顯微手術(shù)治療側(cè)腦室腫瘤78例臨床分析

呼虹宇，景治濤，王運(yùn)杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽(yáng) 110001）

側(cè)腦室腫瘤是指位于側(cè)腦室的腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的1%～3.2%［1］，占腦室系統(tǒng)腫瘤的44.7%［2］。側(cè)腦室腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中起源于相關(guān)腦室結(jié)構(gòu) （脈絡(luò)叢、脈絡(luò)體和室管膜） 的腫瘤稱為原發(fā)性側(cè)腦室腫瘤，原發(fā)于側(cè)腦室壁附近腦組織而腫瘤的大部分 （超過(guò)2/3） 突入側(cè)腦室者稱為繼發(fā)性側(cè)腦室腫瘤［3］。側(cè)腦室腫瘤通常生長(zhǎng)緩慢，當(dāng)體積很大時(shí)才出現(xiàn)癥狀［4］。側(cè)腦室腫瘤位置深，周圍臨近丘腦、尾狀核和丘紋靜脈等重要結(jié)構(gòu)，因此，腫瘤切除要根據(jù)腫瘤起源的主體位置合理選擇手術(shù)入路，合適的手術(shù)入路對(duì)病變的全切和減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。本研究回顧性分析了78例經(jīng)額葉、頂葉和顳葉手術(shù)入路進(jìn)行側(cè)腦室腫瘤切除的病例，并比較了性別、年齡、腫瘤大小及腫瘤病理分型對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料：收集2011年1月至2016年10月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的側(cè)腦室腫瘤病例共78例，其中，女43例，男35例，年齡7～73歲，平均46.8歲。病程10 d～3年，平均8.3個(gè)月。術(shù)前有顱高壓癥狀63例，運(yùn)動(dòng)障礙7例，視力視野障礙4例，失語(yǔ)2例，癲癇3例，無(wú)明顯臨床癥狀4例。

1.1.2 影像學(xué)資料：CT及MRI檢查結(jié)果提示病變?cè)趥?cè)腦室左側(cè)26例，右側(cè)38例，中間14例。腫瘤主體位置位于側(cè)腦室額角部位16例，側(cè)腦室體14例，三角區(qū)44例，顳角4例。腫瘤直徑2.5～9.0 cm，平均4.79 cm。

1.1.3 腫瘤切除手術(shù)方式：對(duì)位于側(cè)腦室額角的16例腫瘤，均采用經(jīng)額葉皮層入路；對(duì)位于側(cè)腦室體部的14例腫瘤，采用經(jīng)額葉皮層入路9例，經(jīng)頂葉入路4例，經(jīng)胼胝體入路1例；對(duì)位于側(cè)腦室三角區(qū)的44例，采用經(jīng)頂葉皮層入路29例，經(jīng)顳葉皮層入路14例，其中1例活檢；對(duì)位于顳角的4例，均采用經(jīng)顳葉皮層入路。見(jiàn)圖1～3。

圖1 經(jīng)額葉皮層入路切除腫瘤Fig.1 Tumor resection via prefrontal cortex approach

1.1.4 病理學(xué)檢查：腦膜瘤29例 （37.1%） ，室管膜瘤23例 （29.5%） ，室管膜下瘤5例 （6.4%） ，星形細(xì)胞瘤7例 （9.0%） ，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤6例 （7.7%） ，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤6例 （7.7%） ，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤1例 （1.3%） ，轉(zhuǎn)移癌1例 （1.3%） 。

圖2 經(jīng)顳葉皮層入路切除腫瘤Fig.2 Tumor resection via temporal cortex approach

1.2 術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)估

采用格拉斯哥預(yù)后 （Glasgow outcome scale，GOS） 評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況，5分為恢復(fù)良好，3～4分為恢復(fù)一般，1～2分為恢復(fù)較差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用秩和檢驗(yàn)分析比較不同患者性別、年齡、腫瘤病理和腫瘤直徑大小與預(yù)后評(píng)分的關(guān)系。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖3 經(jīng)頂葉皮層入路切除腫瘤Fig.3 Tumor resection via parietal cortical approach

