糖脂平方對非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變損傷的影響

和彩玲 尹虹 張定華

摘要：目的 觀察糖脂平方治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）的臨床療效及對血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）和色素上皮衍生因子（PEDF）的影響。方法 將86例NPDR患者隨機(jī)分為治療組和對照組各43例。2組均予降糖、降壓、調(diào)脂基礎(chǔ)治療。對照組予羥苯磺酸鈣膠囊，每次0.5 g，每日3次，口服；治療組在對照組基礎(chǔ)上予糖脂平方，每次1劑，每日2次，口服。均4周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。評價2組臨床療效及眼底療效，觀察中醫(yī)癥狀積分、眼底積分、視力情況，檢測空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及血清VEGF、PEDF含量變化。結(jié)果 對照組與治療組分別脫落2、3例。對照組臨床療效、眼底療效總有效率分別為65.00%、68.35%，治療組分別為87.50%、84.62%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀積分、眼底積分明顯下降（P<0.01）；2組治療后比較，治療組中醫(yī)癥狀積分、眼底積分低于對照組（P<0.05，P<0.01）。與本組治療前比較，2組治療后視力明顯改善（P<0.05，P<0.01）。與本組治療前比較，2組治療后FPG、2 h PG、HbAlc及TC、TG、LDL-C水平明顯下降（P<0.01）。2組治療后比較，治療組2 h PG、HbAlc及TC、TG、LDL-C水平低于對照組（P<0.05，P<0.01）。與本組治療前比較，2組VEGF水平下降，PEDF水平提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；2組治療后比較，治療組VEGF、PEDF改善優(yōu)于對照組（P<0.05，P<0.01）；VEGF、PEDF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.320，P<0.01）。結(jié)論 糖脂平方可有效改善NPDR患者的臨床表現(xiàn)，通過降糖、降脂及調(diào)節(jié)血清VEGF、PEDF含量以減緩NPDR的病程進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變；氣陰兩虛兼瘀證；糖脂平方；色素上皮衍生因子；血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.09.005

中圖分類號：R259.872 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）09-0018-05

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Tangzhiping Prescription on non-proliferative diabetic retinopathy （NPDR） and the effects on serum vascular epithelial growth factor （VEGF） and pigment epithelium derived factor （PEDF）. Methods Totally 86 NPDR patients were randomly divided into treatment group （43 cases） and control group （43 cases）. Both groups were given hypoglycemic， anti hypertensive and lipid-regulatory basic therapy. The control group was given calcium distillate capsules， 0.5 g per time， 3 times a day， orally； the treatment group was treated with Tangzhiping Prescription based on the control group， 1 dosage per day， twice a day， orally. Four weeks were set as one treatment course. Treatment for both groups lasted for three courses. Clinical efficacy and fundus efficacy of both groups were evaluated. TCM symptom scores， fundus scores， and visual condition were observed； FPG， 2 h PG， HbA1C， TC， TG， HDL-C and LDL-C and changes in the contents of VEGF and PEDF were detected. Results The control group and the treatment group lost 2 and 3 cases respectively. The total effective rate of clinical efficacy and total fundus efficiency of the control group were 65.00% and 68.35%， respectively， and the treatment group were 87.50% and 84.62% respectively， with statistical significance （P<0.05）. Compared with before treatment， TCM symptom scores and fundus scores decreased significantly after treatment in both groups （P<0.01）； After treatment， the TCM symptom scores and fundus scores in the treatment group were lower than those in the control group （P<0.05， P<0.01）. Compared with before treatment， visual acuity improved significantly after treatment in both groups （P<0.05， P<0.01）. Compared with before treatment， levels of FPG， 2 h PG， HbA1c， TC， TG， and LDL-C decreased significantly in both groups after treatment （P<0.01）. After treatment， the levels of 2 h PG， HbA1c， TC， TG， and LDL-C in the treatment group were significantly lower than the control group （P<0.05， P<0.01）. Compared with before treatment， the levels of VEGF decreased and PEDF levels increased in both groups， with statistical significance （P<0.01）. After treatment， the improvement of VEGF and PEDF in the treatment group was better than that in the control group （P<0.05， P<0.01）； negative correlation was found between VEGF and PEDF （r=-0.320， P<0.01）. Conclusion Tangzhiping Prescription can effectively improve the clinical symptoms of patients with NPDR and slow down the progress of NPDR via reducing the blood glucose and blood lipids， and regulating the contents of VEGF and PEDF.

