田 霞 崔 穎
全球范圍來講,腦卒中被列為致死的第二順位病因以及致殘的首位病因[1],而房顫作為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素也已經(jīng)得到廣泛的共識(shí)[2]。在非瓣膜性房顫(Nonvalvular Atrial Fibrillation,NVAF)患者中,缺血性卒中的每年發(fā)生率是非房顫患者的2~7倍,預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容[3]。越來越多的研究證實(shí),對(duì)于發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)高的NVAF患者,合理應(yīng)用抗凝藥物有助于顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率,然而在我國大多數(shù)房顫患者未得到抗凝治療[4]。本文對(duì)某院121例腦卒中合并NVAF患者的用藥現(xiàn)狀進(jìn)行分析評(píng)價(jià),以期為該類患者的臨床治療提供參考依據(jù)。
從某院HIS系統(tǒng)中選取2015年1月1日—2017年12月31日期間心血管內(nèi)科住院治療的腦卒中合并NVAF患者共121例。
①對(duì)121例患者臨床資料分別采用CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]和HAS-BLED 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行用藥前、用藥后血栓栓塞危險(xiǎn)度評(píng)分和出血危險(xiǎn)度評(píng)分。②根據(jù)抗凝藥物治療情況分為華法林抗凝治療組、阿司匹林抗血小板組和抗血小板聯(lián)合用藥組(阿司匹林+氯吡格雷)。所有入選患者均接受抗凝治療或抗血小板治療3個(gè)月,隨訪觀察3個(gè)月。③監(jiān)測(cè)治療前、治療期間和隨訪期間凝血功能的指標(biāo)如凝血酶原時(shí)間(PT)、部份凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),并記錄患者治療期間不良事件(腦卒中、出血、血常規(guī)、肝功能AST和ALT)的發(fā)生情況。
對(duì)納入研究的121例患者按性別、CHA2DS2-VASc評(píng)分分值、HAS-BLED評(píng)分分值等情況進(jìn)行歸類分析,結(jié)果見表1。
表1 121例腦卒中合并NVAF患者臨床基本情況(治療前) (n)
CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值以及其對(duì)指導(dǎo)臨床抗凝治療方案的影響是十分重要的[7],某院121例NVAF患者有100例(占比82.64%)評(píng)分≥2分,14例評(píng)分為1分,7例評(píng)分為0分;同時(shí)采用HAS-BLED評(píng)分對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè),分值越高出血風(fēng)險(xiǎn)越大[8]。在臨床中,應(yīng)該綜合應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分與HAS-BLED評(píng)分權(quán)衡出血與卒中風(fēng)險(xiǎn),為房顫患者制定最佳抗凝方案。
根據(jù)121例腦卒中合并NVAF患者使用藥物治療情況,分為華法林抗凝治療組、阿司匹林組和聯(lián)合用藥組(阿司匹林+氯吡格雷),各組病例分布情況見表2。
從表2可以看出,121例腦卒中合并VAF患者主要以抗血小板治療為主,占比達(dá)94.21%;使用華法林抗凝治療只有7例,占比5.79%,這與華法林有效治療窗窄、個(gè)體間差異較大、容易受食物、藥物等的影響,起效慢、作用消除慢,需要定期監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)和調(diào)整用藥劑量,給患者帶來極大不便的原因相關(guān)。121例腦卒中合并NAVF患者中CHA2DS2-VASc≥2分有100例,只有6例接受了華法林抗凝治療,比例過低,不符合指南要求。
表2 121例腦卒中合并NVAF患者用藥情況表
比較 NVAF患者凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT和INR是評(píng)價(jià)藥物抗凝效果的療效判定標(biāo)準(zhǔn),各項(xiàng)指標(biāo)尤其是INR應(yīng)保持在理想范圍內(nèi)(2.0~3.0),否則可能導(dǎo)致出血或抗凝力度不夠治療的藥物特點(diǎn)。
對(duì)三組患者用藥期間凝血功能指標(biāo)的數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,與治療前相比,三組抗凝或抗血小板治療后患者的凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT均較治療前延長(zhǎng)、INR較治療前有不同程度升高,兩兩相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明患者的凝血功能均得到了明顯改善;聯(lián)合用藥組的指標(biāo)改善情況比單用華法林或阿司匹林更好,但單藥(華法林或阿司匹林)抗凝的兩組之間相關(guān)凝血功能指標(biāo)的改善幅度沒有明顯差異(P>0.05),結(jié)果見表3。
