合并受體肝動(dòng)脈變異肝移植肝動(dòng)脈重建22例臨床分析

王博文，張佳林，李曉航，孟一曼，楊蕾，張城碩

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科暨器官移植科，沈陽(yáng) 110001）

受體肝動(dòng)脈變異是引起肝移植術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，也是導(dǎo)致移植物功能喪失的重要原因。文獻(xiàn)［1-2］報(bào)道，肝動(dòng)脈變異是造成肝移植肝動(dòng)脈、膽道并發(fā)癥的一個(gè)至關(guān)重要的因素，肝動(dòng)脈重建方式選擇不當(dāng)會(huì)增加肝動(dòng)脈血栓及肝動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率，引起重建動(dòng)脈的血運(yùn)障礙，缺血性膽道并發(fā)癥

發(fā)生率也隨之提高。重建肝動(dòng)脈血運(yùn)不暢導(dǎo)致門(mén)靜脈負(fù)荷增加，引起門(mén)靜脈血供代償，門(mén)靜脈并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高。本研究擬回顧性分析我院器官移植科2004年1月至2016年9月連續(xù)完成的197例肝移植病例資料，探討受體肝動(dòng)脈變異對(duì)肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈、膽道及門(mén)靜脈并發(fā)癥的影響，并總結(jié)其防治及受體肝動(dòng)脈變異肝動(dòng)脈重建方式的選擇經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

我院器官移植科2004年1月至2016年9月連續(xù)實(shí)施肝移植手術(shù)197例，合并受體肝動(dòng)脈變異 （變異組） 22例，無(wú)變異 （非變異組） 175例。其中，男155例，女42例，年齡26～70歲，平均 （51.5±8.6） 歲，見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均行多層螺旋CT血管檢查，評(píng)估肝動(dòng)脈有無(wú)變異，術(shù)后均定期行彩超多普勒檢查評(píng)估移植肝血流情況。患者術(shù)后均接受長(zhǎng)期隨訪。

1.2 手術(shù)方式

表1 197例肝移植患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 197 liver transplant recipients

197例肝移植中，改良背馱式肝移植171例，背馱式肝移植23例，經(jīng)典原位肝移植1例，肝腎聯(lián)合移植2例。供肝均采用腹腔器官原位灌洗及聯(lián)合快速切取技術(shù)獲取，UW液灌注及保存。供肝動(dòng)脈多選用腹主動(dòng)脈干Carrell’s袖片或肝總動(dòng)脈與脾動(dòng)脈匯合處袖片，受者動(dòng)脈多選用胃十二指腸動(dòng)脈與肝固有動(dòng)脈匯合部袖片、肝左右動(dòng)脈匯合部袖片或肝總動(dòng)脈。此外，當(dāng)受體肝動(dòng)脈纖細(xì)、粥樣硬化、血栓、閉塞、內(nèi)膜損傷等情況下無(wú)法用于肝動(dòng)脈重建時(shí)，可以利用供者髂血管進(jìn)行腹主動(dòng)脈搭橋重建肝動(dòng)脈。

1.3 術(shù)后處理

抗排斥治療采用新山的明或普樂(lè)可復(fù)+驍悉或米芙+強(qiáng)的松方案。根據(jù)凝血酶原時(shí)間 （prothrombin time，PT） 監(jiān)測(cè)結(jié)果決定抗凝治療。PT＜18 s且無(wú)出血跡象者，給予低分子肝素50 U/ （kg·d） 皮下注射，2周后改為阿司匹林100 mg/d，維持3個(gè)月；PT 18 s～＜25 s且無(wú)出血者，不用抗凝處理；PT＞18 s術(shù)后有出血跡象者，可給予冷凍血漿、冷沉淀等血液制品。術(shù)后保持血紅蛋白不超過(guò)100 g/L，血細(xì)胞比容≤30%，術(shù)后前1周每天行多普勒超聲檢查，而后每周1次，3個(gè)月后每1～2個(gè)月1次，1年后每3～6個(gè)月1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組組間比較采用χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組197例肝移植病例中，受體肝動(dòng)脈變異22例，變異率11.6%。根據(jù)Hiatt分型［3-4］將受體肝動(dòng)脈進(jìn)行分類(lèi)，代替或副肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈最為常見(jiàn)，變異率6.1%，其他變異類(lèi)型中另有肝左動(dòng)脈發(fā)出胃十二指腸動(dòng)脈2例，肝右動(dòng)脈發(fā)出胃十二指腸動(dòng)脈2例，見(jiàn)表2。

