癌痛：我們是否需要姑息鎮(zhèn)痛？

黃子懿 曾笑盈

2013年3月，伊朗德黑蘭，一位罹患乳腺癌的婦女臥床忍受著劇痛

“請給我來一針”

從2016年春天開始，每到夜里10點(diǎn)，天津退休干部汪剛的家里都會迎來四個小伙子。他們是汪剛的親戚、晚輩與下屬，都是20多歲，年輕力壯。

“就像每天吃飯一樣?！蓖魟倢λ奈恍』镒拥牡絹碓缫蚜?xí)慣，甚至離不開。一到晚飯后，他就等待著四人到來。事實(shí)上，四個小伙子，已成了他生活中必不可少的救星。

“啊，疼了！”汪剛一聲大喊。夜里10點(diǎn)剛過，他的腰椎發(fā)出一陣劇疼。以腰為中心，一股灼燒的撕裂感在汪剛體內(nèi)呈放射狀游走，痛點(diǎn)遍布四處，隔幾秒就疼下。聽到汪剛大吼，四個年輕人立馬將他抱住，兩人按住大腿，兩人捏穩(wěn)屁股。他指哪，他們就抓哪，以防痛點(diǎn)游走。最疼時，他想著掙脫掉四人環(huán)抱直撞墻面，以疼止疼。但四人一直死死抓住滿頭大汗的他，直到兩三小時過去，疼痛漸息。

汪剛說，那是一種“千刀萬剮的感覺”，有種掉進(jìn)冰窖的無助之感。他今年62歲，是腎癌晚期患者。他的腫瘤病灶增生，壓迫腰椎神經(jīng)，下半身漸有劇痛之感。痛不規(guī)律，時長時短，多在夜里襲來。長達(dá)半年里，他無法睡上一個好覺，剛睡著，就被疼醒。

“他剛來的時候，都快截癱了，走路都困難?！蓖魟偟闹髦吾t(yī)師、天津市腫瘤醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師王昆說。行醫(yī)14年來，他見過各式被癌痛折磨的病人：歪著脖子的、躬身捂腹的、渾身冷汗的。還有嚴(yán)重到下身截癱者，躺在擔(dān)架上被送到病房，卻無法讓人抬上病床，只有掙扎著自己爬，“只要稍微一碰，他就喊疼”。

這些都是癌痛病人。癌痛，即癌癥疼痛。數(shù)據(jù)顯示，中國每年新發(fā)約380萬癌癥患者，其中約62%伴有疼痛，在中晚期癌癥患者中，該比例高達(dá)80%。像蜘蛛織網(wǎng)一般，腫瘤生長擴(kuò)散，壓迫周圍神經(jīng)組織，病人漸有痛感。隨著病情加重，癌細(xì)胞向骨骼、神經(jīng)及內(nèi)臟等組織擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，晚期患者會成片乃至全身疼痛，無法進(jìn)食、睡覺，連喘氣和翻身都成了奢侈。“癌痛已經(jīng)是一種疾病了?！蓖趵フf。

疼痛有10個等級的劃分，多數(shù)中晚期癌癥患者的評級都可達(dá)到7級以上。王昆的科室有26張病床，躺著的基本都是7級疼痛以上的。當(dāng)記者在病房見到汪剛時，他右傾側(cè)臥在床上，翻身不便，這個姿勢讓他更舒服。被問及當(dāng)時有多疼時，他毫不猶豫地脫口而出：“10級！”

10級有多疼？王云是北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的一位護(hù)士長，她舉了一個例子：“比如順產(chǎn)生孩子和被開水燙，就是10級疼。”王云在中西醫(yī)結(jié)合暨老年腫瘤科做了20多年疼痛護(hù)士。通常，她會讓病人自己評估自己的病痛，給一個從笑臉到大哭臉的表情評分，得到的都是7級以上的中重度疼痛哭臉。

與生孩子、被開水燙的短暫疼痛不同，癌痛是慢性疼痛，如果不加治療會越來越痛，對人的意志力是致命打擊。疼痛是癌癥最顯著的信號，每一次疼痛加劇，都會使患者失去治療信心，焦躁、抑郁接而襲來。研究顯示，有近25%的癌痛病人有嚴(yán)重抑郁癥，是導(dǎo)致自殺傾向的主要動因。

