頜面部間隙感染的管理(五)
——糖尿病患者伴發(fā)間隙感染診治經(jīng)驗(yàn)

李云鵬 楊鵬 邢影 郭威孝 張浚睿 陸斌 曹強(qiáng) 牛強(qiáng) 李海強(qiáng) 孔亮

口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)均有致密筋膜包繞并相互間形成各種間隙，各類感染因素易沿這些阻力薄弱的間隙擴(kuò)散而導(dǎo)致口腔頜面部間隙感染。處理該類疾病時(shí)，除了檢查判斷局部情況外，評(píng)估患者全身狀況也是成功救治該類疾病的重要環(huán)節(jié)。隨著我國居民生活水平逐年提高，生活方式變化及社會(huì)老齡化，糖尿病的患病率已由1980 年的0.67%上升至2017 年的10.9%[1]。若該類患者具有頜面間隙感染的潛在致病因素，更容易發(fā)展成為更為嚴(yán)重的感染。本文統(tǒng)計(jì)了2015～2017 年在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科成功救治的糖尿病伴發(fā)頜面部間隙感染的患者，在分析其病情進(jìn)展特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，提出相應(yīng)治療規(guī)范。

1 資料與結(jié)果

1.1 病歷資料

納入2015～2017 年期間頜面部間隙感染住院患者287 例(男性149 例，女性138 例)，平均年齡(46.76±18.25) 歲。其中普通間隙感染患者264 例，糖尿病伴發(fā)間隙感染患者23 例。統(tǒng)計(jì)方法根據(jù)不同數(shù)據(jù)類型選用t檢驗(yàn)或線性回歸進(jìn)行分析。

1.2 結(jié)果

結(jié)果顯示，糖尿病患者伴發(fā)間隙感染占患者總?cè)藬?shù)約8.01%；年齡分布：糖尿病組患者年齡主要集中在≥60 歲組，非糖尿病組集中在40～50 歲和≥60 歲組，其次是20～30 歲(表 1)；平均住院天數(shù)：糖尿病組為(13.20±10.03) d，非糖尿病組為(8.78±4.8) d，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(非配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.01，表 2);入院時(shí)平均白細(xì)胞值：糖尿病組(14.62±5.19)×109/L，非糖尿病組(13.94±6.12)×109/L，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(非配對(duì)t檢驗(yàn)，P=0.29)；受累間隙類型：糖尿病組和非糖尿病組累及最多的間隙均為咬肌間隙和下頜下間隙，其次易受累的間隙，糖尿病組為頰間隙和咽旁間隙，非糖尿病組為翼下頜間隙和咽旁間隙(表 3)；受累間隙數(shù)量：糖尿病組單間隙占比為17.39%，≥3 個(gè)間隙占比47.83%；非糖尿病組單間隙占比為29.55%，≥3 個(gè)間隙占比40.15%(表 4)；細(xì)菌類型：2 組革蘭氏陽性菌占比類似，口腔鏈球菌占有很大比例，糖尿病組革蘭氏陰性菌占比相對(duì)較高16.67%，且該組并未檢測(cè)出厭氧菌(表 5)。以空腹血糖和三餐后平均血糖為因變量，時(shí)間選取入院時(shí)、術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后2 周、出院時(shí)，以住院天數(shù)、各時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞數(shù)、各時(shí)間點(diǎn)體溫為自變量進(jìn)行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)和術(shù)后1 d空腹血糖和三餐后血糖值與住院天數(shù)有關(guān)，之后時(shí)間點(diǎn)與住院天數(shù)無關(guān)；各時(shí)間點(diǎn)血糖與白細(xì)胞數(shù)、體溫?zé)o關(guān)。

2 討 論

2.1 糖尿病的診斷

表 1 間隙感染伴糖尿病患者年齡構(gòu)成比

表 2 住院天數(shù)分析

表 3 受累間隙分析

表 4 感染間隙數(shù)量

依照WHO(1999 年)的糖尿病診斷體系，將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。由于間隙感染患病人群的特點(diǎn)，絕大多數(shù)患者均為2型糖尿病，故本文只針對(duì)2型糖尿病展開討論。

表 5 細(xì)菌類型分析

中國糖尿病防治指南(2017 版)中對(duì)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義如下[1]：典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)加上隨機(jī)靜脈血糖≥11.1 mmol/L或加上，空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L或加上，75 g葡糖糖負(fù)荷后靜脈血糖2 h≥11.1 mmol/L。其中，空腹血糖指至少8 h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次進(jìn)食時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖值，不能用來診斷空腹血糖異常或糖耐量異常。