肝動(dòng)脈重建方式復(fù)雜，本組資料根據(jù)受體重建動(dòng)脈分為Ⅰ型（胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈分叉部），Ⅱ型（肝左右動(dòng)脈分叉部），Ⅲ型（肝總動(dòng)脈斷端），Ⅳ型（髂血管腹主動(dòng)脈搭橋）。受者胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈分叉部吻合最為常見(jiàn)，共145例 （73.6%） 。關(guān)腹前用HT 313 Transonic Flow-QC meter超聲血流儀 （T400，美國(guó)TRANSONIC公司） 測(cè)定肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈血流量。動(dòng)脈變異組肝動(dòng)脈血流均值［ （240.4±151.8） mL/min］與非變異組血流均值 ［ （175.7±100.2） mL/min］無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P= 0.563） ；動(dòng)脈變異組門(mén)靜脈血流均值［ （1 752.5±471.9）mL/min］與非變異組門(mén)靜脈血流均值［ （1 688.9±787.1） mL/min］無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P= 0.649） ，具體吻合方式及各組血流情況見(jiàn)表3。

表2 肝移植受體肝動(dòng)脈分型Tab.2 Donors’hepatic artery types in liver transplantation

197例肝移植中，23例 （11.7%） 患者發(fā)生肝動(dòng)脈并發(fā)癥，變異組3例 （3/22） ，非變異組20例 （20/175） ，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （χ2=0.002，P＞ 0.05） ；41例患者發(fā)生膽道并發(fā)癥 （21%） ，變異組5例 （5/22） ，非變異組36例 （36/175） ，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （χ2=0.002，P＞0.05） ；17例患者發(fā)生門(mén)靜脈并發(fā)癥 （8.6%） ，變異組3例 （3/22） ，非變異組14例 （14/175） ，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （χ2=0.24，P＞ 0.05） 。根據(jù)受體重建動(dòng)脈類(lèi)型分為4組，見(jiàn)表4。

表3 供受者肝動(dòng)脈重建方式及重建動(dòng)脈血流量 （mL/min）Tab.3 Reconstruction approaches for donor and recipient hepatic arteries and resulting blood flow （mL/min）

10例肝動(dòng)脈血栓的患者中，手術(shù)取栓1例，介入下經(jīng)股動(dòng)脈插管肝素鈉和尿激酶溶栓3例，抗凝治

表4 變異組與非變異組肝動(dòng)脈、膽道及門(mén)靜脈并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 （n）Tab.4 Hepatic arterial，biliary，and portal vein complications in variant and non-variant groups （n）

療3例，未行特殊處理3例，其中1例在溶栓過(guò)程中因多器官功能衰竭死亡。13例肝動(dòng)脈狹窄的患者中，介入下血管支架管置入10例，其他3例為術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)狹窄，未行特殊處理。

38例膽道狹窄的患者中，置入支架18例，內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影術(shù) （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP） +內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD） 9例，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流 （percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD） 球囊擴(kuò)張2例，手術(shù)探查T(mén)管引流3例，未行特殊處理6例。其中，1例在置入支架后因呼吸循環(huán)衰竭死亡，1例在PTCD球囊擴(kuò)張后并發(fā)肝膿腫導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。3例膽汁瘺患者均行手術(shù)探查，其中腹腔沖洗引流2例，T管引流1例。

13例門(mén)靜脈血栓的患者中，抗凝溶栓治療11例，1例因3個(gè)月后肝癌復(fù)發(fā)死亡；手術(shù)取栓2例，1例因圍術(shù)期呼吸循環(huán)衰竭死亡。4例門(mén)靜脈狹窄的患者均未行特殊處理。

