開窗減壓術(shù)在不同頜骨囊性病變中的療效觀察

車銀富 杜洪亮 陶峰 于濤 薛剛 何等旗

含牙囊腫(DC)、牙源性角化囊性瘤(KOTC)、成釉細(xì)胞瘤是常見的頜骨牙源性囊性病變。通常囊腔隨著頜骨的吸收無(wú)痛性增大并且造成周圍組織的腫脹，隨著囊腫的增大,一些重要的結(jié)構(gòu)如下牙槽神經(jīng)血管束、上頜竇等可能受到損傷并且導(dǎo)致面部不對(duì)稱、牙齒移位和病理性骨折[1-2]。開窗減壓術(shù)作為一種保守的治療方式已經(jīng)被廣泛的用于頜骨牙源性囊性病變的治療，與造袋術(shù)相比是在囊腫表面開一個(gè)更小的窗口，串通囊腔并把囊腫塞固定于窗口周圍。這個(gè)裝置可以釋放囊腔內(nèi)的壓力,促進(jìn)新骨的形成,并比摘出術(shù),刮除術(shù)出現(xiàn)更少的并發(fā)癥[3-4]。其中，成釉細(xì)胞瘤在世界衛(wèi)生組織分類中被定義為一種良性、局部擴(kuò)散的牙源性上皮腫瘤，單囊型成釉細(xì)胞瘤(UAB)是4 個(gè)獨(dú)立的臨床病理亞型中的一種[5],據(jù)報(bào)道這種亞型比其他亞型有較小的侵襲性和較低的復(fù)發(fā)率[6]。

本研究評(píng)估了開窗減壓術(shù)在含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細(xì)胞瘤病變中的療效和影響囊腫愈合的因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014-04～2017-02蘭州大學(xué)第一醫(yī)院口腔頜面外科收治30 名頜骨囊腫患者，其中男性18 名，女性12 名，平均年齡為36.73 歲，最小12 歲，最大68 歲，術(shù)后病理診斷含牙囊腫5 例，牙源性角化囊性瘤13 例，單囊型成釉細(xì)胞瘤12 例(表1)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)于大小超過(guò)3 cm2的囊腫，均行開窗減壓術(shù)。術(shù)中對(duì)囊腫囊壁進(jìn)行切取活檢，開窗口的直徑為0.8～1.5 cm。制作囊腫塞便于每天沖洗囊腔。必要時(shí)，根據(jù)囊腫的大小用0.9 mm不銹鋼卡環(huán)固定于鄰牙牙冠(圖 1)。隨后進(jìn)行術(shù)后觀察，術(shù)前、術(shù)后均拍CBCT，并且隨著囊腔骨的形成調(diào)整囊腫塞的大小。

表 1 病歷資料

注： * 數(shù)據(jù)表示均值(標(biāo)準(zhǔn)差)

圖 1 個(gè)體定制熱塑樹脂囊腫塞

1.2.2 囊腔測(cè)量 術(shù)前、術(shù)后囊腫的大小通過(guò)2 名放射科醫(yī)師拍攝的CBCT測(cè)得。一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的病變區(qū)域定義:最大垂直長(zhǎng)度(cm)×最大水平長(zhǎng)度(cm)(圖 2)。囊腫囊腔的絕對(duì)縮小速度和相對(duì)縮小速度計(jì)算方法如下:絕對(duì)縮小速度(cm2/月)=絕對(duì)縮小面積(cm2)/減壓周期(月)；相對(duì)縮小速度(%/月)=相對(duì)縮小面積(%)/減壓周期(月)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件通過(guò)t檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)性分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，P<0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細(xì)胞瘤的原始囊腔大小分別是15.98 cm2(SD, 8.48), 26.37 cm2(SD, 8.82), 和26.22 cm2(SD, 11.46)；開窗減壓術(shù)后平均觀察周期在含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細(xì)胞瘤分別為7.20 月(SD,4.32), 13.54 月(SD,3.78), 和12.00 月(SD,4.65)。3 種類型的頜骨囊性病變囊腔的相對(duì)縮小面積隨時(shí)間的延長(zhǎng)呈線性增長(zhǎng)(DC:r=0.124，P=0.843;KTOC:r=0.634，P=0.002;UAB:r=0.726，P=0.008)(圖 3)。

圖 2 手術(shù)前后囊腫囊腔

開窗減壓術(shù)后，含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細(xì)胞瘤的平均相對(duì)縮小速度分別是10.77%/月(5.57)，5.59%/月(1.19)，5.52%/月(1.53)。 在3 種頜骨囊性病變中含牙囊腫與牙源性角化囊性瘤的相對(duì)縮小速度相比有顯著性差異(P<0.05)；含牙囊腫與單囊型成釉細(xì)胞瘤的相對(duì)縮小速度比較差異有顯著性(P<0.05)；而牙源性角化囊性瘤與單囊型成釉細(xì)胞瘤的相對(duì)縮小速度比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

研究發(fā)現(xiàn)一些因素對(duì)囊腫的愈合速度有影響。單囊型成釉細(xì)胞瘤組病變中囊腔相對(duì)縮小速度隨患者年齡的增大而減小(UABsr=-0.629,P=0.028)(圖 4)。牙源性角化囊性瘤組和單囊型成釉細(xì)胞瘤組中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前囊性病變的主透射區(qū)大小和術(shù)后囊腔絕對(duì)縮小速度之間存在線性關(guān)系(圖 5)(KTOC:r=0.787，P=0.001;UAB:r=0.766，P=0.004)。

