193條中心藥房審核的靜脈用藥不合理醫(yī)囑分析

孫瑜婷，張冠英，錢曉萍

(蘇州科技城醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 蘇州 215153)

蘇州科技城醫(yī)院(以下簡稱“我院”)中心藥房自2016年運行以來，采取全醫(yī)囑審核的模式，服務(wù)于全院各個病區(qū)。作為藥學(xué)部的重要組成部分，中心藥房主要由藥師負(fù)責(zé)處理住院病房的醫(yī)囑，包括注射劑、口服片劑及出院帶藥等調(diào)劑工作。原國家食品藥品監(jiān)督管理總局的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告(2017年)》顯示，嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)報告中，給藥途徑以靜脈注射為主，占60%以上[1]。可見，靜脈用藥的安全性問題亟待引起重視。對用藥進(jìn)行把關(guān)，從藥學(xué)的角度開展醫(yī)囑審核是藥師發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢、參與臨床治療的工作方式之一?，F(xiàn)對我院中心藥房審核的靜脈用藥醫(yī)囑不合理用藥情況進(jìn)行匯總分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2016年7月至2017年8月我院中心藥房審核的193條靜脈用藥不合理醫(yī)囑。

1.2 方法

依據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)資料等，采用Excel軟件，對193條靜脈用藥不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計、匯總及分類，分析并探討相關(guān)改進(jìn)措施。

2 結(jié)果

2.1 靜脈用藥醫(yī)囑不合理用藥類型分布

193份靜脈用藥不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)為用法與用量不適宜、溶劑選擇及用量不合理、存在配伍禁忌等，見表1。

2.2 靜脈用藥不合理醫(yī)囑的病區(qū)分布

193份靜脈用藥不合理醫(yī)囑主要分布于腫瘤科、燒傷科和兒科等，見表2。

3 討論

3.1 典型不合理用藥醫(yī)囑分析

3.1.1 用法與用量不適宜：由于藥品的性狀和制劑工藝的差異，藥品需要選擇正確的給藥途徑才能發(fā)揮藥效，并避免不良反應(yīng)的發(fā)生。藥品的用量是經(jīng)大量臨床試驗得出的科學(xué)數(shù)據(jù)，原則上，醫(yī)師要嚴(yán)格按照藥品說明書要求的劑量開具處方。典型案例如下。(1)醫(yī)囑開具亞甲藍(lán)注射液，皮下注射。亞甲藍(lán)主要用于神經(jīng)阻滯，可使疼痛得到永久性消除或長期緩解[2]。相關(guān)報道顯示，亞甲藍(lán)注射液不能皮下、肌內(nèi)或鞘內(nèi)注射，皮下、肌內(nèi)注射可引起壞死，鞘內(nèi)注射可引起癱瘓。為減少亞甲藍(lán)致不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床上的給藥途徑應(yīng)為靜脈注射和口服。亞甲藍(lán)靜脈注射后，作用迅速，基本不經(jīng)過代謝即隨尿液排出；其口服后在胃腸道的pH條件下可被吸收，并在組織內(nèi)迅速還原為白色亞甲藍(lán)。因此，該醫(yī)囑被判定為用法不適宜。(2)醫(yī)囑開具復(fù)方氯化鈉注射液500 ml+氯化鉀注射液15 ml，靜脈滴注。氯化鉀可用于治療各種原因引起的低鉀血癥，其說明書要求，500 ml靜脈輸液中氯化鉀不可超過15 ml。當(dāng)鉀離子靜脈滴注濃度過高時，易刺激靜脈內(nèi)膜，引起局部劇痛，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心臟停搏。復(fù)方氯化鈉注射液本身含0.03%的氯化鉀，即另加氯化鉀應(yīng)不超過14.85 ml，該醫(yī)囑中氯化鉀注射液為超劑量使用。

表1 193份靜脈用藥醫(yī)囑不合理用藥類型分布Tab 1 Distribution of types of 193 irrational medical orders of intravenous medication

表2 193份靜脈用藥不合理醫(yī)囑的病區(qū)分布Tab 2 Distribution of wards of 193 irrational medical orders of intravenous medication