3 討論

肝動(dòng)脈血栓及肝動(dòng)脈狹窄是肝移植術(shù)后主要的動(dòng)脈并發(fā)癥［5］。據(jù)文獻(xiàn)［6-9］報(bào)道，肝動(dòng)脈血栓發(fā)生率為2%～8%，肝動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為4%～9%。本組資料肝動(dòng)脈血栓和肝動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率分別為5.1%和6.6%。受體肝動(dòng)脈變異是影響重建肝動(dòng)脈血流的一個(gè)相關(guān)因素，但并非決定性因素，關(guān)于變異肝動(dòng)脈與非變異肝動(dòng)脈重建后血流量有無(wú)差異，尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。本組資料中，4組動(dòng)脈重建方式變異組肝動(dòng)脈血流與非變異組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；變異組發(fā)生肝動(dòng)脈并發(fā)癥與非變異組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明受體肝動(dòng)脈變異并未影響動(dòng)脈血流重建，也沒(méi)有增加肝動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生率。而肝動(dòng)脈血栓與狹窄的發(fā)生亦與肝動(dòng)脈重建的手術(shù)技巧、供受體肝動(dòng)脈的解剖變異、受體肝動(dòng)脈血管壁內(nèi)膜完整和彈性程度及人為失誤造成受者動(dòng)脈壁的損傷和移植排斥反應(yīng)等多因素有關(guān)［10］。術(shù)前對(duì)變異動(dòng)脈明確診斷，術(shù)中選擇合適的重建方式以及外科手術(shù)放大鏡下精確的吻合技術(shù)［11］，可降低肝動(dòng)脈并發(fā)癥發(fā)生率。

膽道狹窄和膽汁瘺是肝移植術(shù)后主要的膽道并發(fā)癥，被稱(chēng)為“阿喀琉斯之踵 （Achilles heel）”［12］。據(jù)文獻(xiàn)［9］報(bào)道，膽道并發(fā)癥發(fā)生率為6%～29%，本組資料術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為21%。肝移植膽道并發(fā)癥主要與供肝變異與修整、膽道吻合技術(shù)、供肝冷熱缺血時(shí)間、缺血-再灌注損傷、肝動(dòng)脈栓塞或狹窄、排斥反應(yīng)、巨細(xì)胞病毒或細(xì)菌感染、膽道沖洗不徹底等因素有關(guān)［13］。文獻(xiàn)［14］報(bào)道，肝動(dòng)脈血流與膽道并發(fā)癥有關(guān)，重建肝動(dòng)脈的血運(yùn)不暢將引起繼發(fā)性膽道缺血。但受體肝動(dòng)脈變異與否并未影響重建肝動(dòng)脈血流，受體肝動(dòng)脈變異亦與膽道并發(fā)癥無(wú)直接關(guān)系，也并不會(huì)增加膽道并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中選擇合適的膽道重建方式，精確膽道吻合技術(shù)，術(shù)后有效地管理患者，可降低膽道并發(fā)癥發(fā)生率。

門(mén)靜脈血栓和門(mén)靜脈狹窄是肝移植術(shù)后并不常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，主要與術(shù)前受者已存在門(mén)靜脈血栓、存在自然形成的門(mén)腔分流、有脾切除史、有門(mén)靜脈發(fā)育不良或門(mén)靜脈壁病變、供受者門(mén)靜脈口徑不匹配、手術(shù)技巧以及術(shù)后高凝狀態(tài)等相關(guān)因素有關(guān)［15］。目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道肝移植中受體肝動(dòng)脈變異對(duì)門(mén)靜脈并發(fā)癥的影響。本組資料中，4組重建方式下變異組門(mén)靜脈血流與非變異組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，變異組發(fā)生門(mén)靜脈并發(fā)癥與非變異組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明受體肝動(dòng)脈變異并不會(huì)對(duì)門(mén)靜脈血流產(chǎn)生影響，也不會(huì)增加門(mén)靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中精細(xì)的血管吻合，術(shù)后早期采取超聲多普勒監(jiān)測(cè)血流情況，預(yù)防性使用抗凝藥物，均可降低門(mén)靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，肝移植術(shù)已成為終末期肝病重要的治療手段，盡管受體肝動(dòng)脈的變異會(huì)增加手術(shù)的難度，但本研究結(jié)果表明，變異的受體肝動(dòng)脈重建并不會(huì)增加肝動(dòng)脈、膽道及門(mén)靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究納入病例數(shù)有限，將來(lái)有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以期得到更加有說(shuō)服力的結(jié)論。