術(shù)后2周時(shí)，62例患者癥狀和體征改善，其中頭痛嘔吐緩解最為明顯，視力視野改善3例；惡化1例；新發(fā)視力視野障礙2例；肢體肌力下降和活動(dòng)障礙11例；術(shù)后癲癇3例，口服抗癲癇藥物后其中1例間斷復(fù)發(fā)；失語(yǔ)2例，術(shù)后3個(gè)月逐漸好轉(zhuǎn)；術(shù)后高熱8例，經(jīng)腰大池引流和調(diào)整抗生素10 d后逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫2例，其中1例位于對(duì)側(cè)，急診下行硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)；1例位于骨窗周圍，觀察1周后自行吸收。術(shù)后腦積水3例，行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后10例惡性腫瘤患者均行放化療。3例術(shù)后昏迷，其中2例死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果提示，男性、年齡≥45歲、病理為惡性和腫瘤直徑≥4.4 cm的患者術(shù)后恢復(fù)不良。見(jiàn)表1。

表1 78例患者術(shù)后GOS評(píng)分及性別、年齡、腫瘤病理和腫瘤直徑大小比較Tab.1 Comparison of gender，age，tumor pathology and tumor diameter of 78 patients with lateral ventricle tumor

3 討論

本研究中，男性側(cè)腦室腫瘤患者中病理診斷為惡性者65.7%，女性為48.8%，男性患者中腫瘤大于平均直徑的占29%，而女性占18%，男性患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)比女性差。本研究發(fā)現(xiàn)中老年 （年齡≥45歲）患者恢復(fù)較差，可能是由于高齡患者對(duì)復(fù)雜的腦室腫瘤切除術(shù)耐受力差，術(shù)后并發(fā)癥較多。本研究中，惡性腫瘤及腫瘤大小大于平均直徑的患者術(shù)后恢復(fù)均不理想，可能與腫瘤病變侵襲范圍及術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)的腦積水和神經(jīng)功能缺損有關(guān)。

手術(shù)切除是治療腦室內(nèi)腫瘤最有效的方法。側(cè)腦室解剖復(fù)雜，因此側(cè)腦室腫瘤病變有多種手術(shù)入路。病變的位置、大小、是否在優(yōu)勢(shì)半球、術(shù)前是否有神經(jīng)功能缺失、腦積水、病變的血供和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)都是手術(shù)入路選擇的決定因素。術(shù)者通過(guò)確定腦溝腦回及語(yǔ)言或相關(guān)功能區(qū)的位置制定手術(shù)方案，或者使用超聲及神經(jīng)導(dǎo)航精確定位優(yōu)化手術(shù)入路［5］。常用的手術(shù)入路為前額葉皮質(zhì)入路、經(jīng)頂葉入路、經(jīng)顳葉入路和胼胝體入路。本組78例患者中，采用經(jīng)皮層入路76例，活檢1例，經(jīng)胼胝體入路1例。

3.1 手術(shù)入路選擇

額葉皮質(zhì)入路 （圖1A、1B）：適用于額角內(nèi)腫瘤、單側(cè)前體部腫瘤，尤其體積較大伴有腦積水的患者。手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，頭部向病變對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)約30°，頭架三翼釘固定。切口的設(shè)計(jì)要使皮瓣和骨瓣暴露出額中回，避免損傷額下回語(yǔ)言中樞，骨瓣暴露出的區(qū)域取決于腫瘤延伸的部分和瘤周血管附屬結(jié)構(gòu)，神經(jīng)導(dǎo)航有助于確定手術(shù)軌跡。在皮層下分離額葉白質(zhì)，進(jìn)入側(cè)腦室前角，一些巨大腫瘤或是顱壓較高的患者可以先行額角穿刺引流，緩慢釋放腦脊液后再行額角造瘺手術(shù)。腫瘤顯露后，在切除過(guò)程中應(yīng)注意識(shí)別血管連接部位并電凝，減少術(shù)野出血。為了防止血液滲入深部腦室，可在腫瘤切除術(shù)前將腦室內(nèi)腦脊液放出，用棉片堵塞室間孔后再行腫瘤分塊切除。本研究中，額角部位腫瘤16例，均行經(jīng)額葉皮層切開(kāi)；側(cè)腦室體部腫瘤14例，其中9例行額葉皮層切開(kāi)，術(shù)后發(fā)生癲癇3例。

