關節(jié)鏡診治滑膜軟骨瘤病的臨床療效探討

張文超 廈門蓮花醫(yī)院蓮河總院 （福建 廈門 361000）

內容提要： 目的：探討滑膜軟骨瘤病患者采用關節(jié)鏡技術進行診斷的效果，評價該技術應用的可行性。方法：選擇2015年4月～2017年3月在本院確診并接受治療的22例膝關節(jié)滑膜軟骨瘤病患者，均應用關節(jié)鏡技術進行診斷，同時拿取關節(jié)中的滑膜軟骨瘤游離體，并進行滑膜切除術。結果：參與本次研究的所有病例均順利完成手術，術后隨訪12～18個月，平均（25.1±2.7）個月；術后患者癥狀顯著改善，關節(jié)活動度與功能恢復良好；沒有出現(xiàn)感染、神經(jīng)血管損傷等嚴重并發(fā)癥，無滑膜軟骨瘤病復發(fā)病例；術前術后疼痛視覺模擬評分（VAS）與Lysholm評分均有顯著改善，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：滑膜軟骨瘤病采用關節(jié)鏡手術治療，有手術創(chuàng)傷小、術后患者各項功能恢復迅速、病變滑膜切除完全等優(yōu)勢，療效顯著。

滑膜軟骨瘤病為關節(jié)內滑膜增生性疾病，是臨床上一類相對罕見疾病，多發(fā)生在膝、髖、肩等關節(jié)，滑膜軟骨瘤病不是真正意義上的腫瘤，多是單側受累。傳統(tǒng)手術在本病癥治療中的應用，具有手術創(chuàng)傷大、術后關節(jié)功能恢復緩慢等弊端，影響患者術后生活質量[1]。微創(chuàng)技術的發(fā)展，促使關節(jié)鏡技術在滑膜軟骨瘤病治療領域應用范疇不斷拓展。本文選擇22例應用關節(jié)鏡手術治療的膝關節(jié)滑膜軟骨瘤病患者臨床資料，進行回顧性分析，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月～2017年3月本院收治的22例膝關節(jié)滑膜軟骨瘤病患者為研究對象，共計24個關節(jié)，其中雙膝病變3例，單膝病變18例；男9例，女13例；年齡35～73歲，平均（55.8±3.1）歲；病程0.8～17年，平均（8.7±0.6）年；左膝關節(jié)損傷10例，右膝關節(jié)損傷12例；有外傷史者13例，合并骨性關節(jié)炎（OA）者18例，合并半月板損傷者13例。本次研究通過本院道德倫理委員會審批，且患者自愿參與。

1.2 臨床癥狀

參與本次研究的所有患者主訴存在膝關節(jié)疼痛癥狀，其中關節(jié)彈響者14例，關節(jié)交鎖者10例，反復關節(jié)腫脹者7例，能夠觸及關節(jié)內游離體者1例。

1.3 手術方法

采用硬膜外麻醉方式，協(xié)助患者在手術期間保持仰臥位，雙膝自然下垂，對膝關節(jié)體表以及關節(jié)鏡入路做出明確標識，大腿根部綁扎氣壓止血帶以備用。手術開始前將50mL腎上腺素生理鹽水（每10mL生理鹽水滴加1滴腎上腺素）注射進膝關節(jié)腔中，確保關節(jié)腔充盈度，建設膝關節(jié)前外與前內側入路，視患者病情決定是否開通后側入路，把穿刺錐與套筒按照一定次序插進膝關節(jié)腔，拔取穿刺錐后放進4mm關節(jié)鏡，銜接影像系統(tǒng)，先進行關節(jié)鏡診斷性檢查與評估。本次手術進行期間發(fā)現(xiàn)關節(jié)內滑膜有增生、充血癥狀，關節(jié)腔中有米粒樣軟骨游離體生成，數(shù)次產(chǎn)生絞鎖癥狀者可伴有關節(jié)軟骨、半月板等損傷。需應用大量生理鹽水數(shù)次沖洗關節(jié)腔，以將內徑相對較小的游離體沖出，再度檢查關節(jié)腔通常能夠發(fā)現(xiàn)較大顆粒游離體滯留，同時有部分軟骨小體和滑膜粘連。修復受損的軟骨、半月板等合并損傷的組織是初始步驟，具體是應用髓核鉗與籃鉗將較大的游離體以及和滑膜粘存在連的軟骨小體完全清除，繼而采用刨削和射頻廣泛清除增生性的滑膜組織，射頻止血以預防術后關節(jié)內數(shù)次血腫癥狀，手術結束后數(shù)次屈伸活動膝關節(jié)，同時應用大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，常規(guī)加壓包扎患肢。

