腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的體會

劉欽 景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院普外科 （江西 景德鎮(zhèn) 333000）

內(nèi)容提要： 目的：研究分析經(jīng)腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法：選擇2016年1月～2017年12月收治的20例膽總管結(jié)石患者作為此次研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組行傳統(tǒng)開腹取石術(shù)，觀察組行經(jīng)腹腔鏡取石T管引流術(shù)。將兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行對比。結(jié)果：觀察組患者在住院時(shí)間以及術(shù)中出血量上明顯優(yōu)于對照組，組間差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：行腹腔鏡取石T管引流術(shù)是治療膽總管結(jié)石，該治療方案安全有效。

膽總管結(jié)石是常見膽石病，而隨著近些年臨床腹腔鏡技術(shù)的不斷上升[1]，對治療該疾病的方式，已由最初的傳統(tǒng)開腹手術(shù)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R下治療術(shù)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)指出[2]，由于常規(guī)治療方式所行的開腹切除術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷較大，且對患者術(shù)后盡早下床活動有著不利的影響，同時(shí)增添了患者出現(xiàn)肺栓塞、切口感染以及墜積性肺炎等重癥并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時(shí)該疾病不僅有著較強(qiáng)的失敗率，同時(shí)對于部分基層醫(yī)院也有著較強(qiáng)的限制范圍[3]。對此，本文就通過對膽總管結(jié)石患者予以腹腔鏡治療術(shù)展開一定的討論。臨床普外科中膽道結(jié)石屬其常見的多發(fā)病，其中膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石以及膽總管結(jié)石屬其主要病癥。而原發(fā)性膽總管結(jié)石與繼發(fā)性膽總管結(jié)石則隸屬膽總管結(jié)石的主要分類，臨床中主要以繼發(fā)性膽總管結(jié)石較為常見。其中膽囊結(jié)石墜入膽總管內(nèi)是致繼發(fā)性膽總管結(jié)石的主要病因，而膽道梗阻則與原發(fā)性膽總管結(jié)石則有著密切的關(guān)聯(lián)，諸如膽汁反流、膽道狹窄以及十二指腸膽胰管合流異常等癥狀。對此，本院將于實(shí)施腹腔鏡的治療方式，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院2016年1月～2017年12月收治的20例膽總管結(jié)石患者，分為觀察組和對照組，每組各10例，對照組實(shí)施傳統(tǒng)開腹取石術(shù)，觀察組實(shí)施經(jīng)腹腔鏡取石T管引流術(shù)。對照組男6例，女4例，年齡23～69歲，平均（43.81±6.73）歲，觀察組男5例，女5例，年齡25～71歲，平均（45.02±5.45）歲。以上患者均符合臨床對膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)常規(guī)B超、彩色多普勒超聲以及CT等確診為膽總管結(jié)石。所有患者均簽署研究知情同意書。

1.2 方法

對照組患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組患者行腹腔鏡下取石T管引流術(shù)，具體操作如后。取患者臍下切口1cm處作為A點(diǎn)，將充入CO2氣體的氣腹針插入，同時(shí)使腹壓強(qiáng)度達(dá)到12mmHg；使用1cm的穿刺鞘，接氣腹，并將腹腔鏡插入，將劍突出1cm切口處作B點(diǎn)，將右鎖骨中線肋緣下切口處1cm處作為C點(diǎn)，將腋前線右肋緣下切口作為D點(diǎn)，取B、C、D點(diǎn)作為放入操作器械處，提起患者膽囊，將其膽囊三角進(jìn)行解剖，在確認(rèn)三管一壺腹后，可將膽囊動脈解剖出，并將夾閉膽囊動脈與膽囊管使用塑料夾夾閉，并將膽囊動脈使用電凝切斷，但需遺留膽囊管，以備牽引。將十二指腸韌帶漿膜使用剪刀剪開，解剖膽總管，使用電凝在膽囊管下1cm處將膽總管切口，取切口處2cm，并將直徑5.3mm的電子膽管鏡插入右鎖骨中線肋緣下，探查膽管直至左右肝管，左后探查至Oddi括約肌膽管開口處，探查到結(jié)石后可使用石籃取出。之后選用20號T形管進(jìn)行修剪，放入置膽總管，最后使用3.0可吸收線將切口縫合。最后將膽囊管切斷，并相繼將膽囊行電凝切除，充分止血膽床，自B點(diǎn)出將膽囊取出，并從C點(diǎn)將T形管長臂拉出，觀察若無滲漏情況，可于腹腔引流管將溫氏孔放置，從D點(diǎn)流出。關(guān)閉A、B點(diǎn)后，嚴(yán)格沖洗腹腔，并將T形管與腹腔引流管進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對比兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對此次研究的數(shù)據(jù)予以分析處理，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件的版本是SPSS18.00，以（±s）表示計(jì)量資料，用t值進(jìn)行檢驗(yàn)，以（%）表示計(jì)數(shù)資料，用（χ2）檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)之間比較的差異使用P＜0.05表示。