組別PT/sAPTT/sTT/sINR華法林組(n=7)治療前10.64±1.0132.23±2.7513.95±1.261.02±0.21治療后18.72±1.6143.47±3.3541.20±8.712.45±0.84阿司匹林組(n=73)治療前10.71±1.0632.52±2.8013.83±1.241.01±0.22治療后14.65±1.2338.76±2.9531.24±6.412.06±0.61聯(lián)合用藥組(n=41)治療前10.52±1.0932.47±2.8614.01±1.281.05±0.24治療后26.15±2.4251.06±3.0855.77±10.252.86±0.94
對(duì)三組患者治療期間不良事件(繼發(fā)性腦卒中、出血、血常規(guī)異常、肝功能異常)的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,三組患者用藥后均出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應(yīng),聯(lián)合用藥組出血例數(shù)(上消化道出血、牙齦出血、鼻出血)、肝功能異常(AST或ALT升高)例數(shù)均高于另外兩組,但三組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05),結(jié)果見表4。
表4 121例腦卒中合并NVAF患者不良事件發(fā)生情況表(治療后) (n%)
不良事件中腦卒中主要為繼發(fā)性腦卒中;出血的不良反應(yīng)為上消化道出血、牙齦出血、鼻出血等輕度出血;血常規(guī)異常是指血小板計(jì)數(shù)低于125×109/L,通過相應(yīng)對(duì)癥處理后(如同時(shí)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血)均能緩解消失。
近年來,國內(nèi)外房顫診治指南已將抗凝治療置于房顫治療策略的首位,美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心律協(xié)會(huì)(AHA/ACC/HRS)《2014年心房顫動(dòng)患者管理指南》(以下簡(jiǎn)稱2014 指南)[9]指出,CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分屬于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低?;颊?,不實(shí)行抗凝治療是合理的(Ⅱa推薦,證據(jù)B級(jí));評(píng)分1分屬于中?;颊?,可根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量,可采用口服抗凝血藥物或阿司匹林或不用抗凝藥物,優(yōu)選抗凝治療(Ⅱb推薦,證據(jù)C級(jí));評(píng)分≥2分屬于高?;颊?,需實(shí)行華法林抗凝(Ⅰ類推薦,證據(jù)A級(jí))或新型口服抗凝血藥物(Ⅰ類推薦,證據(jù)B級(jí))。某院121例NVAF患者評(píng)分≥2分者僅有7例接受了抗凝藥物的治療,明顯低于全球抗凝治療注冊(cè)研究(GARFIELD)—中國亞組基線資料的28.3%[10],分析原因可能有:首先,老年患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分往往較高,臨床醫(yī)生出于對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)尤其是腦出血的擔(dān)心選擇抗血小板治療;其次,目前臨床中應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物為華法林,而其給藥劑量相對(duì)其他藥物而言個(gè)體差異較大,尤其老年患者,血漿凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率波動(dòng)范圍大,需要頻繁地對(duì)患者凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢查,對(duì)患者依從性要求較高;第三,目前研發(fā)的新型抗凝藥物療效較佳且給藥方便,但因其價(jià)格較為昂貴且尚未納入醫(yī)保范圍,患者接受度有限[11]。
房顫患者如無法進(jìn)行抗凝治療,使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行腦卒中的預(yù)防,效果是優(yōu)于單用阿司匹林的[12]。某院121例腦卒中合并NVAF患者氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林使用比例33.88%,但兩者聯(lián)用應(yīng)密切關(guān)注其出血的風(fēng)險(xiǎn),臨床可根據(jù)患者的HAS-BLED評(píng)分來決定是否選擇聯(lián)用,同時(shí)也可口服質(zhì)子泵抑制劑來預(yù)防出血情況的發(fā)生。
通過對(duì)某院 121例腦卒中合并NVAF患者的用藥現(xiàn)狀分析,該類患者接受合理抗凝藥物治療比例低,極大多數(shù)患者使用抗血小板藥物治療,與指南要求差距較大。腦卒中合并NVAF的患者大部分屬于高卒中風(fēng)險(xiǎn)例群,藥物抗凝仍為一級(jí)預(yù)防的主要方法[13],這需要臨床醫(yī)生全面評(píng)估房顫人群的卒中及出血風(fēng)險(xiǎn),提高抗凝意識(shí),建立健全抗凝治療門診,對(duì)NVAF患者進(jìn)行長(zhǎng)期專項(xiàng)跟蹤管理,簡(jiǎn)化接受抗凝治療患者的復(fù)診流程;臨床藥師應(yīng)積極參與抗凝用藥的干預(yù)和指導(dǎo),深入臨床一線開展抗凝治療的藥學(xué)服務(wù),加大對(duì)腦卒中的后果及防治知識(shí)的宣教力度,加強(qiáng)患者出院后的門診隨訪指導(dǎo),努力為NVAF患者創(chuàng)建安全有效的抗凝用藥體系。