“很多患者，真是痛不欲生?！崩钇计际潜本┐髮W(xué)腫瘤醫(yī)院疼痛與癥狀控制多學(xué)科協(xié)作組首席專家。她多年從事疼痛控制，見過許多患者痛得想要自殺，“不管是用什么方式，我們都見過”。李萍萍說，疼痛如果不控制，患者很難繼續(xù)接受腫瘤治療，或者干脆放棄治療。

77歲的李海蓉是肺癌晚期骨轉(zhuǎn)移患者，2008年發(fā)現(xiàn)腫瘤以來，她已生存10年，屬肺癌患者中的長壽者。即便如此，時而襲來的肩疼、脊椎疼仍每日折磨她：晚上她不能躺下，只有靠枕頭墊背坐睡，“能睡3小時就感恩戴德了”;哪怕是大夏天，睡前和醒后，她的第一件事都是去用熱水燙肩膀，維持高位的體溫。

“熱點(diǎn)會好受些。”在天津市腫瘤醫(yī)院的疼痛門診前，李海蓉對記者說。疼痛有時伴著全身發(fā)冷，當(dāng)日氣溫約20℃，她卻裹著四件衣服來，里面穿上了秋衣，最外面包著兩層毛衣。裹得嚴(yán)實(shí)也不能減輕疼痛，她不時用手摸摸右肩，對著墻角撞擊。

天津市腫瘤醫(yī)院疼痛科主任王昆

一個月前，她的一位老朋友因肺癌去世。朋友臨終前疼得厲害，一疼就喊，慘叫聽得她心驚膽戰(zhàn)——到最后去世時，骨盆都疼得裂開了。而30年前，她一位同事的媽媽也因癌痛自殺。李海蓉一度也想過結(jié)束生命，來到疼痛科就診前，她曾問過此前的醫(yī)生：“有沒有那種藥？請給我來一針，讓我沒有痛苦地離開?！?/p>

“如果生命都是天天這樣活著，有什么意思？”汪剛也有過這種想法。但后來他一想，自己退休金過萬，太多了，得給成家了的女兒留著，能活一天是一天。“我要是一個月三四千塊的退休金，我現(xiàn)在肯定就死了?！?/p>

退休前，汪剛是天津某機(jī)關(guān)單位的正處級干部，負(fù)責(zé)偵查工作，立功數(shù)次。他幾十年如一日在前線，精神狀態(tài)常常高度緊張。2011年，好不容易快熬到退休，眼瞅著能享受輕松生活了，他卻在單位體檢時查出腎上有腫瘤。當(dāng)年9月，他做了左腎腫瘤切除手術(shù)。2015年復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，由此開啟夢魘般的疼痛之旅。

為了緩解緊張工作，汪剛的業(yè)余生活十分豐富，能玩攝影，還能拉手風(fēng)琴，在工作和生活中人緣不錯。原本，他打算退休后走遍全國各地，拍風(fēng)光大片，再給朋友們拍寫真。但這已是他第二次來疼痛科了，癌癥帶來的疼痛打碎了他所有退休生活的規(guī)劃。疼痛治療外，他靠服用靶向藥控制腫瘤?！拔矣悬c(diǎn)后悔那次去體檢了?！蓖魟傉f，如果不是查出癌癥，他還能無所顧慮地大口喝酒、大口吃肉。

“他還是過了兩年好日子的?！蓖趵フf，2016年那次住院后，汪剛的骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛是被控制了的?？刂坪冒┩词歉纳粕钯|(zhì)量的重要步驟，能促進(jìn)抗腫瘤治療。無論是在綜合醫(yī)院還是腫瘤?？漆t(yī)院，鎮(zhèn)痛治療門檻不高、手段趨于成熟，治療有效率可達(dá)70%～90%。但問題在于，目前很多人無此意識?！暗人偷轿疫@兒，已不可收拾了，這是最常見的?！蓖趵フf。

“你老問我疼不疼干嗎？”

