草酸艾司西酞普蘭治療乳腺癌伴抑郁癥患者的效果

劉力，孫清雨

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科，沈陽 110001）

惡性腫瘤尤其乳腺癌患者多伴抑郁障礙［1］，其程度不一，原因多樣，常造成患者身心疾病加重的惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒在乳腺癌患者中發(fā)生率較高，甚至高達(dá)65.4%［2］。乳腺癌確診后第1年是抑郁癥高發(fā)期［3］，乳腺癌患者發(fā)生抑郁癥多與年齡、婚姻、經(jīng)濟(jì)收入、手術(shù)方式等因素有關(guān)［4］。近年來，因多種原因乳腺癌患者發(fā)生抑郁癥未被及時(shí)識別和處理，長期抑郁情緒的存在，不僅降低患者生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，甚至惡化，給患者預(yù)后造成了不可估量的損害。良好的生活質(zhì)量和健康的情緒是乳腺癌患者減輕痛苦、延長生存期的有力保證。草酸艾司西酞普蘭是新型5-羥色胺再攝取抑制劑 （selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI） ，臨床和實(shí)驗(yàn)均證實(shí)其是一種快速起效的SSRI類藥物［5］。本研究采用草酸艾司西酞普蘭治療乳腺癌伴抑郁癥患者，旨在探討其對患者生活質(zhì)量的影響和臨床效果，為抗抑郁藥介入腫瘤治療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月至2016年10月在我院就診的乳腺癌術(shù)后聯(lián)合化療并伴有明顯抑郁傾向的女性患者66例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 病理學(xué)證實(shí)為乳腺癌，且術(shù)后； （2） 卡氏功能量表評分≥70分，預(yù)計(jì)生存期＞6個月； （3） 符合臨床抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且抑郁自評量表＞40分； （4） 意識清醒，既往和目前無精神疾病和意識障礙，能理解量表內(nèi)容并配合治療； （5） 獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 發(fā)生乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者； （2） 妊娠、哺乳期或備孕的婦女； （3） 患嚴(yán)重精神疾病，近期有自殺傾向者； （4） 伴嚴(yán)重感染、精神活性物質(zhì)濫用和依賴者； （5） 患嚴(yán)重心、肝、腎功能或代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病者?；颊吣挲g45～76歲，平均 （51.68±6.87） 歲；術(shù)后病程6～14個月，平均 （9.54±1.29） 個月；既往手術(shù)治療：乳腺癌改良根治術(shù)40例，保乳綜合治療26例；病理診斷：浸潤性導(dǎo)管癌50例，單純癌10例，導(dǎo)管內(nèi)癌6例；臨床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期32例，Ⅲ期20例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1） 興趣喪失、無愉悅感； （2） 精力減退或有疲乏感； （3） 精神運(yùn)行性異常 （遲滯或激越） ； （4） 自我評價(jià)過低，自責(zé)，內(nèi)疚；（5） 存在自殺、自傷傾向； （6） 睡眠障礙； （7） 聯(lián)想能力下降或自覺考察能力下降； （8） 食欲下降或體質(zhì)量明顯減輕； （9） 性欲望減退； （10） 除幻覺、妄想、緊張綜合征等精神病性癥狀外。以心境低落為主，并至少符合上述4項(xiàng)即可診斷。

1.3 治療方法

所有觀察對象均予環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶方案化療［7］，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)： （1） 穩(wěn)定情緒，使心態(tài)坦然； （2） 告知乳腺癌經(jīng)恰當(dāng)治療，可以緩解病情、延長生存期和提高生存質(zhì)量； （3） 樹立堅(jiān)持治療的信念，并增強(qiáng)戰(zhàn)勝乳腺癌的信心。同時(shí)予草酸艾司西酞普蘭片 （來士普，西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100165，規(guī)格10 mg/片） ，起始劑量5 mg/d，根據(jù)個體療效和耐受情況調(diào)整劑量，最大劑量不超過20 mg/d，治療8周。給藥期間禁止服任何其他抗精神病藥物、抗抑郁藥和心境穩(wěn)定藥物等，以免影響判定結(jié)果，有嚴(yán)重睡眠障礙可酌情予阿普唑侖片對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton Depression Scale，HAMD） 因子［8］評分：通過軀體化/焦慮、體質(zhì)量減輕、認(rèn)知功能障礙、日夜變化、遲緩、睡眠、絕望各因子評估抑郁癥狀，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 生活質(zhì)量：應(yīng)用健康調(diào)查簡表 （MOS 36-item Short Form Health Survey，SF-36） 評估生活質(zhì)量情況，從生理機(jī)能、生理職能、軀體疾病、一般健康情況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面評價(jià)，每項(xiàng)滿分100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4.3 安全性：應(yīng)用不良反應(yīng)癥狀量表 （Treatment Emergent Symptom Scale，TESS） 評估，并將治療后各條EI的最大評分≥2分 （TESS定義為輕度以上） 視為不良反應(yīng)［9］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