2.結(jié)果

觀察組患者在住院時(shí)間、術(shù)中出血量上顯著優(yōu)于對照組，兩組比較具有差異（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3.討論

近年來臨床對治療膽總管結(jié)石主要以經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)以及經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)等。但對于治療膽總管結(jié)石這類較大的結(jié)石病，使用該類治療術(shù)較為困難，且會增添患者術(shù)后出血、穿孔以及胰腺炎等重癥并發(fā)癥的出現(xiàn)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對膽總管結(jié)石患者予以腹腔鏡下治療方式，可有效降低胰腺炎的出現(xiàn)，且適應(yīng)癥相對較廣。該治療方式具有一次性完成的優(yōu)勢，相較其他需完成兩次手術(shù)的治療方式，可對患者造成較小的創(chuàng)傷，僅于腹部出現(xiàn)4個(gè)孔，同時(shí)對腹部干擾較??；相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有較低的并發(fā)癥出現(xiàn)率，可有效減輕患者術(shù)后出現(xiàn)膽管及腸道的損傷，相繼降低患者病發(fā)急性胰腺炎的可能性；該治療方式不僅術(shù)中用時(shí)較少，同時(shí)還可縮短患者的住院時(shí)間，對減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有著一定的關(guān)鍵作用。此外，通過臨床有關(guān)試驗(yàn)也對膽總管結(jié)石實(shí)施腹腔鏡手術(shù)歸納總結(jié)出一些操作特點(diǎn)：（1）術(shù)中需要求操作者有著豐富的膽管外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也需熟練掌握腹腔鏡的治療技巧；（2）在選擇治療患者時(shí)，盡量選取未反復(fù)行開腹手術(shù)的患者；（3）術(shù)中需仔細(xì)鑒別患者膽總管的性質(zhì)，若膽囊三角區(qū)域處于嚴(yán)重的粘連狀態(tài)，不可強(qiáng)行進(jìn)行接扎，以免造成膽總管的誤傷；（4）在放置好T形管以后使用3.0可吸收縫合線將膽總管切口進(jìn)行縫合，針距需選擇在4mm左右，縫合中需將全層縫合，但同時(shí)也不可過多縫合，以免術(shù)后出現(xiàn)膽總管狹窄的并發(fā)癥。

綜上所述，對膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡下治療方式，具有較高的治愈率與安全性，且優(yōu)勢較多；不僅能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)所具有的治療效果，同時(shí)又能減輕患者的痛苦、帶給患者的創(chuàng)傷較強(qiáng)，預(yù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少等諸多優(yōu)勢。但在進(jìn)行技術(shù)的開展時(shí)，需具備成熟的手術(shù)操作技巧與配套技術(shù)，術(shù)前嚴(yán)格把控患者的手術(shù)指征，雖在治療中具有一定的禁忌癥，但相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，該技術(shù)會愈加廣泛的應(yīng)用于臨床治療膽總管結(jié)石疾病中。

表1. 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量對比(±s)

表1. 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量對比(±s)

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(mL)對照組 10 7.89±2.86 57.76±4.21觀察組 10 5.53±1.84 50.50±2.36 t 2.19 4.76 P＜0.05 ＜0.05