每周四上午是王昆的門診時間，一上午時間，他要看接近30個病人。10月11日的這次門診，他反復(fù)對不同的病人說：“這是觀念的問題。”“觀念一定要糾正?！边@也成了后來他受訪時重復(fù)最多的話。

一個胰腺癌的病人攜著家屬而來。病人疼痛嚴(yán)重，進(jìn)食困難。王昆仔細(xì)問后，建議及早住院治療。家屬一聽不樂意了：“疼是小事兒，瘤子才是大事兒?！薄髞恚趵χ蟮牟∪苏f：“像胰腺癌那個家屬就是典型觀念錯誤?！?/p>

作為“眾病之王”，癌癥已經(jīng)成為中國致死率最高的疾病之一。腫瘤侵蝕人的軀體，也讓病人和家屬心理恐慌。一旦得癌，會力求治愈，以至忽略疼痛給患者帶來的身心折磨。有研究顯示，約70%的癌痛患者并未接受規(guī)范化除痛治療，在默默忍痛。

“你老問我疼不疼干嗎？趕緊給我治病啊！”作為疼痛科護(hù)士，王云的工作內(nèi)容之一就是詢問、評估病人的疼痛情況。查房時，經(jīng)常有病人這樣反問她。她管理的病房內(nèi)，30張病床約有一半都是癌痛病人。多年以來，這里都十分安靜，很多病人疼得滿頭大汗、蜷縮一團(tuán)，卻一聲不吭，只是讓加緊治療。王云有時會感慨：“中國人咋就那么能忍疼呢？”

“很多患者和家屬想的總是治腫瘤，而不重視疼痛?！标戃娍傖t(yī)院腫瘤科副主任醫(yī)師劉慧龍說，癌痛也分為很多種，從廣義上講是“癌癥相關(guān)疼痛”（Cancer Related Pain）。因腫瘤擴(kuò)散直接導(dǎo)致的疼痛是其最主流，此外抗腫瘤治療而導(dǎo)致的疼痛也在其內(nèi)，如化療、放療等引起的疼痛。而無論是哪種疼痛，都是越早治療越好。

嗎啡的另外一個常用場景是戰(zhàn)爭中

“疼痛是疾病的第一信號，是腫瘤患者走下坡路的重要啟動因子。如果飯吃不好，覺也睡不好，病人能對抗腫瘤治療有信心嗎？”王昆說，疼痛癥狀出現(xiàn)后，如果拖延1～2個月才鎮(zhèn)痛，效果會很差。這是因?yàn)?，癌痛對身體發(fā)生多次刺激后，體內(nèi)神經(jīng)會發(fā)生適應(yīng)性變化，導(dǎo)致痛域下降，外周和中樞神經(jīng)敏化，小疼隨之變成大疼，“比如從機(jī)制上看是5級疼，但病人的感受可能就是8級”。

很多“一碰就疼”的病人就是這種“敏化”。汪剛第二次入院前，堅(jiān)持不讓妻子碰自己，翻身、起床都自己來，“只有一碰，就射到全身疼，跟開關(guān)似的”。李海蓉右手活動困難，無法舉起，每天也堅(jiān)持自己更衣，靠著左手一點(diǎn)一點(diǎn)在袖子里蠕動著攢進(jìn)去。

“我之前想的是，人歲數(shù)大了，誰身體還沒點(diǎn)骨頭痛?！崩詈Ｈ卮饲耙矝]有主動治療意識，以為疼痛是為這輩子之前的勞累還債。她當(dāng)過知青下過鄉(xiāng)，后從天津支援“三線建設(shè)”到四川工作整整20年，曾泡在冰水里勞動過多個冬天。后來骨痛難治，才聽骨科醫(yī)院大夫建議來找王昆。

與李海蓉一樣，疼痛需要治療。耽誤鎮(zhèn)痛治療，甚至?xí)绊懙缴窠?jīng)和正常功能，不乏嚴(yán)重者至截癱。汪剛差一點(diǎn)就截癱了，如果妻子強(qiáng)烈要求，他可能都不會去疼痛科的門診。而汪剛的對床，56歲的林源就沒那么幸運(yùn)了。他是肺癌晚期患者，3年前被診斷出來后，他當(dāng)護(hù)士的女兒就在一直自己就職的醫(yī)院為其病情奔走，嘗試多種治療方案，下身最后依然癱瘓。