以HAMD減分率作為療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。有效，HAMD減分率≥50%；無效，HAMD減分率＜50%。有效率 （%） =有效例數(shù)/總例數(shù)×100。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析進(jìn)行比較，若有意義組間兩兩比較采用LSD法檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMD各因子評分比較

與治療前比較，治療4周后軀體化/焦慮、體質(zhì)量減輕、認(rèn)知功能障礙、日夜變化、遲緩、睡眠、絕望等HAMD各因子評分明顯降低 （P＜ 0.05） 治療8周后HAMD各因子評分降低更加顯著 （P＜ 0.01） ，且治療8周后與治療4周后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05） 。見表1。

2.2 生活質(zhì)量比較

與治療前相比，治療4周后SF-36量表生理機(jī)能、生理職能、軀體疾病、一般健康情況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等評分均明顯升高 （P＜0.05） ，治療8周后SF-36量表各項(xiàng)評分升高更加顯著（P＜ 0.01） 且治療8周后與治療4周后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05） 。見表2。

表1 治療前后HAMD各因子評分的比較 （，n = 66）Tab.1 Comparison of HAMD scores in the two groups before and after treatment （，n = 66）

表1 治療前后HAMD各因子評分的比較 （，n = 66）Tab.1 Comparison of HAMD scores in the two groups before and after treatment （，n = 66）

1） P ＜ 0.05 vs before treatment；2） P ＜ 0.01 vs before treatment；3） P ＜ 0.05 vs 4 weeks after treatment.

Somatization/anxiety 12.84±1.79 9.27±1.281） 5.28±0.742），3） 540.647 Weight loss 1.41±0.18 1.28±0.161） 0.92±0.122），3） 203.543 Cognitive dysfunction 12.47±1.68 10.19±1.381） 8.22±1.082），3） 176.651 Diurnal variation 2.04±0.27 1.66±0.221） 1.14±0.142），3） 310.222 Slow 12.08±1.71 7.88±1.091） 3.87±0.542），3） 767.787 Sleep 4.55±0.62 3.72±0.521） 2.98±0.412），3） 171.818 Despair 10.96±1.55 8.81±1.211） 6.76±0.942），3） 205.764

表2 治療前后SF-36量表評分的比較 （，n = 66）Tab.2 Comparison of SF-36 scores before and after treatment （，n = 66）

表2 治療前后SF-36量表評分的比較 （，n = 66）Tab.2 Comparison of SF-36 scores before and after treatment （，n = 66）

1） P ＜ 0.05 vs before treatment；2） P ＜ 0.01 vs before treatment；3） P ＜ 0.05 vs 4 weeks after treatment.

Physiological function 46.08±6.20 54.52±7.641） 69.61±9.372），3） 176.257 Physiological remit 47.51±6.42 57.11±7.841） 72.02±9.862），3） 174.809 Somatic disease 51.40±7.16 57.94±8.181） 69.36±9.812），3） 99.966 General health condition 54.32±7.48 62.62±8.721） 75.89±10.362），3） 122.349 Energy 55.40±7.72 64.03±9.031） 76.61±10.742），3） 111.466 Energy 60.32±8.48 66.37±9.181） 70.30±9.882），3） 44.902 Emotional function 66.20±9.32 72.35±10.312） 81.34±11.362），3） 60.098 Mental health 60.60±8.62 68.44±9.681） 82.79±11.762），3） 105.032

2.3 臨床療效

經(jīng)8周治療后，本研究66例患者無脫落病例，有效54例 （81.82%） ，無效12例 （18.18%） ，有效率為81.82% （54/66） 。

2.4 安全性

給藥期間，本研究治療初期出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，口干4例，惡心2例，頭痛2例，心慌2例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為15.15% （10/66） ，從嚴(yán)重程度看均為輕中度，未見重度不良反應(yīng)發(fā)生，并未經(jīng)停藥，上述癥狀均自行緩解，血常規(guī)、肝腎功、心電圖等檢測未見異常。

