全身麻醉患者蘇醒期躁動的危險因素分析及護理對策

熊玉慧, 祝春梅

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 江蘇 鹽城, 224005)

近年來，經(jīng)靜脈麻醉、氣管插管復(fù)合麻醉已廣泛應(yīng)用于臨床，但全身麻醉后的并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。全麻蘇醒期躁動(EA)表現(xiàn)為并存的躁動、興奮和定向障礙，同時還伴有肢體的無意識動作、語無倫次、呻吟或哭喊、妄想思維等癥狀，嚴重時可造成意外傷害，甚至影響手術(shù)成敗[1-2]。目前，EA發(fā)生的機制尚不完全清楚，通常認為與藥物對中樞神經(jīng)的抑制程度不同以及恢復(fù)時間不同有關(guān)[3-4]。本研究回顧性分析了在鹽城市第一人民醫(yī)院行全麻手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)了EA發(fā)生的原因及相關(guān)護理對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月—2017年9月在鹽城市第一人民醫(yī)院行全麻手術(shù)的1 500例患者的臨床資料，其中男881例，女619例；年齡4～82歲，平均(44.91±5.33)歲；手術(shù)類型：骨科手術(shù)735例，腹部外科手術(shù)324例，耳鼻喉手術(shù)181例，婦科手術(shù)123例，胸外科手術(shù)72例，乳腺手術(shù)65例；麻醉方式：行全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合全麻，氣管內(nèi)插管。術(shù)畢拔管后進入麻醉復(fù)蘇室1 423例，帶氣管導(dǎo)管進入麻醉復(fù)蘇室77例，其中采用多沙普侖催醒后拔管345例。

1.2 方法

統(tǒng)計患者術(shù)后EA發(fā)生情況，以及因各種不良刺激所致EA的發(fā)生情況；分析手術(shù)類型、麻醉方式、催醒藥有無使用及術(shù)后鎮(zhèn)痛等與EA發(fā)生的關(guān)系。躁動評估標準分為1～5級，分別表現(xiàn)為睡眠；安靜狀態(tài)下的清醒；哭鬧或激惹；哭鬧不能停止，無法安慰；躁動嚴重，出現(xiàn)定向障礙，其中>3級考慮為EA。躁動程度評定：躁動發(fā)生于強刺激下，隨刺激停止而停止，為輕度；躁動隨刺激發(fā)生，無需制動，為中度；不自主運動，需采用物理和藥物進行干預(yù)，為重度[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后EA發(fā)生情況

1 500例患者中，有274(18.27%)例發(fā)生不同程度的EA，其中男215例，女59例；年齡33～78歲，平均(43.12±4.54)歲；手術(shù)類型：骨科手術(shù)68例，腹部外科手術(shù)60例，耳鼻喉手術(shù)88例，胸外科手術(shù)28例，婦科手術(shù)17例，乳腺手術(shù)13例。

2.2 各種不良刺激所致EA發(fā)生情況

EA常見不良刺激為疼痛(43.06%)、氣管導(dǎo)管刺激(25.18%)和尿管刺激(17.88%)，且以輕中度居多。見表1。

2.3 麻醉相關(guān)因素與EA的關(guān)系

麻醉方式、手術(shù)類型、術(shù)后有無鎮(zhèn)痛及有無使用催醒藥均與EA的發(fā)生密切相關(guān)，其中靜吸復(fù)合全麻后EA的發(fā)生率顯著高于全憑靜脈麻醉(P<0.05)，術(shù)后未鎮(zhèn)痛及使用催醒藥的患者EA發(fā)生率明顯高于術(shù)后鎮(zhèn)痛及未使用催醒藥者(P<0.05)；不同手術(shù)類型后EA發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中耳鼻喉手術(shù)和胸外科手術(shù)后EA發(fā)生率顯著高于其他手術(shù)。見表2。

表1 各種不良刺激所致EA的發(fā)生情況[n(%)]

表2 麻醉相關(guān)因素與躁動的關(guān)系[n(%)]

3 討論

3.1 EA原因分析

1 500例患者中，共274例發(fā)生不同程度的EA，發(fā)生率為18.27%。通過對各種不良刺激所致EA發(fā)生情況進行分析，本研究發(fā)現(xiàn)疼痛、氣管導(dǎo)管刺激和尿管刺激是引發(fā)EA的主要因素，原因可能在于：①術(shù)后蘇醒期雖患者已恢復(fù)意識，但部分麻醉藥物仍存在一定殘余作用，使患者對感覺反應(yīng)和處理受到影響，導(dǎo)致對外界刺激呈高敏狀態(tài)[6]。此時，任何疼痛或刺激均可引起躁動，但均以輕度為主。若能在術(shù)后及時予以止痛藥或進行適當制動，可能會減少術(shù)后躁動的發(fā)生；②由于氣管導(dǎo)管位于咽喉氣管處，蘇醒期的患者通常會感到不適而表現(xiàn)出咳嗽、呼吸困難等癥狀，從而引起躁動；③部分患者可能對尿管耐受程度差，表現(xiàn)為強烈尿意、明顯尿道疼痛等而易引起躁動。