顳葉皮質(zhì)入路 （圖2A、2B、2C）：常見(jiàn)的手術(shù)入路為經(jīng)顳中回或顳下回的皮層入路。適用于病變位于顳角合并有腦積水或有顳角擴(kuò)大者。手術(shù)時(shí)頭部螺釘固定并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°～60°。頭部切口和骨瓣位置要足夠低，確保能識(shí)別出顳窩底平面。由于顳中回靠近大腦外側(cè)裂的血管結(jié)構(gòu)，如損傷優(yōu)勢(shì)半球的血管結(jié)構(gòu)，則會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言障礙，因此，術(shù)中應(yīng)避免損傷顳中回，并注意小心打開(kāi)硬腦膜，保護(hù)后方的Lobbe靜脈。去除的骨瓣位于顳中回水平面，應(yīng)時(shí)刻留意走行在側(cè)腦室顳角上外側(cè)的視放射。應(yīng)用牽開(kāi)器維持深部暴露，顯露腫瘤的血供，并進(jìn)行電凝切斷。術(shù)中須保護(hù)海馬和其他的功能結(jié)構(gòu)，以免出現(xiàn)術(shù)后意識(shí)障礙，優(yōu)勢(shì)半球的骨瓣去除范圍應(yīng)盡可能小，以免出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和對(duì)側(cè)同向性偏盲［6］。本組4例病變位于顳角，14例在三角區(qū)，均行顳中回入路，且均在優(yōu)勢(shì)半球，2例患者術(shù)后出現(xiàn)失語(yǔ)，術(shù)后3個(gè)月逐漸好轉(zhuǎn)。

頂葉皮質(zhì)入路：常見(jiàn)的入路有經(jīng)頂葉入路、經(jīng)頂枕入路 （圖3A、3B） ，適用于三角區(qū)巨大腫瘤，其中經(jīng)頂枕入路更適用于向后部生長(zhǎng)的腫瘤。該入路可以避開(kāi)視放射及優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言中樞，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響小，是目前最常用的三角區(qū)病變手術(shù)入路［7-9］。手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，病變同側(cè)肩膀高位或者平臥使患側(cè)暴露在上，頭架三翼釘固定，并使頂葉區(qū)域暴露在視野最高位置，手術(shù)床升高約15°。根據(jù)個(gè)體暴露需要和影像學(xué)資料的輔助，選擇合適的頭皮切口，切除適宜骨瓣。術(shù)前功能MRI檢查和彌散張量成像可以輔助定位手術(shù)路線，從而避免頂葉區(qū)域主要白質(zhì)束損傷。去除骨瓣后，深層次的切除通過(guò)相鄰溝回間隙進(jìn)行，腫瘤移除過(guò)程中使用牽開(kāi)器維持暴露。腫瘤切除時(shí)，既要牽開(kāi)大腦皮層以保證足夠的操作空間，還要減少相鄰皮質(zhì)和白質(zhì)的張力。處理病變時(shí)，注意優(yōu)先阻斷腫瘤血供，然后進(jìn)行腫瘤切除，減少腦室內(nèi)出血。腦室內(nèi)出血很難控制，不僅會(huì)影響術(shù)野，還會(huì)引起術(shù)后繼發(fā)性腦積水。本研究中，三角區(qū)腫瘤患者43例，其中頂枕入路29例，14例行顳中回入路，術(shù)后患者出現(xiàn)視力視野障礙2例，運(yùn)動(dòng)障礙3例。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

顱內(nèi)腦室系統(tǒng)腫瘤病變區(qū)域較深，并且靠近重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，切除腫瘤的手術(shù)路徑都需要侵入正常組織，因此，切除這些腫瘤會(huì)出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。經(jīng)額皮質(zhì)入路腦室腫瘤切除可導(dǎo)致癲癇、精神狀態(tài)改變、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙。缺血、水腫、皮層損傷及優(yōu)勢(shì)半球腫瘤全切引起的深部腦白質(zhì)連接束損傷會(huì)引起語(yǔ)言功能障礙［10］。側(cè)腦室三角區(qū)手術(shù)的并發(fā)癥還包括運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能損傷 （手術(shù)入路過(guò)于靠前） 、視覺(jué)障礙 （操作損傷視覺(jué)皮層或視放射） 、語(yǔ)言障礙 （大腦優(yōu)勢(shì)半球操作過(guò)于靠后） 、大腦半球失聯(lián)綜合征，以及頂葉綜合征，如失用癥、失算癥和由于損傷皮質(zhì)而引起的非失寫性失讀癥［11-12］。