由于間隙感染患者具有發(fā)病急、病情重，進(jìn)食受限，并不能立刻行葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)。因此我科根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)，將疑似糖尿病患者伴發(fā)間隙感染的診斷調(diào)整如下：①病史；②糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%；③空腹血糖≥7.0 mmol/L； ④隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；將病史和HbA1c提升到相對(duì)主要的位置，同時(shí)配合③或④，即可將該患者列入糖尿病伴發(fā)間隙感染組。2011 年WHO建議在有條件的國家和地區(qū)使用HbA1c診斷糖尿病，因?yàn)镠bA1c作為一項(xiàng)提示患者長期血糖控制程度的指標(biāo)，同樣具有重要的診斷意義[2]。需要提醒的是空腹血糖或隨機(jī)血糖的升高，有可能是感染導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。若并無病史或HbA1c結(jié)果正常，需密切動(dòng)態(tài)觀察血糖值。

住院期間血糖檢測(cè)一般采用“7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)法”，即晨起空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h及睡前，繪制患者每日血糖變化曲線，并根據(jù)每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖值，調(diào)整基礎(chǔ)胰島素及餐前胰島素注射量或其它治療方案，例如口服藥或胰島素泵的使用。

2.2 糖尿病患者伴發(fā)間隙感染的臨床特點(diǎn)

糖尿病患者伴發(fā)間隙感染是口腔頜面部感染中特殊類型，這類患者需要足夠重視。雖然糖尿病可能會(huì)導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥[3]，但有學(xué)者認(rèn)為控制良好的糖尿病，與非糖尿病患者治療并無差異[4]。分析患者資料，可以得出糖尿病患者伴發(fā)間隙感染具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①大多數(shù)是大于60 歲的2型糖尿病患者，這些患者如果長期血糖得不到良好控制，一旦出現(xiàn)牙源性感染等誘因，極易發(fā)展成為間隙感染;②頜面部間隙感染最常累及咬肌間隙和翼下頜間隙，糖尿病患者除此之外往往會(huì)累及頰間隙，并且形成大于3 個(gè)間隙的多間隙感染。頰間隙內(nèi)由于頰脂肪墊的存在，組織間隙更為疏松，糖尿病患者因?yàn)殚L期高血糖對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)和微血管的影響，使感染更容易擴(kuò)散形成頰部膿腫或多間隙感染;③與以往研究結(jié)果不同[5]，雖然可以檢出肺炎克雷伯菌(8.33%)，但主要細(xì)菌類型與非糖尿病組類似，為革蘭氏陽性球菌(88.33%);④糖尿病患者伴發(fā)間隙感染的外科處理原則與非糖尿病患者相同，即“保守治療”或“切開引流+沖洗換藥”，但因長期高血糖對(duì)全身及局部的影響，平均住院天數(shù)(13.20±10.03)較非糖尿病組(8.78±4.8)明顯延長;⑤線性回歸分析結(jié)果顯示：1 周內(nèi)的空腹血糖和三餐后平均血糖與住院天數(shù)有關(guān)(P=0.041)，之后時(shí)間點(diǎn)血糖值和住院天數(shù)無關(guān)；所有時(shí)間點(diǎn)空腹血糖和三餐后平均血糖與白細(xì)胞值和體溫?zé)o關(guān)。分析原因可能是患者入院后1周時(shí)血糖經(jīng)過調(diào)整已經(jīng)趨于正常，提示入院后1 周內(nèi)若將血糖控制穩(wěn)定，則可以縮短患者住院天數(shù)；而白細(xì)胞值與體溫的恢復(fù)可能與手術(shù)關(guān)系更大。綜合t檢驗(yàn)與線性回歸分析結(jié)果，提示臨床上對(duì)于糖尿病患者伴發(fā)間隙感染在入院早期對(duì)血糖的積極控制可以縮短住院天數(shù)，但感染癥狀的控制還需要依靠手術(shù)治療。