“腫瘤的根治，是醫(yī)生的最高追求，但也是最困難的。如果癌癥能夠很容易治愈，大家的感受也不會那么強(qiáng)烈了?！眲⒒埤堈f，如果能將腫瘤控制、并減少病癥，使癌癥成為一種慢性病，社會也逐漸不會“談癌色變”了?！氨热缣悄虿【褪侵尾缓玫?，但如果將血糖控制在一定范圍，那病人該活80歲，還是會活80歲。”而多數(shù)情況下，以藥物治療為主的鎮(zhèn)痛治療，與正?？鼓[瘤治療并不沖突。

“帶瘤生存”已成為醫(yī)學(xué)界的共識?！澳[瘤目前還不應(yīng)是有和無的問題，而是發(fā)展與否的問題。”王昆很喜歡舉的一個例子，就是肺癌生存10年的李海蓉。記者剛剛敲開走進(jìn)他的門診室，他就指著來看病的李海蓉說：“你先跟張奶奶聊聊，她是非常典型的患者?！?/p>

2001年，李海蓉老伴患肝癌去世。那一年她59歲，為此傷心抑郁許久，7年后自己也被查出癌癥。年輕時，她“家庭成分”不好，沒上大學(xué)，去了天津某國有廠干了一輩子，家庭條件有限。當(dāng)年支援“三線建設(shè)”，也讓她“欠下一輩子還不上的感情債”。當(dāng)時家中1歲多大兒子被留在家里，至今與她關(guān)系不好。癌癥復(fù)發(fā)后，她除常規(guī)用藥外，再無其他治療。

“我這歲數(shù)，就別浪費(fèi)國家資源了?！闭f這話時，李海蓉臉上雖帶著笑，但也能感受到背后的心酸。腫瘤治療需要人陪，但家里很少有人陪她。兒子們都是普通工人，醫(yī)保也能覆蓋大部分藥費(fèi)，李海蓉不想再添負(fù)擔(dān)。手術(shù)前一天，她才讓兒子來的醫(yī)院。

孤獨(dú)地自食其力，這對這位老人來說是一種常態(tài)。2008年她突感胸腔不適時，是在公交車上——為了排解孤獨(dú)，她每天會乘坐公交車，從家里做到終點(diǎn)站，再從終點(diǎn)站坐回來。兩年前，自認(rèn)“倒霉了一輩子的”的她還被查出腦梗。她自嘲這說，當(dāng)時第一反應(yīng)是：“還不錯，腦梗比腦瘤好?！辈稍L后，她對記者說：“能跟你說這些，我真高興?！?/p>

基于李海蓉的例子，王昆認(rèn)為，“帶瘤生存”并不可怕，會是一種基本趨勢和原則。這么多年總結(jié)下來，他認(rèn)為，凡是存活時間長的患者，一定是對病情了解、對癥就診的患者，“心態(tài)尤其重要”。而往往最能影響病人心態(tài)的，就是疼痛是否持續(xù)存在。

多數(shù)病人來到疼痛科就診時，已錯過了最佳鎮(zhèn)痛時機(jī)

為藥正名

疼痛需要被緩解，甚至治愈，而當(dāng)前，針對疼痛最主要的治療手段仍然是口服藥物。

在上世紀(jì)90年代起，中國開始推動癌痛“三階梯”止痛治療，以1986年世界衛(wèi)生組織確定的用藥“三階梯”為指導(dǎo)原則。“三階梯”，即根據(jù)癌痛的輕、中、重度等級，選擇相應(yīng)強(qiáng)度和療效的止疼藥。當(dāng)疼痛達(dá)到中度及以上時，就可根據(jù)病情使用阿片類藥物。2011年，原衛(wèi)生部也印發(fā)《癌癥疼痛診療規(guī)范》，推廣癌痛規(guī)范病房項(xiàng)目。

