腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與開放疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床效果比較

張日雄　吳祖光　李恩　張灼新　曾海敬　李志旺　吳偉勝

[摘要]目的 分析比較腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與開放疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床效果。方法 選取2015年1月～2017年1月我院收治的78例腹股溝疝患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（n=40）和對照組（n=38），兩組分別采取腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與開放疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)治療。分析比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)，并比較術(shù)后并發(fā)癥以及1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 研究組的術(shù)后下床活動時間、住院時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間均短于對照組（P<0.05），術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但住院費(fèi)用高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的切口感染、尿潴留、陰囊血腫以及神經(jīng)感覺異常等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組的術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 TEP與開放疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)對于腹股溝疝均是安全有效的治療方法。TEP相對而言更微創(chuàng)，恢復(fù)更快，但在術(shù)后并發(fā)癥方面并沒有明顯的優(yōu)勢，且治療費(fèi)用高，建議根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]腹股溝疝；腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；無張力修補(bǔ)術(shù)；療效比較

[中圖分類號] R656.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（b）-0031-03

[Abstract] Objective To analyze and compare the clinical effects of laparoscopic inguinal hernia repair and open-filling tension-free herniorrhaphy. Methods From January 2015 to January 2017， 78 patients with inguinal hernia were selected. According to random number table method， they were divided into the study group （n=40） and the control group （n=38）. The two groups were treated by laparoscopic herniorrhaphy （TEP） and open hernia ring filling tension-free repair respectively. The perioperative indexes， postoperative complications and recurrence in one year were analyzed and compared between the two groups. Results The time of getting out of bed， the time of hospitalization and the duration of postoperative pain in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）， and the amount of intraoperative bleeding was lesser than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）， but the cost of hospitalization of the study group were higher than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications such as incision infection， urinary retention， scrotal emphysema， serum swelling and neurosensory abnormality were not significantly different between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in postoperative recurrence between the two groups （P>0.05）. Conclusion TEP and open hernia ring filling tension-free repair are safe and effective methods for inguinal hernia. Laparoscopic inguinal hernioplasty is more minimally invasive and faster recovery， but there is no obvious advantage in postoperative complications， and the cost of treatment is high. It is recommended to select the appropriate operation method according to the specific conditions of the patients.

[Key words] Inguinal hernia； Laparoscopic herniorrhaphy； Tension-free repair； Efficacy comparison

腹股溝疝是外科的常見疾病，也是最常見疝的類型，在腹外疝的占比高達(dá)95%以上[1]。外科手術(shù)是目前治療腹股溝疝的主要方法，其治療原則就是通過低張力或無張力縫合加強(qiáng)腹股溝管后壁[2-3]。傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)采用高位結(jié)扎疝囊并進(jìn)行修補(bǔ)，但由于縫合張力大，術(shù)后易牽扯產(chǎn)生疼痛，現(xiàn)在已基本不采用[4]。開放式疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow）操作簡單，符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)，其有效性已被臨床驗(yàn)證，在國內(nèi)應(yīng)用非常廣泛[5-6]。近年來，隨著疝形成機(jī)制的深入研究及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）也逐漸得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，TEP治療具有切口小、疼痛輕的微創(chuàng)優(yōu)勢[7]。本研究以我院收治的78例腹股溝疝患者作為研究對象，根據(jù)患者接受手術(shù)方式的不同，將其分為兩組進(jìn)行分析比較TEP與開放疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年1月我院收治的78例腹股溝疝患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（n=40）和對照組（n=38）。研究組男37例，女3例；年齡14～90歲，平均（48.7±7.1）歲；其中斜疝34例，直疝3例，股疝3例。參照組男36例，女2例；年齡16～88歲，平均（48.4±7.6）歲；其中斜疝32例，直疝4例，股疝2例。兩組在性別、年齡、疝類型等資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)臨床確診為腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有下腹部既往手術(shù)史者；②存在凝血功能障礙者；③妊娠、哺乳期患者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對照組接受開放疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)（Rutkow）治療 采取硬膜外麻醉，常規(guī)行與腹股溝韌帶平行的斜形切口，逐層切開后找到疝囊，若是直疝則在疝囊基底部切開腹橫筋膜，斜疝則離斷提睪肌纖維，若疝囊體積較大，則直接橫斷疝囊。高位游離結(jié)扎疝囊后回納，并用網(wǎng)塞充填斜疝內(nèi)環(huán)或直疝疝環(huán)缺損區(qū)，然后將其四周縫合固定于腹橫筋膜；如果橫筋膜薄弱，則將其固定于周圍較為堅實(shí)的組織上，再選擇美國巴德的補(bǔ)片適當(dāng)修剪后置于男性精索后方開口套住精索根部（女性則為子宮圓韌帶），并將四周縫扎固定以加強(qiáng)腹壁，最后逐層關(guān)閉切口，術(shù)后采用砂袋加壓6 h。