3.1.2 溶劑選擇及用量不合理：每種藥物都有其適宜的溶劑，若溶劑選擇不當(dāng)，則容易導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性下降，使主藥結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生[3-4]。溶劑用量過少，會導(dǎo)致藥物濃度過高，增加藥物對靜脈的局部刺激，增加肝、腎代謝的負(fù)擔(dān)或引發(fā)過敏反應(yīng)；溶劑用量過多，則會延長輸液時間，影響藥物的穩(wěn)定性，無法達(dá)到有效的血藥濃度，導(dǎo)致藥物達(dá)不到預(yù)期的治療效果[5]。典型案例如下。(1)醫(yī)囑開具注射用泮托拉唑鈉80 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，靜脈滴注。泮托拉唑鈉為苯并咪唑類化合物，其溶液的水溶性、穩(wěn)定性較差，且配制液的pH對泮托拉唑鈉溶液的穩(wěn)定性影響很大，在偏酸、偏堿的條件下容易發(fā)生變色，其pH應(yīng)維持在9.5～11.0[6]。泮托拉唑為強堿性化合物，pH較高，為了使沖配后的泮托拉唑注射液達(dá)到合適的pH范圍，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液100 ml溶解，1 h內(nèi)滴注完畢，不宜用其他液體配制。該醫(yī)囑選用葡萄糖注射液作為溶劑為不合理。(2)醫(yī)囑開具阿奇霉素0.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注。阿奇霉素屬于氮雜內(nèi)酯類抗菌藥物，具有獨特的藥動學(xué)特點，對多種病菌具有很好的效果，尤其對支原體感染的療效顯著[7]。阿奇霉素注射液的不良反應(yīng)主要有靜脈炎，國內(nèi)外阿奇霉素注射液的藥品說明書是在確保療效且避免靜脈炎的前提下制定的，即應(yīng)配置為0.1 g/ml，再加入至250～500 ml溶劑中。為避免輸注局部疼痛，減少靜脈炎、胃腸道反應(yīng)及避免急性肺水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床使用時應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的要求進(jìn)行溶解、稀釋和輸注。本案例中阿奇霉素濃度過高，被判定為溶劑用量不合理。

3.1.3 存在配伍禁忌：配伍禁忌是指2種或2種以上的藥物配伍在一起，發(fā)生體外相互作用，引起藥物理化反應(yīng)或藥效方面的變化[8]；會使藥物的毒性增加或治療作用過度增強，引起不良反應(yīng)。典型案例如下。(1)醫(yī)囑開具呋塞米注射液與鹽酸多巴胺注射液聯(lián)合應(yīng)用。鹽酸多巴胺與利尿藥合用存在配伍禁忌，可使利尿作用增強。一方面，由于鹽酸多巴胺作用于多巴胺受體，可擴張腎血管，使腎血流量增加，可增加利尿作用；另一方面，鹽酸多巴胺自身還有直接的利尿作用。呋塞米注射液與鹽酸多巴胺注射液合用還可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，鹽酸多巴胺是一種酸性物質(zhì)，分子中帶有2個游離的酚羥基，在堿性條件下，易被氧化為醌類；呋塞米注射液呈堿性，與鹽酸多巴胺注射液配伍后的溶液也呈堿性，可使鹽酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物[9]。文獻(xiàn)報道，鹽酸多巴胺與呋塞米配伍10～30 min后，不論濃度高低，混合容器中均出現(xiàn)結(jié)晶[10]。因此，上述2藥存在配伍禁忌，不能合用。(2)醫(yī)囑開具10%葡萄糖注射液250 ml+葡萄糖酸鈣注射液20 ml+硫酸鎂注射液10 ml，靜脈滴注。該醫(yī)囑存在配伍禁忌，硫酸鎂與葡萄糖酸鈣屬于生理拮抗，鈣與鎂競爭與某些酶的結(jié)合，在吸收、排泄及對心臟、神經(jīng)和肌肉等活動方面表現(xiàn)出相反的作用。由于兩者在溶液中易形成微溶于水的硫酸鈣沉淀[11]，因此不宜配伍使用，建議分開使用。

3.1.4 聯(lián)合用藥不適宜：聯(lián)合用藥是指為了達(dá)到治療目的而采用2種或2種以上藥物，其結(jié)果主要是為了增加藥物的療效或減輕藥物的不良反應(yīng)。但臨床上存在聯(lián)合用藥不適宜的情況，例如，醫(yī)囑開具5%葡萄糖注射液500 ml+胰島素注射液+氯化鉀注射液+維生素C注射液，靜脈滴注。維生素C顯酸性且具有還原性，可在體內(nèi)脫氫，形成可逆的氧化還原系統(tǒng)，使胰島素等肽類成分降解失活，可導(dǎo)致血糖升高，聯(lián)合用藥療效降低。因此，該醫(yī)囑被判定為聯(lián)合用藥不合理。