阿片類藥物，是指從阿片（罌粟）中提取的生物堿及體內(nèi)外的衍生物，與中樞特異性受體相互作用，能緩解疼痛，產(chǎn)生愉悅感。它的一種重要成分是為人熟知的嗎啡，另一個更廣外人知的名字是鴉片。

“阿片就是鴉片，兩者屬同一詞源（Opioid），只是翻譯不同?！眲⒒埤堈f，之所以翻譯不同，也是考慮到鴉片戰(zhàn)爭對中國人心靈的沖擊和影響。那兩場發(fā)生在兩個世紀(jì)之前的戰(zhàn)爭，至今仍讓此類藥物在醫(yī)藥界的推動困難重重。2015年，因?yàn)閷颊呤褂脝岱龋戃娍傖t(yī)院腫瘤科醫(yī)生張建偉甚至被家屬告上法庭，案件審理兩年，引發(fā)中國醫(yī)學(xué)界關(guān)注，最后醫(yī)生勝訴。

基于對成癮和副作用的恐懼，很多病人都表現(xiàn)出對阿片類止痛藥的抗拒。李萍萍曾遇見無數(shù)個病人，門診的時候看著能治，就開了止痛藥，結(jié)果病人還一直疼。她后來打電話直接到病人家里，問：“開的藥吃了嗎？”病人答：“上網(wǎng)搜了下，怕成癮，不敢吃。”

“是藥三分毒啊，我這藥，盡量少吃?！崩詈Ｈ鼐褪沁@樣的病人。王昆給她開的嗎啡，要求一天三片，她只吃一片，最多兩片。如果肩部還疼，她要么撞墻，要么忍著。她當(dāng)時看了藥物說明書后問王昆：“能不吃嗎？”王昆說：“不吃不行，少吃可以?！?/p>

王昆十分無奈。他說，經(jīng)過多年宣傳，很多病人已不抗拒嗎啡了，但關(guān)鍵是增量上不去，“只要一上增量，他們就怕成癮”。多年臨床經(jīng)驗(yàn)告訴他，嗎啡的確可能有頭暈、惡心、便秘等副作用，但規(guī)范化應(yīng)用下，醫(yī)源性成癮可能性很小。劉慧龍表示認(rèn)同，“使用嗎啡止疼成癮概率在萬分之五以下，比出車禍的概率還低”。

王昆解釋說，容易成癮的是高脂溶性藥物，依賴快速起效的給藥模式?！氨热缫幌伦游M(jìn)去，血藥濃度急速上升?！蓖趵フf，從目前的情況看，嗎啡還是最中性的藥物，經(jīng)過口服或透皮貼劑按時給藥，可避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度，并且使血液中的活性藥物濃度在一定程度上保持動態(tài)平衡，能在止痛的同時，降低成癮風(fēng)險。

但對嗎啡的認(rèn)知誤區(qū)，并非僅來自病人，也有基層醫(yī)生。劉慧龍知道的很多基層醫(yī)院，干脆不進(jìn)這類藥物，病人有需要就讓到別的醫(yī)院看?！吧踔吝€有很多大醫(yī)院的非腫瘤科醫(yī)生，一想到鎮(zhèn)痛就注射杜冷丁，實(shí)際上它的效力只有嗎啡的1/3，還具有很明確的神經(jīng)毒性。”

在癌痛鎮(zhèn)痛相關(guān)的醫(yī)生圈，有種“嗎啡無極量”的說法，即針對病人的癌痛癥狀，可不限劑量使用嗎啡——這也從側(cè)面說明了嗎啡的安全性。以鹽酸嗎啡注射液為例，說明書中，皮下注射成人劑量是一次20mg，一日60mg，劉慧龍有時遇見頑固性疼痛難以緩解的病人時，一天能用到200～400mg?？诜幰嗳弧?/p>

曾有一個膀胱癌晚期的病人，疼痛難忍，卻鎮(zhèn)痛不足。送到病房時，家屬告訴他，病人在家里已出現(xiàn)兩次實(shí)質(zhì)性試圖跳樓舉動，家屬死死抱住才把他從窗口拽回來。家屬已知治療無望，送到醫(yī)院只為姑息鎮(zhèn)痛。