與經(jīng)皮層入路相比，經(jīng)胼胝體入路腫瘤切除術(shù)發(fā)生術(shù)后癲癇的概率小，但分離左右半球可能造成橋靜脈損傷［8］，傷及雙側(cè)扣帶回，可能造成記憶功能損傷、失用癥、緘默癥及認(rèn)知功能障礙，如近期記憶缺失，還可能因回縮型損傷或者周圍結(jié)構(gòu) （包括皮層橋靜脈、穿通動(dòng)脈、Papez回路的附屬結(jié)構(gòu)、扣帶回、穹窿內(nèi)經(jīng)穹窿入第三腦室時(shí)的周邊結(jié)構(gòu)、深部的丘腦前核等） 的機(jī)械性創(chuàng)傷引起其他的并發(fā)癥。下丘腦下部和漏斗部的牽引會(huì)引起內(nèi)分泌失調(diào)［13］。

此外，腦室腫瘤切除術(shù)后還可能出現(xiàn)顱內(nèi)手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。最主要的并發(fā)癥是術(shù)后早期顱內(nèi)血腫。手術(shù)側(cè)的硬膜外血腫通常與手術(shù)的不適當(dāng)操作有關(guān)，而手術(shù)對(duì)側(cè)的硬膜外血腫通常因?yàn)椴∽凅w積巨大，骨質(zhì)受壓迫變薄，病變切除后顱內(nèi)壓力大幅度改變有關(guān)。對(duì)腫瘤較大或有顱內(nèi)高壓的患者，腫瘤切除及腦脊液釋放時(shí)要嚴(yán)格控制腦脊液壓力的變化。術(shù)前可給予患者脫水治療，以減少術(shù)中顱內(nèi)壓力的波動(dòng)。術(shù)后灌入生理鹽水可以減少在腫瘤切除過(guò)程中顱內(nèi)血液及空氣的累積，本組1例三角區(qū)巨大腫瘤患者 （圖2A、2B、2C） 術(shù)中在腫瘤被成功切除后出現(xiàn)腦膨出，急查頭部CT發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜外血腫，急診下行硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。其他的并發(fā)癥還包括嚴(yán)重的高熱，這種高熱與血液流入側(cè)腦室有關(guān)，比正常的吸收熱溫度要高，可達(dá)39～40℃。把腦棉片放在腫瘤切除區(qū)域周圍可以減少血液及腫瘤細(xì)胞進(jìn)入側(cè)腦室系統(tǒng)，腫瘤切除術(shù)后用生理鹽水沖洗可以減少血液殘余。術(shù)后可行腰大池引流術(shù)，本組8例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，腰大池引流后均好轉(zhuǎn)。圍手術(shù)期發(fā)生癲癇的患者應(yīng)常規(guī)口服抗癲癇藥物1年，無(wú)癲癇發(fā)作口服3個(gè)月，并定期復(fù)查藥物血藥濃度，腦電圖無(wú)癲癇放電后逐漸停藥。

側(cè)腦室腫瘤位置深，臨近許多重要的功能區(qū)，解剖復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)前完善相關(guān)檢查，如CT、磁共振、磁共振血管成像及彌散張量成像，對(duì)制定手術(shù)計(jì)劃十分有幫助。術(shù)中超聲、神經(jīng)導(dǎo)航和嫻熟的顯微神經(jīng)外科操作技巧有助于完整切除腫瘤、減少并發(fā)癥及對(duì)正常神經(jīng)組織的損傷。術(shù)后正規(guī)的放化療對(duì)改善預(yù)后有重要意義。術(shù)者應(yīng)根據(jù)腫瘤起源的主體位置合理選擇手術(shù)入路，最大程度切除腫瘤，減少術(shù)后并發(fā)癥。患者的性別、年齡和腫瘤病理類型及腫瘤直徑大小對(duì)患者預(yù)后存在影響，因此，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)術(shù)前相關(guān)臨床資料對(duì)側(cè)腦室腫瘤患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估并指導(dǎo)治療。