通過對麻醉相關(guān)因素與EA的關(guān)系進行分析，發(fā)現(xiàn)靜吸復(fù)合全麻后EA的發(fā)生率顯著高于全憑靜脈麻醉；術(shù)后未鎮(zhèn)痛及使用催醒藥的患者EA發(fā)生率明顯高于術(shù)后鎮(zhèn)痛及未使用催醒藥者。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，使用多沙普侖催醒會使躁動發(fā)生率升高，考慮與多沙普侖可使延髓呼吸中樞和交感神經(jīng)興奮有關(guān)?；颊哂盟幒螅苋菀壮霈F(xiàn)劇烈躁動、氣管導(dǎo)管不耐受、掙扎等表現(xiàn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)類型后EA發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，其中耳鼻喉手術(shù)和胸外科手術(shù)后EA發(fā)生率顯著高于其他手術(shù)。原因可能在于：①由于鼻腔充填物的存在，導(dǎo)致耳鼻喉手術(shù)患者的鼻腔不能通氣，且喉手術(shù)患者由于疼痛不能講話，均容易使患者產(chǎn)生不安、焦躁等不良情緒；②胸外科手術(shù)不僅手術(shù)剖面大，術(shù)中還需患者取各種特殊體位以使術(shù)野暴露，且術(shù)后留置管路(胸管、尿管)較多[9]。在恢復(fù)清醒狀態(tài)期間，患者雖是平臥位，但術(shù)中較長時間的肢體約束、被動體位易使舒適度降低，且蘇醒期間患者難以忍受因呼吸運動牽扯傷口所致的劇烈疼痛[10]。

3.2 護理對策

3.2.1 減少各種不良刺激： ①緩解疼痛。術(shù)后患者躁動的主要原因為疼痛，因此對于重度躁動患者，及時予以鎮(zhèn)痛措施很有必要，但鎮(zhèn)靜劑應(yīng)在疼痛控制后再給予，這樣才能使鎮(zhèn)靜劑作用完全發(fā)揮。同時可根據(jù)患者反應(yīng)，對劑量進行適當調(diào)整，目前以靜脈給藥為主。②適時拔除氣管導(dǎo)管。對于因氣管導(dǎo)管所致的躁動患者，若拔管不符合要求，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈注射少量異丙酚或咪唑安定以鎮(zhèn)靜，同時繼續(xù)接呼吸機輔助通氣，避免氣管導(dǎo)管脫出所致的窒息[11]；若拔管符合要求，應(yīng)積極協(xié)協(xié)助麻醉醫(yī)生對口腔及呼吸道分泌物進行清除，使呼吸道保持通暢。此外，密切觀察因拔管所致躁動患者的臨床表現(xiàn)及反應(yīng)，如有異常，及時對癥處理。③適時拔除導(dǎo)尿管。因尿管刺激所致躁動者往往輾轉(zhuǎn)不安，試圖坐起來，部分男患者甚至會對導(dǎo)尿管用手進行拽拉，但患者膀胱實際并不充盈，故麻醉前護理人員應(yīng)告知患者該癥狀，以減少EA發(fā)生[12]。④對于制動不當?shù)绕渌蛩略陝樱蛇m當予以鎮(zhèn)靜劑，對靜脈留置針及各種約束帶妥善固定并及時檢查，避免各種管道滑脫移位[13]。此外，對于催醒藥所致躁動的患者，由于其意識恢復(fù)往往欠佳，故護理人員應(yīng)妥善固定避免墜床，密切監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度等變化，避免因催醒藥作用消失后麻醉藥的殘留作用造成的呼吸抑制[14-15]。

3.2.2 針對手術(shù)類型實施相關(guān)護理： ①耳鼻喉手術(shù)。除術(shù)前探視外，應(yīng)與患者積極溝通以緩解焦躁、恐懼等不良情緒，若病情允許，盡量行全憑靜脈麻醉；術(shù)后適當給予止痛劑，進行氧氣吸入，以保持呼吸道通暢。②胸外科手術(shù)。護理人員應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生使用催醒藥，使患者盡快恢復(fù)自主呼吸；為保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、呼吸通暢，術(shù)畢至麻醉清醒前告知患者取平臥位，并設(shè)專人監(jiān)護；于清醒后采用半坐臥位，妥善固定引流管以緩解切口疼痛，若條件允許，可遵醫(yī)囑使用止痛藥，但需避免因呼吸抑制所致的缺氧[16-18]。③為防止肢體束縛過緊所致的躁動，應(yīng)妥善固定骨科手術(shù)患者的肢體，定期檢查患者約束情況，避免受壓皮膚擦傷及患者掙脫約束；乳腺手術(shù)者應(yīng)加強術(shù)前訪視和心理疏導(dǎo)，針對不同手術(shù)分別作詳細說明，爭取患者的積極配合。

綜上所述，對于躁動原因明確的患者，應(yīng)及時去除誘因并予以對癥處理；對于躁動原因不明者，應(yīng)加強防護，嚴密監(jiān)測患者生命體征。熟悉EA患者的發(fā)病原因并予以針對性護理措施，不僅能緩解患者的痛苦，還有助于提高麻醉恢復(fù)室的護理質(zhì)量。