劉慧龍給病人服用嗎啡，并逐漸加量。嗎啡口服藥一天劑量60mg，病人此前在其他醫(yī)院只吃30mg，劉慧龍一直加到一天400mg，才控制疼痛。但之后，病人出現(xiàn)嗜睡，多個小時過去還沒醒來。家屬的焦慮詢問下，醫(yī)生們也商量著是否給病人用解救藥納洛酮解救、催醒。劉慧龍最后忍住沒用，“嗜睡總比不睡好，能讓病人得到休息，而且納洛酮副作用更大，病人會很快清醒，接著爆發(fā)劇痛，這個對病人打擊更大”。最后病人醒來，疼痛緩解，吃下飯也能睡著覺了。

對如何用藥，還有其他哲學(xué)。王昆認(rèn)為，可據(jù)時間提前給藥，讓疼痛變得可以預(yù)防。“因?yàn)槿绻砩媳惶坌?，對病人來說會是非常大的打擊和消極信號?！?/p>

“藥物起效的治療窗口有時間差，有些是30分鐘，有些是60分鐘，所以即使吃了藥，有些病人并不覺得好。如果按作用時間給，濃度永遠(yuǎn)維持在最低限度上，就不會感覺疼。這是早期鎮(zhèn)痛最有價值的思路?！蓖趵フf，好的使用鎮(zhèn)痛藥物的方法是按規(guī)定的藥物間隔時間定時給藥，而不是疼痛出現(xiàn)后再服藥。

汪剛就是“按時給藥”的遵從者。王昆給他開的嗎啡口服藥，他有時不管疼不疼，晚上睡前都會來兩粒。要出門辦事或復(fù)診，他即使不疼也提前吃兩粒。到了疼痛作用時間，他就不會感覺疼。他說，自己在試著成為藥的主人，讓藥為他服務(wù)。

但藥物并非萬能，王昆和李萍萍認(rèn)為，這是“三階梯”的一個局限。國家相關(guān)部門對嗎啡的管控一直趨于嚴(yán)格，近些年才將一次處方量從過去的7天開到14天，病人可將藥物帶回家里服用，不用天天跑醫(yī)院。但并非所有癌痛都能靠藥物緩解，當(dāng)藥物不靈時，就需介入治療，采用更專業(yè)的包括神經(jīng)損毀性手術(shù)、射頻消融術(shù)、粒子植入等干預(yù)性治療措施。

“過度強(qiáng)調(diào)藥物鎮(zhèn)痛，沒有強(qiáng)調(diào)多學(xué)科，也是一個誤導(dǎo)?！蓖趵フf，“比如很多病人都骨轉(zhuǎn)移了，如果天天喂他止疼藥，病人覺得不疼了，但是萬一哪天突然截癱怎么辦？止痛藥有時會掩蓋病情，骨轉(zhuǎn)移應(yīng)想到微創(chuàng)介入治療，而不僅是放療和吃藥?！?/p>

根據(jù)王昆回憶，汪剛才進(jìn)醫(yī)院時，“滿腦子的想法”，以為只靠著吃藥就能緩解疼痛。但他的病灶已骨轉(zhuǎn)移，傷及神經(jīng)，王昆給他打了骨水泥，進(jìn)行粒子植入手術(shù)，他的癥狀才慢慢緩解，也避免了截癱的命運(yùn)。

“我還有好多事兒沒干呢，這不著急嘛。”汪剛說，他還想著跟親友一起出門游玩拍照，再給自己辦一個攝影展，將作品集結(jié)成冊出版。只要不疼，他有時就不覺得自己是個癌癥患者，“就是左腎沒了，但別人看不出來”。

姑息鎮(zhèn)痛

與前一次疼痛相比，汪剛的第二次入院，痛點(diǎn)少而集中，但疼痛時間長。王昆給汪剛安裝了鎮(zhèn)痛泵。每次一疼痛，汪剛只要一按鎮(zhèn)痛泵，就能緩解。