圖 3 DC、KTOC和UAB組相對(duì)縮小面積和 圖 4 UAB組病變中囊腔相對(duì)縮小速度 圖 5 KTOC和UAB組病變中囊腔絕對(duì)縮

3 討 論

基于目前的研究，Luo等[7]表明在1 309 名牙源性腫瘤患者中，牙源性角化囊性瘤是最常見的良性腫瘤，隨后是成釉細(xì)胞瘤。Gadbail等[8]研究發(fā)現(xiàn)囊腔中所有血凝塊的面積和平均血凝塊的面積在成釉細(xì)胞瘤中是最大的，其次是牙源性角化囊性瘤和含牙囊腫，這表明腫瘤的血管再生在成釉細(xì)胞瘤和牙源性角化囊性瘤的局部侵襲性生物學(xué)行為中起重要作用。此外，在成釉細(xì)胞瘤和牙源性角化囊性瘤病變中金屬基質(zhì)蛋白酶-2的免疫表達(dá)較高，這表明金屬基質(zhì)蛋白酶-2的超表達(dá)與牙源性角化囊性瘤的復(fù)發(fā)和成釉細(xì)胞瘤的侵襲有關(guān)[9]。然而，與多囊性病變相比，單囊型的成釉細(xì)胞瘤侵襲性較小并且對(duì)保守治療方式效果更好[10]?；谶@些原因，我們選取單囊型頜骨病變行開窗減壓術(shù)并對(duì)其療效及其影響因素進(jìn)行分析。開窗減壓術(shù)最早由美國(guó)醫(yī)生Wine 報(bào)道，國(guó)內(nèi)1990 年廖小宜等[11]首次采用。隨著時(shí)間的推移，開窗減壓術(shù)正逐漸成為頜骨囊性病變的常規(guī)治療手段。開窗減壓術(shù)的目的不是直接根除病變，而是使囊腔不斷縮小，最大程度地保存頜骨的形態(tài)及功能。其原理是在病變表面開窗，引流出囊液并釋放囊腔內(nèi)壓力，術(shù)后定期行囊腔沖洗消除骨吸收因子，此外，囊壁上皮在囊腔內(nèi)壓力釋放后呈向心性收縮，可以牽引頜骨生長(zhǎng)，在這些聯(lián)合作用下，使囊腔逐漸縮小，頜骨形態(tài)和功能得以保存[12]。本實(shí)驗(yàn)得出含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細(xì)胞瘤開窗減壓術(shù)后的囊腔的大小均隨著時(shí)間的延長(zhǎng)不斷縮小，這表明對(duì)3 種頜骨囊性病變行開窗減壓術(shù)進(jìn)行治療有非常明顯的臨床效果。

開窗減壓術(shù)被認(rèn)為是縮小牙源性囊性病變囊腔的有效治療方式，然而，不同類型的頜骨囊性病變開窗術(shù)后囊腔的縮小速度不同。目前研究中，Anavi等[13]報(bào)道得出開窗減壓術(shù)后含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和根尖囊腫的愈合速度無(wú)組間差異，Park等[14]亦有結(jié)論：含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細(xì)胞瘤的愈合速度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)顯著性；然而，Gao等[15]研究發(fā)現(xiàn)開窗加壓術(shù)后根尖囊腫的愈合效果較牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細(xì)胞瘤更好，Kim等[16]表明含牙囊腫相較于牙源性角化囊性瘤和根尖囊腫開窗術(shù)后囊腔縮小的更為明顯。本研究顯示含牙囊腫的愈合速度要快于牙源性角化囊和單囊型成釉細(xì)胞瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

就不同類型頜骨囊性病變愈合速度的影響因素而言，Kubota等[17]得出頜骨囊性病變的相對(duì)愈合速度與患者年齡無(wú)明顯相關(guān)性，Gao等[15]在單囊型成釉細(xì)胞瘤病例組中亦得出相同的結(jié)論。然而，Anavi等[13]報(bào)道18 歲或者更年輕的患者術(shù)后每月縮小百分比為0.14，而年老患者為0.09(P<0.05)， Kim等[16]同樣發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者年齡較小時(shí)相對(duì)縮小速度更快，尤其是在含牙囊腫病例中更為明顯。本研究得出單囊型成釉細(xì)胞瘤病變囊腔相對(duì)縮小速度隨患者年齡的增大而減小。此外，通過(guò)圖 2可以直觀的看出在牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細(xì)胞瘤病例中，術(shù)前囊性病變的主透射區(qū)大小和術(shù)后囊腔絕對(duì)縮小速度之間存在線性關(guān)系，差異有顯著性。表明大型頜骨囊性病變比小型頜骨囊性病變的愈合速度要快。這個(gè)結(jié)論與Park和Gao等[14-15]的結(jié)果一致。

開窗減壓術(shù)治療頜骨囊性病變有其顯著地優(yōu)勢(shì)，即最大程度地保存了頜骨的形態(tài)及功能。但需要患者長(zhǎng)期佩戴囊腫塞，局部不適感明顯；而且，術(shù)后需要長(zhǎng)期對(duì)囊腔進(jìn)行沖洗，給患者的生活質(zhì)量造成一定的影響，近年來(lái)有報(bào)道采用開窗減壓術(shù)及二期囊腫切除術(shù)治療較大型頜骨囊性病變，取得了良好的效果[18]。但就開創(chuàng)減壓術(shù)后二期囊腫刮治術(shù)的時(shí)間選擇問(wèn)題上至今未有明確的結(jié)論，需進(jìn)一步研究證實(shí)。