損害外,常侵犯多個臟器,如心臟病變或樹膠腫、脊髓癆 、麻痹性癡呆等.三期皮膚梅毒損害多為局限性、孤立性,發(fā)展緩慢,破壞性大.梅毒性樹膠腫包括腦樹膠腫和脊髓樹膠腫,前者臨床癥狀類似腦腫瘤 、腦膿腫或腦結(jié)核 ;后者即為脊膜肉芽腫.麻痹性癡呆多于梅毒螺旋體感染后l0 ~30 年 發(fā)病 ,臨床癥狀 以進行性癡呆伴腦神經(jīng)損害征象為主 ,早期表現(xiàn)為注意力不集中,性格改變,逐漸進展為癡呆 .

三.梅毒的診斷和檢查

梅毒的診斷必須根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果綜合分析判斷,如有無多性伴、婚外性行為和被血液傳播的可能性,以及母親是否有梅毒史等;臨床卜是否有硬下疳、各型梅毒疹、扁平濕疣、樹膠腫等皮膚黏膜損害;神經(jīng)、關(guān)節(jié)、骨骼、心血管等系統(tǒng)有無異常.

實驗室檢查中,梅毒血清學反應是最常用的方法,非特異的有:VDRL、RPR、TRUST等,即以心磷脂 、卵磷脂和膽固醇作為抗原檢測宿主對梅毒螺旋體表面類脂物質(zhì)產(chǎn)生的lgG和IgM.特異性的有TPPA、FTA.ABS等,其原理是梅毒螺旋體抗原能夠與人體血清或血漿中抗梅毒螺旋體 特異性抗體發(fā)生抗原抗體反應 ,上述指標的敏感性和特異性相對較高.大部分梅毒患者螺旋體試驗可以終生持續(xù)陽性.螺旋體試驗抗體滴度與療效無關(guān).部分臨床實驗室將螺旋體試驗用作梅毒初篩試驗.梅毒初篩試驗陽性的患者需進行標準的非螺旋體試驗,根據(jù)非螺旋體試驗抗體滴度決定進一步治療方案.

腦脊液檢查可用于輔助診斷神經(jīng)性梅毒,腦脊液白細胞計數(shù)≥ 10 X 10 /L 、蛋白定量> 500 m g/L可輔助診斷神經(jīng)梅毒,其中白細胞計數(shù)升高可能是唯一提早期神經(jīng)梅毒的證據(jù) ;蛋白定量升高可輔助診斷神經(jīng)梅毒 ,但不能作為獨立診斷依據(jù).常用檢測方法包括腦脊液R PR試、驗 、腦脊液 TPPA 驗、腦脊液TPH A試驗 、腦脊液V D R L 試驗 、腦脊液TRU ST試驗 、腦脊液 FTA -ABS試驗等.

四.梅毒的治療

梅毒的西醫(yī)治療中各期梅毒的首選治療藥物均為青霉素G.根據(jù)分期和臨床表現(xiàn)決定劑型、劑量和療程.青霉素有3種劑型,在不同的梅毒患者中,根據(jù)不同情況必須合理準確地選用.普魯卡因青霉素是青霉素的普魯卡因鹽.肌肉注射后在血清中分解為青霉素G,一次注射后治療濃度可維持24-48 h時,10~15 d為一療程治療過程中必須每天連續(xù)注射.普魯卡因青霉素是除神經(jīng)梅毒外各期梅毒治療最宜首選藥物.芐星青霉素是青霉素的二芐星乙二胺鹽.肌肉注射后治療濃度可維持2-4周.主要用于不能每天進行注射治療的患者.但因其不能通過血腦屏障,所以不能用于神經(jīng)梅毒治療.青霉素G靜脈滴注1次后治療濃度只能維持6-8 h,因此必須把一天需要的治療劑量分3~4次靜脈滴注.在治療神經(jīng)梅毒時,每天要用1 800萬~2 400萬u,連續(xù)靜脈滴注14 d,所以神經(jīng)梅毒患者一般都需要住院治療.

大部分梅毒患者經(jīng)規(guī)范治療后,血清反應素(RPR)能快速轉(zhuǎn)陰進而治愈,但仍有少數(shù)患者RPR無法轉(zhuǎn)陰,臨床稱為血清抵抗,其復發(fā)率及再次感染率極高.由于常規(guī)西藥治療無法達到根治目的,且易復發(fā).為此,梅毒血清抵抗患者可進行中醫(yī)辨證治療.梅毒作為一種侵害皮膚、黏膜、內(nèi)臟器官的慢性傳播病,早期是否徹底治療,與其病情轉(zhuǎn)歸有密切聯(lián)系.目前,關(guān)于梅毒血清抵抗的發(fā)病機制無統(tǒng)一解釋,現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病機制可能是:脂蛋白、梅毒螺旋體膜多肽抗原及基因等發(fā)生變化,無法被機體免疫進行清除,導致機體免疫異常改變,如免疫抑制或失衡,T細胞亞群、NK細胞、細胞因子等分泌紊亂 .

五.總結(jié)

梅毒主要通過性行為和血液傳播.由于當前人口流動頻繁,婚外性行為、賣淫嫖娼及同性戀等現(xiàn)象累見不鮮,近年來梅毒的發(fā)病率一直居高不下,已成為重要的公共衛(wèi)生和社會問題之一.因此梅毒的準確診斷和規(guī)范治療對梅毒的控制起重要作用,同時提高梅毒患者規(guī)范治療率 ,減少傳染源,最終達到控制梅毒的目的.