鎮(zhèn)痛泵是一種液體輸注裝置，能使藥物在血液中保持有效的鎮(zhèn)痛濃度，病人可自行按壓以改善突然出現(xiàn)的疼痛，符合疼痛患者疼痛存在的個體化差異，用更恰當(dāng)?shù)乃幬镞_(dá)到更好的鎮(zhèn)痛治療。

劉慧龍說，如果藥物不靈，需要鎮(zhèn)痛泵甚至介入治療時，他們會建議病人去疼痛科進(jìn)行更強(qiáng)力的鎮(zhèn)痛，“畢竟我們是所綜合醫(yī)院”。不過目前，腫瘤?？漆t(yī)院中，專門的疼痛科還并不多見。包括復(fù)旦大學(xué)、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在內(nèi)的全國五大腫瘤?？漆t(yī)院中，只有天津市腫瘤醫(yī)院專設(shè)了疼痛科，擁有獨(dú)立病房。

1994年起，王昆從麻醉科醫(yī)生轉(zhuǎn)行做疼痛治療，很快遇到瓶頸：有些病人服藥后食欲下降，甚至便秘，亟待解決;鎮(zhèn)痛之余繼續(xù)抗腫瘤治療的可能性，也需要評估。而這些，都遠(yuǎn)超出他的知識背景，需要多學(xué)科合作?！白霭┩存?zhèn)痛的醫(yī)生，最好什么腫瘤知識都要懂點(diǎn)。”王昆說。

如今，他還兼任醫(yī)院營養(yǎng)科的主任。采訪當(dāng)日門診結(jié)束后，他就風(fēng)塵仆仆地奔赴北京開會，那是一個關(guān)于腫瘤病人膳食制作技術(shù)的比賽。王昆說，他要去看看對方如何為腫瘤病人調(diào)解膳食。一個麻醉學(xué)背景的醫(yī)生為何還研讀營養(yǎng)學(xué)？王昆說，這是因?yàn)樗娺^無數(shù)癌痛患者，被送來時骨瘦如柴，得先調(diào)養(yǎng)身體。

這些都與未及時鎮(zhèn)痛有關(guān)。王昆的同事說，他業(yè)余生活豐富、愛好很多，是個很會享受生活的人。而王昆卻說，自己“每天都是負(fù)能量，心理如果不強(qiáng)大，早就抑郁了”。問及印象最深刻的病人，他說很多，但最難忘記的還是一個腫瘤切除手術(shù)后切口疼痛難忍的病人，在最疼時直接了結(jié)了生命?！斑@個病人也促成了我們一次技術(shù)上的進(jìn)步。”王昆說。2010年，他還專門向醫(yī)院申請編制名額，招聘了一個心理學(xué)博士做科室專屬心理醫(yī)生，至今已有8年。

由于收納了很多晚期癌癥患者，目前的疼痛科收入偏低，也面臨人才培養(yǎng)和引進(jìn)的難題。因?yàn)樵诓∪伺R終階段，王昆的很多鎮(zhèn)痛技術(shù)都用不上了，只有簡單吃藥鎮(zhèn)痛，讓病人走得不那么痛苦，“很多時候這是病人臨終前能做的唯一治療”。

汪剛對床的林源，罹患肺癌晚期，下身截癱，剛來時連躺下都困難。他的家屬一直敢沒告訴他真實(shí)病情，在記者采訪病情時眨眼使了個眼色。后來家屬私下說，他的病情不容樂觀。

56歲的林源來自當(dāng)?shù)剞r(nóng)村，一生辛勞，打過零工，干過保安。家人只盼他能堅(jiān)持到三月后——他做護(hù)士的女兒預(yù)計(jì)于那時分娩，他將成為一個爺爺。因?yàn)檫@，也為不讓他擔(dān)憂治療費(fèi)用，家人選擇了隱瞞病情。

間歇性的聊天間，林源一直平躺，身旁擺著一個鎮(zhèn)痛泵。他說按一下這個，就不會那么疼了。他還期待著能把下身癱瘓治好，做一個相對健康的爺爺。王昆說，他的下身已很難治愈，但疼痛可控，“當(dāng)時送過來太晚了”。