3.2 不合理用藥醫(yī)囑的病區(qū)分布

開具不合理靜脈用藥醫(yī)囑的病區(qū)主要為腫瘤科、燒傷科及兒科。(1)我院腫瘤科靜脈用藥不合理主要體現(xiàn)在輔助用藥的用法與用量不適宜。藥師不僅應(yīng)掌握?？朴盟?，更應(yīng)對輔助用藥熟練掌握，為腫瘤科醫(yī)護人員和患者提供合理用藥的分析與指導(dǎo)。(2)抗菌藥物是燒傷科使用最多的藥物之一，抗菌藥物的濫用會造成耐藥菌株的增加，不僅影響藥物的療效，而且會加重病情甚至導(dǎo)致病死率升高[12]。臨床醫(yī)師對于抗菌藥物的選擇和治療沒有系統(tǒng)認(rèn)識，缺乏科學(xué)的指導(dǎo)，且部分醫(yī)師未重視抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則。因此，我院還需要加大抗菌藥物合理應(yīng)用的管理力度，以規(guī)范燒傷科用藥。(3)兒科不合理用藥的普遍存在是由于我國兒科臨床用藥研究相對薄弱，很多藥品缺乏兒童用藥機制，缺失臨床研究數(shù)據(jù)，且藥品說明書中明確標(biāo)注兒童用法、用量及使用注意事項的不足50%[13]。兒童藥物劑型、規(guī)格的缺乏也導(dǎo)致了兒科用藥的成人化[14]。臨床上常將成人劑型的藥品用于兒童，不易確定其劑量，較易出現(xiàn)不良反應(yīng)。此外，患兒家長迫切希望孩子盡快康復(fù)，缺乏對藥品的認(rèn)識，有時過激的情緒還會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，給醫(yī)師造成一定的壓力，這也是引起兒科不合理用藥的原因之一。

3.3 不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)情況

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院藥師進(jìn)行處方干預(yù)的成功率并不是很高，僅為80.3%，這歸咎于很多原因。由于醫(yī)師長期經(jīng)驗和習(xí)慣用藥沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，使其對藥品潛在的危害性不夠重視，給干預(yù)工作增加了一定的難度。另外，由于藥師專業(yè)的局限性，缺少臨床用藥經(jīng)驗，使醫(yī)師對于藥師的建議不能完全接受，導(dǎo)致了處方干預(yù)的失敗。對此，藥師除了學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)知識外，還應(yīng)該積極參與臨床會診，積累臨床經(jīng)驗，為處方干預(yù)工作提供強有力的依據(jù)。

3.4 改進(jìn)措施

3.4.1 加強醫(yī)院制度管理和信息管理：一方面，醫(yī)院應(yīng)該制訂相關(guān)的處方管理制度，加強行政干預(yù)手段，加強對醫(yī)師處方的監(jiān)控力度。另一方面，應(yīng)加強醫(yī)院信息系統(tǒng)管理，利用信息化手段來輔助工作，安裝合理用藥監(jiān)測軟件[15]；并且完善藥學(xué)審方軟件，實現(xiàn)系統(tǒng)自動判斷并進(jìn)行用藥審核，按照審核級別，篩選出需要人工審核的醫(yī)囑，減少藥師的重復(fù)工作，將精力放在真正有疑問的醫(yī)囑上，提高工作效率，促進(jìn)臨床合理用藥。

3.4.2 提升藥師醫(yī)囑審核水平：為了更專業(yè)地開展靜脈用藥醫(yī)囑審核，藥師首先必須具備扎實的藥學(xué)專業(yè)知識，熟知藥物的藥理作用、用法與用量及藥物相互作用等；此外，還要學(xué)習(xí)藥物臨床治療學(xué)的相關(guān)知識，了解藥物在臨床上的實際應(yīng)用情況，并通過查閱病歷、檢查報告，提高審核質(zhì)量，提高醫(yī)囑修改意見采納率。

3.4.3 加強藥師與醫(yī)護人員的溝通協(xié)作：一方面，藥師應(yīng)定期對醫(yī)師、護士進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn)；另一方面，藥師可參與查房、臨床會診，與臨床醫(yī)師共同開展危難病例會議討論，以更好地了解患者的病情和臨床用藥情況。藥師與醫(yī)師、護士進(jìn)行及時、有效的交流，幫助提高醫(yī)護人員的藥學(xué)知識水平，當(dāng)好醫(yī)師的用藥參謀，促進(jìn)三方協(xié)作，為患者制訂更合理的治療方案，充分發(fā)揮藥學(xué)人員的作用[16]。

總之，開展靜脈用藥不合理醫(yī)囑的統(tǒng)計分析工作，有利于總結(jié)中心藥房審核的不合理醫(yī)囑情況，了解臨床的用藥習(xí)慣，對共性問題，有針對性地進(jìn)行審核，以提高藥師審核醫(yī)囑的能力，保障患者靜脈用藥的安全，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對促進(jìn)我院整體合理用藥水平具有重要意義。