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害健康，甚至生命安全。近年來乳腺癌術(shù)后抑郁癥已成為最常見的情緒問題，這與患者對化療的恐懼和對治療效果的期待、往往陷入“趨-避”心理矛盾有關(guān)［10］。術(shù)后患者承受軀體和精神的雙重壓力，是抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)期。乳腺癌伴抑郁癥患者有嚴(yán)重軀體表現(xiàn)，如乏力、食欲減退、失眠等，極大影響了生活質(zhì)量，使機(jī)體免疫力下降，影響乳腺癌的發(fā)展和預(yù)后［11］。因此，建議對乳腺癌術(shù)后抑郁癥女性在積極化療的同時(shí)予抗抑郁治療。

草酸艾司西酞普蘭是新型SSRI，可高效選擇性、劑量依賴性地抑制5-羥色胺 （5-hydroxytryptamine，5-HT） 轉(zhuǎn)運(yùn)體重新吸收突觸間隙的5-HT，從而發(fā)揮抗抑郁作用［13］。5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白存在基本位點(diǎn)和異構(gòu)位點(diǎn)，草酸艾司西酞普蘭均可與之結(jié)合，使之與5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合加強(qiáng)［14］，較常見SSRI類藥物有更強(qiáng)抗抑郁作用。近年還發(fā)現(xiàn)草酸艾司西酞普蘭通過促進(jìn)海馬細(xì)胞的生長，從而增強(qiáng)其早期抗抑郁效果［15］。草酸艾司西酞普蘭對腎上腺素受體、組胺受體H1～H3等受體親和力極低，故安全性較高，耐受性好，在研究中不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明草酸艾司西酞普蘭臨床用藥具有較高安全性。目前，普遍認(rèn)為“單胺類神經(jīng)遞質(zhì)假說”是抑郁癥發(fā)病、治療研究的關(guān)鍵［16］，而單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)與情緒和行為的控制密切相關(guān)。本研究顯示，8周治療后其有效率達(dá)81.82%，提示草酸艾司西酞普蘭治療乳腺癌術(shù)后抑郁癥臨床療效確切，KENNEDY等［17］通過meta分析對草酸艾司西酞普蘭與其他抗抑郁藥進(jìn)行對比分析，亦證實(shí)了這一點(diǎn)，推測可能與草酸艾司西酞普蘭是西酞普蘭左旋異構(gòu)體、其抑制5-HT再攝取能力是右旋異構(gòu)體的100倍以及較低抑制去甲腎上腺素、多巴胺受體的活性有關(guān)［18］，具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

乳腺癌治療中乳房的切除導(dǎo)致女性身體形象改變，誘發(fā)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，導(dǎo)致軀體功能、生理功能、精神狀態(tài)等方面改變，影響生活質(zhì)量［19］及社會功能。生理功能、社會功能等下降，再加上昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，使患者生活質(zhì)量進(jìn)一步降低［20］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療4周后，SF-36量表各項(xiàng)評分明顯高于治療前 （P＜ 0.05） ，而治療8周后SF-36量表各項(xiàng)評分升高更加顯著 （P＜ 0.01） ，表明草酸艾司西酞普蘭可有效提高乳腺癌術(shù)后抑郁癥患者生活質(zhì)量，并隨用藥時(shí)間的延長更加顯著。HAMD是臨床用于抑郁癥診斷及程度劃分的依據(jù)。HAMD各因子不僅反映患者的精神病理學(xué)特點(diǎn)，還反映靶癥狀群的治療效果。與治療前比較，治療4周后HAMD各因子評分明顯降低 （P＜ 0.05） ，而治療8周后HAMD各因子評分降低更加顯著 （P＜ 0.01） ，證實(shí)了草酸艾司西酞普蘭具有較好的抗抑郁作用。

綜上所述，草酸艾司西酞普蘭能有效改善乳腺癌術(shù)后患者抑郁癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量，且臨床用藥安全性較高，建議作為一線抗抑郁藥物，尤其是乳腺癌術(shù)后抑郁癥患者的臨床應(yīng)用。