1.2.2研究組則接受TEP治療 采取氣管插管全身麻醉，在臍下緣做1個小切口作為觀察孔，切開皮膚及疝側(cè)腹直肌前鞘，利用示指鈍性分離建立腹膜外間隙，在腹直肌后、腹膜前置入10 mm套管，進(jìn)入腹膜前間隙，在臍與恥骨聯(lián)合連線的上1/3和下1/3處各作1個小切口作為操作孔。建立人工氣腹，壓力保持12～15 mmHg，在腹腔鏡下分離擴(kuò)張腹膜外間隙，找到并剝離疝囊，對較大的疝囊可結(jié)扎并離斷遠(yuǎn)端，接著游離腹膜和側(cè)腹壁直至腹膜盆壁化，充分暴露髂血管、疝三角、輸精管、精索血管以及恥骨結(jié)節(jié)和腹壁下血管，然后根據(jù)解剖情況將15 cm×10 cm美國柯惠Covidien腔鏡疝補(bǔ)片繞鉗卷曲后經(jīng)套管針（Trocar）送入并展開置于腹膜外間隙，保證其完全覆蓋恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱、疝內(nèi)環(huán)口及股環(huán)，檢查無出血后可消除氣腹，復(fù)位腹膜，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)砂袋加壓6 h。

1.3觀察指標(biāo)

分析比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后下床活動時間、疼痛持續(xù)時間以及住院費(fèi)用等圍術(shù)期指標(biāo)，并隨訪1年比較切口感染、切口血腫、陰囊水腫、尿潴留、尿路感染及神經(jīng)感覺異常等術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組的手術(shù)治療情況的比較

兩組均成功完成了手術(shù)。研究組的術(shù)后下床活動時間、住院時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間均短于對照組（P<0.05），術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組住院費(fèi)用顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較

經(jīng)隨訪兩組的切口感染、尿潴留、陰囊血腫以及神經(jīng)感覺異常等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。術(shù)后1年內(nèi)兩組都有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

腹股溝疝是外科的常見病，手術(shù)修補(bǔ)是最為有效的治療方法[8]。腹股溝疝的手術(shù)治療目的主要是為了堵塞腹腔臟器突出的途徑并加強(qiáng)腹壁薄弱部分的強(qiáng)度。自1989年Rutkow和Robbins首次報道了基于網(wǎng)片的Rutkow以來，Rutkow以其復(fù)發(fā)率低和疼痛輕的特點(diǎn)在臨床應(yīng)用廣泛，成為疝修補(bǔ)術(shù)的里程碑[9-10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在無張力疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展形成的TEP，能在腹腔鏡直視下修復(fù)腹股溝部位的所有薄弱區(qū)域，也取得了滿意的近期療效[11]。本研究結(jié)果顯示，與Rutkow術(shù)相比，TEP治療患者的術(shù)后下床活動時間、住院時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間均短于對照組（P<0.05），術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），提示因?yàn)槠淝锌谛?，操作微?chuàng)，而且適當(dāng)電凝能有效控制出血因此患者疼痛輕，恢復(fù)快。不過其治療費(fèi)用要高于對照組，可能與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)需要全身麻醉，腔內(nèi)縫合等復(fù)雜操作有關(guān)[12]。本研究表明隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，TEP操作時間大大縮短，能達(dá)到和開放Rutkow手術(shù)相近的操作時間，與吳任鴻等[13]的研究一致。疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為切口血腫、尿潴留、尿路感染、陰囊水腫以及神經(jīng)感覺異常，其中腹股溝區(qū)血腫最為常見，提示是在剝離疝囊時精索血管受到損傷導(dǎo)致的，而研究組多發(fā)生在操作早期。尿潴留、尿路感染與手術(shù)麻醉、術(shù)后疼痛以及患者的身體狀況有關(guān)，而神經(jīng)感覺異常則是修補(bǔ)時補(bǔ)片或夾釘刺激髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年內(nèi)兩組都有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)情況比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與張朋等[14]的報道一致，提示與醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)熟練度不夠、對薄弱區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)了解不足有關(guān)。王栓虎等[15]認(rèn)為TEP對腹橫筋膜薄弱的老年患者具有明顯的優(yōu)勢，但Rutkow手術(shù)簡單，學(xué)習(xí)曲線短，可選擇局部麻醉或硬膜外麻醉，醫(yī)療成本低，更容易開展和普及。

綜上所述，應(yīng)用TEP與Rutkow對腹股溝疝均是安全有效的治療方法，TEP相對而言更微創(chuàng)，恢復(fù)更快，但在術(shù)后并發(fā)癥方面沒有明顯的優(yōu)勢，且治療費(fèi)用高，建議根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2018-04-25 本文編輯：崔建中）