Keywords： non-proliferative diabetic retineopathy； syndrome of of qi-yin deficiency and stasis； Tangzhiping Prescription； pigment epithelium derived factor； vascular epithelial growth factor

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病眼部微血管并發(fā)癥，也是成人致盲的常見疾病之一[1]。研究表明，新生血管參與DR的發(fā)生發(fā)展，其中血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）的異常表達(dá)與增殖期糖尿病視網(wǎng)膜?。≒DR）關(guān)系密切，VEGF刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、增高血管壁通透性，促進(jìn)PDR的發(fā)生[2]。糖脂平方立足于DR氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻的病機(jī)特點施治，其主要功用是養(yǎng)陰益氣、通絡(luò)明目。本研究觀察糖脂平方對早期糖尿病視網(wǎng)膜病的臨床療效，并通過觀察患者血清VEGF、色素上皮衍生因子（PEDF）含量變化及二者相關(guān)性，從細(xì)胞因子層面探尋其可能的作用機(jī)制，為臨床治療DR提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2016年1-12月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院部非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者86例，年齡34～76歲，平均年齡（58.68±10.15）歲；隨機(jī)分為治療組及對照組，分別脫落3、2例。為保證試驗1∶1隨機(jī)分配原則，治療組減少1例不納入統(tǒng)計。對照組40例（79眼），平均年齡（58.40±9.21）歲；平均病程（10.35±4.64）年；眼底分期Ⅰ期17例，Ⅱ期17例，Ⅲ期6例。治療組40例（78眼），平均年齡（58.95±11.13）歲；平均病程（10.27±5.30）年；眼底分期Ⅰ期18例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例。2組性別、年齡、病程、病情、治療前血壓、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血糖、血脂、VEGF、PEDF、視力、眼底積分、中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[3]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者，檢查眼底視網(wǎng)膜出現(xiàn)微血管瘤、出血、硬性滲出、軟性滲出、視網(wǎng)膜新生血管等。分期標(biāo)準(zhǔn)：將DR分為兩型六期，即非增殖型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期和增殖型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]確定氣陰兩虛兼瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：眼外觀好，視物昏花、目睛干澀、倦怠乏力、氣短懶言、五心煩熱、口干咽燥；次癥：口渴喜飲、心悸失眠、溲赤便秘；舌象：舌體胖大，舌紅少津；脈象：脈細(xì)數(shù)。兼證瘀證主癥：視物昏花、目睛干澀、面色晦黯；次癥：肌膚甲錯、肢體麻木；舌象：舌紫黯或有瘀點瘀斑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～80歲；③糖化血紅蛋白（HbA1c）≤9.0%，血壓≤150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④矯正視力≥0.2小數(shù)視力；⑤患者對本研究目的、方案及存在風(fēng)險了解并認(rèn)同，并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①眼底呈增殖型改變者；②合并氮質(zhì)血癥、尿毒癥期者；③合并青光眼、非糖尿病性視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾病等眼病者；④嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾??；⑤有過敏史者，精神病患者；⑥準(zhǔn)備或處于妊娠、哺乳期婦女，肝功能異常者。

1.6 治療方法

2組均予健康教育，飲食控制，運(yùn)動鍛煉基礎(chǔ)治療；胰島素控制血糖；ACEI或ARB類降壓藥物平穩(wěn)控制血壓；選用高強(qiáng)度或中等強(qiáng)度他汀類藥物調(diào)脂。

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予羥苯磺酸鈣膠囊（西安利君制藥有限責(zé)任公司，批號14050056），每次0.5 g，每日3次，口服。

治療組在對照組基礎(chǔ)上，予糖脂平方配方顆粒（紅芪30 g、西洋參10 g、生地黃24 g、山藥12 g、山萸肉12 g、茯苓9 g、澤瀉9 g、牡丹皮9 g、水蛭3 g、瓜蔞皮20 g、茺蔚子10 g、僵蠶10 g，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房），每次1劑，每日2次，飯后溫服。

2組均連續(xù)治療4周為1個療程，共治療3個療程。于治療后1、4、12周隨訪，若報告不良反應(yīng)則即刻隨訪。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)癥狀評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]進(jìn)行評分。按癥狀程度的無、輕、中、重，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分，舌脈按無、有計0、2分。各項癥狀評分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.7.2 眼底積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]觀察患者治療前后眼底照相視力（采用1分制國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，不及0.1者，每進(jìn)0.02計為1排）、微血管瘤數(shù)（無異常、較少易數(shù)、多不易數(shù)）、眼底出血量（無異常、點狀、小片狀出血范圍局限，較多點片狀出血）、眼底滲血量（無異常、硬性或軟性滲出少、滲出較多），按輕重程度分別計0、1、2分。