術后第2d開始進行膝關節(jié)功能鍛煉，主動鍛煉股四頭肌，同時并在CPM協(xié)助下被動伸屈膝關節(jié)，鼓勵患者適當下地活動。觀察患者關節(jié)積液產(chǎn)生情況，特殊情況下進行關節(jié)腔穿刺抽液，對合并骨關節(jié)炎者術后向膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，每周1次，連續(xù)進行5周，同時指導患者口服藥物治療。術后10～12d拆線，出院后堅持功能鍛煉，囑患者定期前來門診復查。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛癥狀評價標準。采用視覺模擬評分（VAS）量表，0～10分，0分：無痛，10：劇烈疼痛，得分越高說明患者疼痛越嚴重。

1.4.2 膝關節(jié)功能評價標準。采用Lysholm評分量表，共計跛行、上樓、腫脹、絞鎖、支持、不穩(wěn)定、下蹲、疼痛8個維度，共計100分，得分＜70分代表膝關節(jié)存在嚴重功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學分析

2.結果

參與本次研究的22例患者，均順利完成關節(jié)鏡手術治療，21例得到隨訪，1例失訪，隨訪率為95.5%（21/22），隨訪時間12～18個月，平均（25.1±2.7）個月。被隨訪患者術后膝關節(jié)疼痛癥狀緩解，絞鎖癥狀消除，關節(jié)活動度與功能恢復良好，沒有產(chǎn)生感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術后患者VAS評分與Lysholm評分均有所改善，與術前相比，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1. 患者術前術后VAS評分與Lysholm 評分情況比較(±s,分)

表1. 患者術前術后VAS評分與Lysholm 評分情況比較(±s,分)

術前 術后 t P VAS評分 6.1±0.6 2.6±0.5 21.019 0.000 Lysholm 評分 56.7±5.3 88.4±6.9 17.089 0.000

3.討論

滑膜軟骨瘤病為一類較為少見的、以關節(jié)腔內滑膜軟骨化生長為典型特征的疾病，針對誘發(fā)本病的原因尚未達到共識，存在創(chuàng)傷、感染以及胚胎發(fā)育異常等學說，臨床上普遍接受的是腫瘤學說中的觀念，即其是一類原因不明滑膜增生性良性腫瘤[2]。多發(fā)生在全身大關節(jié)的關節(jié)腔中，也可累及關節(jié)周圍以及腱鞘，以單關節(jié)受累為主，膝關節(jié)受累最為常見。膝關節(jié)疼痛、腫脹是其典型臨床癥狀，若有米粒樣軟骨小體產(chǎn)生且從滑膜表面脫落游離在關節(jié)腔中時，可誘發(fā)關節(jié)產(chǎn)生反復絞鎖癥狀，導致關節(jié)軟骨等結構繼發(fā)性損傷，故此應及時采用手術治療去除游離體同時清除病變滑膜[3]。

當下，臨床上針對滑膜軟骨瘤病的診斷手段不統(tǒng)一，因為本病癥缺乏特異性表現(xiàn)，故此若單純的應用臨床癥狀體征以及影像學檢查結果，難以做出準確診斷，特別是臨床癥狀以關節(jié)紊亂而缺乏影像學無陽性特異性者。本文筆者總結長期的臨床實踐經(jīng)驗認為，滑膜軟骨瘤病的診斷一定要結合臨床癥狀與體征、影像學與病理檢查結果，進而做出最后診斷。手術是治療滑膜軟骨瘤病的主要手段[4]。本次研究中22例膝關節(jié)滑膜軟骨瘤病患者均接受關節(jié)鏡手術治療，關節(jié)鏡幾乎能夠抵達關節(jié)腔中的所有位置，協(xié)助術者置管的觀察關節(jié)腔中的情況，精確的在病變處取出組織進行病理性檢查，進而提升診斷的精確性與可靠性，有效彌補了術前診斷率偏低的缺陷。因為部分患者病變滑膜分布較廣泛，那么為確保病變組織切除的完全性，術中需按照一定次序進行，以免遺漏，降低術后復發(fā)率[5]。

參與本次研究的22例患者中，術后21例獲得隨訪，膝關節(jié)疼痛癥狀有明顯改善，VAS評分明顯降低，同時Lysholm評分顯著提升提示膝關節(jié)功能有明顯改善，無1例患者在隨訪期間滑膜軟骨瘤復發(fā)。由此可見，滑膜軟骨瘤病采用關節(jié)鏡手術治療，有手術創(chuàng)傷小、術后患者各項功能恢復迅速、病變滑膜切除完全等優(yōu)勢，療效顯著。