按照王昆的估計(jì)，林源的壽命有2～3月至2～3年不等。如果不出意外，他能親手抱一抱自己的孫輩。林源也十分期盼著他成為爺爺?shù)哪且惶?。講到這里，他瘦得發(fā)黃、骨骼分明的臉上滑落了幾滴淚水。

在醫(yī)生們看來，鎮(zhèn)痛治療不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，也是一個人文關(guān)懷和社會問題。

天津市腫瘤醫(yī)院疼痛科的心理醫(yī)生管冰清說，與其他病人相比，癌痛病人所受的身體折磨和功能障礙都更大，“有很嚴(yán)重心理問題的可能性更大”。

例如“因果論”，患者們會想“為什么是我遭這個罪”;“無價值論”，即愈發(fā)覺得自己沒用，成為家人的累贅;還有“思后論”，有的很恐懼死亡，有的會不停地思考死亡和后事等等。

除運(yùn)用專業(yè)知識定期干預(yù)外，管冰清的主要工作內(nèi)容之一，就是評估病人的自殺風(fēng)險。每日，她都會找病人聊天。她發(fā)現(xiàn)，如果疼痛問題能解決，生活質(zhì)量有保障，很多病人是不會恐懼死亡的，覺得多活多賺，甚至?xí)谷话才藕笫隆?/p>

劉慧龍至今對一個病人印象深刻。十幾年前，當(dāng)他剛研究生畢業(yè)來到陸軍總醫(yī)院不久，遇到過一個胰腺癌晚期的老人。老人住院就是為了緩解疼痛，此前在北京某大醫(yī)院診治近三月，始終未能控制住疼痛。女兒說，兩三個月來，“媽媽就沒睡過安穩(wěn)覺”。

劉慧龍一看，此前醫(yī)生并未按照“三階梯”用藥，而使用了最輕量的止痛藥。于是，他給了老人開了一片10mg的硫酸嗎啡緩釋片。老人吃完后，直接從下午5～6點(diǎn)睡到翌日11點(diǎn)。她醒來后對劉慧龍說：“我這輩子就從來沒睡過這么香的覺?！?/p>

自那之后，老人疼痛控制了，也能吃飯睡覺了。解決了最大難題，她對劉慧龍表現(xiàn)出了巨大信任，也不再恐懼死亡。用女兒的話說，就是“連后事咋準(zhǔn)備，都想要咨詢劉醫(yī)生”，劉慧龍一度覺得有點(diǎn)不好意思。四個月后，老人安詳離世。女兒為此專門拜訪劉慧龍表示感謝，兩人聊了兩個多小時。女兒說，一家人后面都知道這病不可能治好，但接受不了老人天天的聲嘶力竭和痛苦。

“姑息鎮(zhèn)痛，解放的不僅是病人，也是家屬?！蓖趵フf，家屬如果看見病人痛苦離世時，可能會留下一輩子心理陰影?！盀槭裁从蟹N說法叫‘夫妻得癌？或許就是丈夫患癌時妻子的身體勞累和心理痛苦導(dǎo)致的。”

李海蓉至今就覺得，她的癌癥就是丈夫得癌時落下的病根。不過，如今她已看開了，不再有自殺念頭。她覺得這對兒子們不負(fù)責(zé)，會讓他們背負(fù)很大的心理壓力——30年前那位同事的母親自殺后，同事多年來都一直內(nèi)疚、未想明白，30年后還時常問她：“你覺得我媽媽為什么會自殺？”

汪剛也在為家人著想。他說自己一直有心理顧慮，時常找管冰清聊天。從正處級干部到臥床病人的巨大落差，讓他覺得自己成了個累贅。為了盡可能不耽誤女兒工作、讓她分心，疼得再厲害，他也不在女兒一家面前表現(xiàn)出來。

采訪這天，他家人都沒在身邊，他自己花了每天200元的價格雇了一位男護(hù)工照顧起居，負(fù)責(zé)吃喝拉撒睡等等。前一天，女婿剛剛來病房看過他，問他病情如何，是否還疼。汪剛躺在病床上，笑了笑說：“沒事兒，我還挺好?！?/p>

（文中病人姓名均為化名）