芒硝外敷對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫痛療效的Meta分析

姚 鍵, 程 潔, 施琴英, 張麗娟, 邵曉征

(南京中醫(yī)藥大學蘇州附屬醫(yī)院 江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 蘇州, 215009)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是骨科的常見手術(shù)，可有效解決骨關(guān)節(jié)炎患者末期的嚴重疼痛、活動度降低等問題[1]。但是TKA術(shù)后通常會伴有疼痛、腫脹、失血等不適癥狀，阻礙患者功能鍛煉的早期進行、延長住院時間、降低患者滿意度，不能做到優(yōu)質(zhì)護理、無痛化病房的構(gòu)建[2]。目前臨床上干預(yù)措施主要包括抬高患肢、冰敷或繃帶加壓包扎、使用止痛，消炎，消腫類藥物等[3-4]。隨著近幾年對中醫(yī)藥關(guān)注度的提高，芒硝、冰片、大黃等中藥因其良好的療效、較少的不良反應(yīng)，通過局部外敷，廣泛應(yīng)用于骨科術(shù)前、術(shù)后的消腫，并且效果顯著[5-7]。目前國內(nèi)外暫無芒硝外敷對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期臨床療效的系統(tǒng)評價，為進一步明確芒硝的作用，推廣其臨床應(yīng)用。現(xiàn)以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者為觀察對象，綜合評價芒硝對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的癥狀改善情況。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站及Pubmed、Web of science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)中公開發(fā)表的文獻，檢索時間為自建庫至2018 年8月。檢索策略采取主題詞、自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索關(guān)鍵詞：“芒硝”、“膝關(guān)節(jié)置換”、“膝關(guān)節(jié)成形術(shù)”、“膝”、“置換”、“腫脹”、“水腫”。英文檢索關(guān)鍵詞：“ natrii sulfas”、“ mirabilite”、“ Glauber'ssalt”、“ Glaubersalt”、“ sodium sulfate decahydrate”、“ knee arthroplasty”、“ knee replacement”、“ replacement”、“ knee”、“ edema”、“ swelling”。最后以“滾雪球”的方式追查文獻，提高查全率。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；均為隨機對照試驗(RCT)；對照組常規(guī)/冰敷，試驗組常規(guī)/冰敷+芒硝(冰片/大黃為輔料)；結(jié)局指標為疼痛、腫脹。排除標準：重復發(fā)表的文獻；無法得到相關(guān)數(shù)據(jù)；無法獲取全文；中英文以外的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

根據(jù)納入排除標準，2名研究者提取文獻的題目和摘要，排除明顯不符合的文獻，對可能符合的文獻進行全文閱讀，最終確定納入文獻，以上過程均“背對背”進行。最后交叉核對文獻，如有分歧，通過討論或咨詢第三方解決。對最終納入的文獻進行資料提取，提取的內(nèi)容：①基本信息。包括題目、作者、發(fā)表時間；②研究特征。研究樣本量、年齡、干預(yù)措施、干預(yù)時間、輔料組成、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)[8]中的評價標準，對納入的文獻進行質(zhì)量評價，包括7項，若納入研究符合以上6項，發(fā)生偏倚的可能性較小，為A級。若部分符合上述標準，發(fā)生偏移的可能性為中度，為B級。若完全不符合上述標準，發(fā)生偏移可能性較大，為C級。兩者獨立完成，如有分歧，通過討論或咨詢第三方解決。

1.5 統(tǒng)計學方法

選擇均數(shù)差(MD)作為計量資料的合并統(tǒng)計量，所有效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(CI)表示。通過亞組分析解決臨床異質(zhì)性，通過χ2檢驗研究間異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，選擇固定效應(yīng)模型，反之選擇隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢共獲得62篇文獻，查重后得40篇，閱讀標題和摘要后得14篇，閱讀全文后，最終納入6篇RCT。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入的6篇隨機對照研究文獻[9-14]，均是中文文獻，研究時間從2015年—2017年，共365例患者，其中185例患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后接受了芒硝外敷。納入文獻的具體特征見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險評價

偏倚風險分析結(jié)果顯示，6篇文獻[9-14]均未描述分配隱藏和研究對象/干預(yù)者盲法，1篇文獻[12]結(jié)局指標不完整，均存在選擇性報告和其他偏倚風險，文獻質(zhì)量評級等級均未B級。

2.4 Meta分析

2.4.1 疼痛

共有5篇文獻[10-14]在實施芒硝外敷后，在不同的時間點，使用視覺模擬評分量表(VAS)對疼痛程度進行了評估，評估時間分別在術(shù)后1 d、2 d、3 d、1周、2周。為解決臨床異質(zhì)性，采取亞組分析的方法，綜合評價芒硝外敷效果，結(jié)果見圖2。