2.3 間隙感染伴糖尿病患者圍手術(shù)期處理

糖尿病患者因長期高血糖，影響了機(jī)體白細(xì)胞的遷移、吞噬、趨化作用，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力降低；高血糖也有利于口腔環(huán)境內(nèi)細(xì)菌的增殖，有利于厭氧菌的生長及降低白細(xì)胞依賴氧的殺菌作用[6-7]；高血糖患者也常常合并大血管和微血管并發(fā)癥，同時(shí)手術(shù)刺激會(huì)使血糖再次升高，增加手術(shù)難度，使病情進(jìn)一步惡化。因此，對(duì)于間隙感染合并糖尿病患者，圍手術(shù)期的管理尤為重要。鑒于現(xiàn)階段糖尿病和感染的病理生理學(xué)層面的具體原因尚不清楚，全國范圍內(nèi)并無規(guī)范指南參考，現(xiàn)將我科治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估：對(duì)于擇期手術(shù)，很多文獻(xiàn)及指南都推薦患者目標(biāo)血糖值控制在7.8～10.0 mmol/L比較合適[8]。若血糖控制良好，可繼續(xù)當(dāng)前降糖方案；否則需要及時(shí)調(diào)整方案，推薦改用胰島素治療，使血糖平穩(wěn)下降，即有利于控制感染，也為感染突然加重，需急診手術(shù)提前準(zhǔn)備。對(duì)于血糖≥15 mmol/L的糖尿病患者同時(shí)擬行急診手術(shù)，我們推薦直接使用短效胰島素0.1 U/kg體重皮下注射的方法，并及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖(30 min間隔)，目標(biāo)血糖≤15.0 mmol/L；對(duì)于有窒息危險(xiǎn)的患者，需要立刻行氣管內(nèi)置管、氣管切開或膿腫切開術(shù)，需綜合平衡手術(shù)和高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前與患者家屬詳細(xì)溝通。需要重點(diǎn)提醒的是：不能只關(guān)注血糖值，更要注意高血糖引起的酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂，除了基本的生命體征檢測(cè)外，血?dú)夥治龊碗x子五項(xiàng)的檢查必不可少。血糖控制較差的患者，感染性休克、低鉀血癥和酮癥酸中毒對(duì)患者的威脅，有時(shí)候往往大于間隙感染本身。

術(shù)中處理：對(duì)于常見的頜面部間隙感染，我科常規(guī)采用下頜下切口，外加輔助切口進(jìn)行膿腫切開引流，整個(gè)手術(shù)時(shí)間一般小于2 h。對(duì)于血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中一般不需要進(jìn)行血糖檢測(cè)。若手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間較長，推薦術(shù)中使用“葡萄糖-胰島素-鉀”聯(lián)合輸入，進(jìn)行必要的血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。

術(shù)后處理：間隙感染患者術(shù)后常常因?yàn)闅獾?、口?nèi)傷口或張口受限問題導(dǎo)致一定時(shí)間的禁食水或鼻飼飲食。在恢復(fù)正常進(jìn)食之前，進(jìn)行腸外營養(yǎng)時(shí)，仍需注意靜脈予以胰島素輸注，防治血糖升高。常采用的算法是“葡萄糖：胰島素=1 g：3～4 U”，即5%葡糖糖注射液250 ml中需加入4 U胰島素進(jìn)行中和，同時(shí)配合基礎(chǔ)胰島素輸注。對(duì)于恢復(fù)進(jìn)食的患者，推薦予以基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素的治療方案。即甘精或地特胰島素10 U起始睡前皮下注射+門冬胰島素2 U起始餐前30 min皮下注射，并根據(jù)“7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)法”的血糖值進(jìn)行調(diào)整。血糖控制目標(biāo)為空腹<7.8 mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0 mmol/L。須嚴(yán)格注意胰島素劑量，防止患者發(fā)生低血糖。對(duì)于危重感染患者，合理降糖有利于術(shù)后感染控制。但有臨床研究顯示對(duì)于危重患者的強(qiáng)化降糖并未明顯降低患者的死亡率，甚至有增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此對(duì)于此類嚴(yán)重感染的患者需要遵循2 個(gè)原則：①血糖控制目標(biāo)為7.8～10.0 mmol/L；②胰島素輸入需嚴(yán)格根據(jù)每小時(shí)血糖檢測(cè)進(jìn)行調(diào)整。這種情況下強(qiáng)烈推薦請(qǐng)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生協(xié)助治療。此外，對(duì)嚴(yán)重感染的患者還需要密切注意的是防止患者發(fā)生酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)的可能。DKA是糖尿病導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于1型糖尿病患者，但在血糖控制不佳的2型糖尿病患者中，也可能發(fā)生，其原因是胰島素活性下降及糖代謝異常導(dǎo)致體內(nèi)游離脂肪酸代謝為酮體，并在體內(nèi)蓄積，在感染、饑餓、應(yīng)激等誘因下加重并引起代謝性酸中毒。臨床表現(xiàn)包括呼吸急促、呼吸氣味異常(爛蘋果味，需與間隙感染患者口內(nèi)破潰膿液的味道區(qū)別)、腹痛、惡心、嘔吐和感覺中樞改變等。因此血?dú)夥治?、血尿酮體測(cè)定和臨床檢查對(duì)于判斷嚴(yán)重間隙感染是否發(fā)生了DKA尤為重要。

3 總 結(jié)

糖尿病患者伴發(fā)頜面部間隙感染是間隙感染中較為特殊的類型，治療時(shí)需要充分考慮糖尿病在整個(gè)疾病中的作用。從診斷到手術(shù)時(shí)機(jī)，從血糖監(jiān)測(cè)到降糖方案，建議遵照文中所述原則進(jìn)行，即：“明確診斷，積極降糖，內(nèi)外兼施，防并發(fā)癥”, 亦可參考“間隙感染合并糖尿病治療流程”(圖 1)進(jìn)行診治。

圖 1 間隙感染合并糖尿病治療流程