1.7.3 實驗室檢查

觀察患者治療前后靜脈血空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、HbA1c、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。采用Beckman coulter AU2700全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）。

ELISA檢測VEGF、PEDF含量。嚴(yán)格按照試劑盒（上海藍(lán)基生物有限公司）說明操作。采用免疫熒光檢測儀檢測HbA1c，嚴(yán)格按照試劑盒（廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司）說明操作。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]制定。顯效：主癥絕大部分部消失，視力、微血管瘤、出血、滲出改變有2項以上指標(biāo)達(dá)到要求，變化程度≥20%，眼底積分由2分至0分；有效：主癥基本消失，視力、微血管瘤、出血、滲出改變有1項以上指標(biāo)達(dá)到要求，變化程度≥10%，眼底積分由2分至1分或1分至0分；無效：主癥有一定的改善或無改善，各指標(biāo)未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，眼底積分未改善。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以

—x±s表示；符合正態(tài)分布采用t檢驗，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。采用雙變量Pearson相關(guān)分析，計算相關(guān)系數(shù)（r）。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組總有效率為87.50%（35/40），對照組為65.00%（26/40），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀積分明顯下降（P<0.01）；2組治療后比較，治療組中醫(yī)癥狀積分低于對照組（t=-2.737，P=0.008）。見表2。

2.3 2組治療前后眼底積分比較

與本組治療前比較，2組治療后眼底積分明顯下降（P<0.01）；2組治療后比較，治療組眼底積分低于對照組（t=-2.572，P=0.012）。見表3。

2.4 2組眼底療效比較

對照組總有效率為68.35%（54/79），治療組為84.62%（66/78），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.761，P=0.016）。見表4。

2.5 2組治療前后視力比較

與本組治療前比較，2組治療后視力明顯改善（P<0.05，P<0.01）。2組治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.957，P=0.052）。見表5。

2.6 2組治療前后血糖水平比較

與本組治療前比較，2組治療后FPG、2 h PG、HbAlc明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。2組治療后比較，治療組2 h PG、HbAlc明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.307，P=0.024；t=-3.297，P=0.001），F(xiàn)PG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.236，P=0.220）。見表6。

2.7 2組治療前后血脂水平比較

與本組治療前比較，2組TC、TG、LDL-C明顯改善（P<0.05，P<0.01）。與對照組比較，治療組TC、TG、LDL-C明顯下降（t=0.264，P=0.049；t=-2.224，P=0.029；t=-3.260，P=0.002），HDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.129，P=0.890）。見表7。

2.8 2組治療前后血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子和色素上皮衍生因子水平比較

與本組治療前比較，2組VEGF水平下降，PEDF水平提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；2組治療后比較，治療組VEGF、PEDF改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-5.517，P=0.000；t=2.571，P=0.012）。見表8。

2.9 2組血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子和色素上皮衍生因子水平相關(guān)性分析

采用雙變量Pearson相關(guān)性分析，血清VEGF、PEDF二者含量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.320，P=0.000）。見圖1。

3 討論

DR是由高血糖為始動因素引發(fā)的嚴(yán)重的微血管病變，其發(fā)病機(jī)制學(xué)說眾多，糖脂代謝紊亂、炎癥免疫、神經(jīng)退行性、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子互為因果參與其中[5]。視網(wǎng)膜血管早期滲漏及后期新生血管形成在該病的發(fā)生發(fā)展中作用重大[2]。VEGF是新生血管的“中心調(diào)節(jié)因子”，在缺血、缺氧等病理因素影響下異常高表達(dá)，其通過調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞生長、遷移而促進(jìn)新生血管形成[6]。PEDF是最有效的內(nèi)源性血管生成抑制劑，主要由RPE細(xì)胞和Müller膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，旁分泌至光感受器間質(zhì)，通過抑制新生血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)凋亡而直接對抗新生血管形成[7]。研究表明，全身及玻璃體腔注射人重組PEDF可抑制VEGF誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，進(jìn)而阻斷PDR的發(fā)生發(fā)展[8-9]。眼內(nèi)VEGF與PEDF的含量保持著動態(tài)平衡，后者表達(dá)的下降可促使前者對內(nèi)皮細(xì)胞促有絲分裂活性起主導(dǎo)作用，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管滲漏和新生血管形成，兩者間動態(tài)平衡決定DR病理演化方向。

