淺談鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀及改進措施

張德衛(wèi)

摘 要：目前，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)改及新農(nóng)合醫(yī)療制度的不斷深入實施，病人在醫(yī)院就醫(yī)期間也就形成了大量的各種診治文字、圖表、實驗室檢查和其他特殊檢查報告等材料。病例檔案是醫(yī)療單位進行診治和治療的真實記錄，蘊藏著廣大醫(yī)護工作者勞動成果，是醫(yī)院臨床、教學和研究工作的寶貴資料，病例檔案也就成為醫(yī)院工作的重要組成部分，但是基層醫(yī)院由于條件的制約，卻未能與醫(yī)院各項管理工作同步發(fā)展，下面就醫(yī)院病例檔案管理的現(xiàn)狀及改進措施談?wù)劰P者的淺見。

一、病歷檔案管理現(xiàn)狀。

醫(yī)院檔案資料繁多，一直以來醫(yī)院普遍存在著重醫(yī)務(wù)、重經(jīng)濟效益、重文書、會計、醫(yī)療設(shè)備檔案，而對病例檔案管理存在著混亂狀態(tài)。

（一）單位領(lǐng)導檔案意識淡薄，重視不夠。領(lǐng)導沒有將檔案納入醫(yī)院各項管理工作的議事日程，沒有認識到病歷檔案在其在科研、教學、處理醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛等方面的作用，認為病例檔案形成的比較多，存放需要占用很多空間，不僅不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，而且要花費很多的人力財力，所以沒將這項工作納入檔案統(tǒng)一的立卷歸檔之中。

（二）病例檔案保管條件簡陋、設(shè)備陳舊。大量長期積存的病例檔案缺乏足夠的保管空間，沒有專門檔案室，沒有消毒、去濕等設(shè)備，通風條件差，夏季受潮霉變、損壞現(xiàn)象時時可見。一些醫(yī)院甚至把形成較久的病例檔案捆扎存放起來，使得一些有價值的檔案得不到及時有效開發(fā)利用，而變成了死檔案。

（三）病例檔案書寫不規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員光忙于病人的治療，注重專業(yè)技術(shù)的提高，注重專業(yè)論文的發(fā)表，而對于后續(xù)工作要求不嚴格，對重大醫(yī)療事故缺乏文字記載，存在填寫內(nèi)容不完全，診斷名稱不標準，特別是危重病人搶救和其損傷、中毒的外部原因等項目漏填或空缺的現(xiàn)象，不能反映醫(yī)療質(zhì)量，再者是診斷依據(jù)不充分，主次診斷排列順序顛倒，醫(yī)學術(shù)語使用不規(guī)范等情況。

（四）檔案管理員業(yè)務(wù)素質(zhì)較差。檔案管理員檔案意識淡薄，參加專業(yè)技術(shù)培訓少，缺少管理知識，在病例檔案的收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎(chǔ)環(huán)節(jié)都不熟練，致使病歷檔案收集內(nèi)容不全、整理分類不規(guī)范，在醫(yī)院教學、科研服務(wù)的功能上得不上有效的開發(fā)應(yīng)用，這些都是制約著醫(yī)院進一步發(fā)展的因素。

二、下部改進措施。

（一）加強領(lǐng)導，提高認識。檔案領(lǐng)導重視是做好檔案工作的前提，基層醫(yī)院也要成立檔案領(lǐng)導小組，有領(lǐng)導分管，將 檔案工作納入單位工作議事日程，配備專兼職檔案管理員，教育廣大醫(yī)務(wù)工作者認真學習檔案法及檔案管理條例，廣泛宣傳病歷檔案的作用，提高廣大醫(yī)護工作者檔案意識。病歷檔案是衛(wèi)生醫(yī)療單位進行診治和治療的真實記錄，蘊藏著廣大醫(yī)護工作者醫(yī)療活動實踐和勞動成果，他還是科研、教學、處理醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛重要可靠依據(jù)，所以醫(yī)院要加大對病歷檔案管理的力度，加大對檔案資金的投入，將檔案管理好、利用好。

（二）注重人才培養(yǎng)，提高專業(yè)技術(shù)水平。檔案工作既是一項業(yè)務(wù)性較強的工作，又是一項管理服務(wù)性工作，這就要求檔案管理人員既要有扎實的業(yè)務(wù)能力又要有較強的管理能力和服務(wù)意識，檔案員首先要適應(yīng)新形勢，敢于提出新辦法，解決新問題，在檔案管理上有所創(chuàng)新，有所突破。其次，要加強學習，系統(tǒng)學習《歸檔文件整理》 、《檔案保護技術(shù)學》、《檔案編纂學》等，特別是現(xiàn)代化檔案管理知識的學習，如計算機技術(shù)，實現(xiàn)計算機檢索檔案，提高快捷便利的服務(wù)手段。再次，走出去，向上級主管部門、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)學習他們檔案管理先進經(jīng)驗與做法。在做好檔案管理的同時，加強檔案的服務(wù)功能， 積極主動提供服務(wù)，發(fā)揮好病例檔案的應(yīng)有作用。

（三）加強病歷檔案規(guī)范化建設(shè)。建立科學的病歷檔案質(zhì)量管理系統(tǒng)，加強病歷檔案科學化管理，建立健全各項制度，如病例檔案的收集、歸檔、整理、登記、借查閱等制度。加強對醫(yī)務(wù)工作者病案書寫教育，使醫(yī)務(wù)工作者從思想上予以重視，養(yǎng)成嚴謹認真的工作作風，加強病案書寫規(guī)范化的培訓，使醫(yī)務(wù)工作者養(yǎng)成書寫病例規(guī)范、內(nèi)容填寫完整、排列有序。病例查驗部門要認真負責，制定相應(yīng)措施，病例質(zhì)量與經(jīng)濟掛鉤，定期評比，有獎有罰，使病歷檔案管理規(guī)范化、科學化。

（四）加強病例檔案基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，病例檔案形成越來越多，醫(yī)院科學管理水平提高和現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的采用，使醫(yī)院對病例檔案信息的依賴性也越來越大，所以要有專門存放的庫房，將病歷檔案集中保管起來，并配備必要的檔案櫥柜，病案消毒設(shè)備，溫濕度計，空調(diào)、滅火器等。同時還應(yīng)配備相應(yīng)的現(xiàn)代化設(shè)備，如計算機，打印機，復印件等，方便工作，提高工作效率，改變陳舊落后管理條件，使病例檔案發(fā)揮更好的作用。