目為上竅，賴精血、神膏神水滋養(yǎng)，較易耗液傷陰?！毒霸廊珪るs證謨·眼目》曰：“凡病目者，非火有余則陰不足耳。”NPDR病機(jī)可概括為陰虛絡(luò)瘀，血瘀是貫穿于DR各個階段的重要病機(jī)。甘肅中醫(yī)藥大學(xué)吳立文教授在六味地黃丸基礎(chǔ)上創(chuàng)制糖脂平方。方中生地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、牡丹皮、紅芪、西洋參、瓜蔞皮益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎以補(bǔ)虛培本。血瘀不除則陰虛難補(bǔ)，針對“絡(luò)瘀”，方中水蛭、僵蠶、茺蔚子、瓜蔞皮活血化瘀、清肝泄熱、化痰散結(jié)，共伐其標(biāo)。紅芪、西洋參益氣攝血；山藥、山萸肉滋腎固陰止血；牡丹皮清胃熱，養(yǎng)陰止血。

課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，糖脂平方對糖尿病模型大鼠有降糖、降脂及改善胰島素抵抗作用[10-11]。本研究與前期結(jié)果一致。2組患者治療后FPG、2 h PG、HbAlc明顯下降，尤以治療組2 h PG、HbAlc下降為著。治療組TC、TG、LDL-C下降明顯，以LDL-C為著。VEGF水平均較前下降，PEDF水平上升，治療組優(yōu)于對照組，且二者呈負(fù)相關(guān)表達(dá)。降糖、降脂是治療DR的基石，糖脂平方全方共奏益氣、養(yǎng)陰、化瘀、止血、通絡(luò)、泄?jié)嶂Γ瑲庋?，運(yùn)行暢，目有所養(yǎng)，便可視物辨色。其通過有效糾正糖、脂代謝紊亂保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)及調(diào)節(jié)血清VEGF、PEDF的表達(dá)，對早期視網(wǎng)膜血管滲漏及新生血管生成產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)一步延緩視網(wǎng)膜血管病變的進(jìn)程，對氣陰兩虛兼瘀證NPDR防治具有一定的意義。

今后還將開展多中心、大樣本、多證型的研究，進(jìn)一步闡明DR損傷機(jī)制及糖脂平方對NPDR的防治機(jī)理。

參考文獻(xiàn)：

[1] KOWLUR R A. Mitochondria damage in the pathogenesis of diabetic retinopathy and in the metabolic memory associated with its continued progression[J]. Curr Med Chem，2013，20（26）：3226-3233.

[2] HAMMES H P， FENG Y， PFISTER F， et al. Diabetic retinopathy：targeting vasoregression[J]. Diabetes，2011，60（1）：9-16.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組.我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[J].中華眼科雜志，2014，50（11）：851-865.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：312-316.

[5] CERNAK M， MARKOVIC O， CERNAK A. The treatment of the rubeosis of the iris and the neovascular glaucoma in proliferative diabetic retinopathy by means of anti-VEGF[J]. Cesk Slov Oftalmol，2008， 64（6）：234-236.

[6] HAMMES H P， FENG Y， PFISTER F， et al. Diabetic retinopathy：targeting vasoregression[J]. Diabetes，2011，60（1）：9-16.

[7] ELAHY M， BAINDUR-HUDSON S， CRUZAT V F， et al. Mechanisms of PEDF-mediated protection against reactive oxygen species damage in diabetic retinopathy and neuropathy[J]. J Endocrinol，2014， 222（3）：R129-139.

[8] VERMA A， SHAN Z， LEI B， et al. ACE2 and Ang-（1-7） confer protection against development of diabetic retinopathy[J]. Mol Ther，2012，20（1）：28-36.

[9] EZZIDI I， MTIRAOUI N， MOHAMED M B， et al. Endothelial nitric oxide synthase Glu298Asp， 4b/a， and T-786C polymorphisms in type 2 diabetic retinopathy[J]. Clin Endocrinol （Oxf），2008，68（4）：542-546.

[10] 金智生，汝亞琴，楚惠媛，等.糖脂平顆粒對糖尿病胰島素抵抗大鼠血脂及游離脂肪酸的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（9）：938- 941.

[11] 金智生，楊麗霞，羅文蓉，等.糖脂平顆粒對糖尿病胰島素抵抗大鼠胰島素樣生長因子1和內(nèi)皮素的影響[J].中醫(yī)雜志，2013，54（4）：329-331.

（收稿日期：2018-02-27）

（修回日期：2018-04-12；編輯：季巍巍）