表1 納入研究的基本特征

術(shù)后第1天：共納入3篇文獻[10-11,13]，185名患者。研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1；I2=91%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在術(shù)后第1天，芒硝外敷止痛效果與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.22，95%CI(-0.61，0.18)，P>0.05]。

術(shù)后第2天：共納入2篇文獻[10,13]，120名患者。各研究間異質(zhì)性小，故采用固定效應(yīng)模型(P=0.69；I2=0%)。結(jié)果顯示在術(shù)后第2天，芒硝外敷止痛效果與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.83，95%CI(-1.00，-0.66)，P<0.01]。

術(shù)后第3天：共納入5篇文獻[10-14]，305名患者。研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1；I2=94%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在術(shù)后第3天，芒硝外敷止痛效果與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.96，95%CI(-1.65，-0.28)，P<0.01]。

術(shù)后第1周：共納入3篇文獻[11-13,14]，185名患者。研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1；I2=89%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在術(shù)后第1周，芒硝外敷止痛效果與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.71，95%CI(-2.53，-0.89)，P<0.01]。

術(shù)后第2周：共納入2篇文獻[13,14]，120名患者。研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1；I2=80%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在術(shù)后第二周，芒硝外敷止痛效果與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.17，95%CI(-1.90，-0.45)，P<0.01]。

2.4.2 腫脹

共有4篇文獻[9,11-12,14]使用芒硝外敷干預(yù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫脹問題，并于不同的時間點、不同的部位測量患者的膝圍。為解決臨床異質(zhì)性，采取亞組分析的方法，綜合評價芒硝外敷效果，結(jié)果見圖3。

2.4.2.1 測量部位： 膝上10 cm。術(shù)后第1天：共納入2篇文獻[9,11]，125名患者。各研究間異質(zhì)性小(P=0.36；I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在術(shù)后第1天，芒硝外敷消腫效果與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.40，95%CI(-1.25，0.45)，P=0.35]。術(shù)后第3天：測量部位為膝上10 cm，共納入2篇文獻[9,11]，125名患者。研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1；I2=71%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在術(shù)后第3天，芒硝外敷消腫效果與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.20，95%CI(-2.95，0.55)，P=0.18]。術(shù)后1周：共納入2篇文獻[9,11]，125名患者。研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1；I2=71%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在術(shù)后1周，芒硝外敷消腫效果與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.51，95%CI(-2.92，-0.09)，P<0.05]。

2.4.2.2 測量部位：膝下10 cm。術(shù)后第3天：共納入2篇文獻[12,14]，120名患者。各研究間異質(zhì)性小(P=0.93；I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在術(shù)后第3天，芒硝外敷消腫效果與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.49，95%CI(-0.72，-0.26)，P<0.05]。術(shù)后1周：共納入2篇文獻[12,14]，120名患者。各研究間異質(zhì)性小(P=0.38；I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在術(shù)后1周，芒硝外敷消腫效果與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.12，95%CI(-1.35，-0.90)，P<0.01]。術(shù)后2周：共納入2篇文獻[12,14]，120名患者。各研究間異質(zhì)性小(P=0.95；I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在術(shù)后2周，芒硝外敷消腫效果與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.64，95%CI(-1.83，-1.45)，P<0.01]。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量

本次研究檢索了國內(nèi)外網(wǎng)站，但未獲取到相關(guān)外文文獻，可能與國外對中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用研究較少有關(guān)。納入的6篇文獻，對患者年齡、性別、原發(fā)疾病、病程、手術(shù)時間、術(shù)后引流量等資料進行了基線一致性比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。2名評價者將6篇文獻的質(zhì)量等級均定為“B”，主要是因為：雖納入文獻均采用隨機分組，但其中4篇文獻[9,11-12,14]僅提及“隨機”，未明確隨機方法；其次因芒硝外敷是干預(yù)性研究，做到干預(yù)者和實施對象盲較困難，納入研究均未實施分配隱藏。

3.2 使用芒硝外敷對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫痛療效的影響

目前認為引起TKA術(shù)后的腫痛原因包括2點：①手術(shù)對周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷以及術(shù)后早期的局部炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的各種酶類物質(zhì)是其主要原因；②術(shù)中止血帶使用引起的止血帶反應(yīng)以及疼痛引起肌肉痙攣性收縮導致靜脈回流受阻等加重了術(shù)后腫痛的程度[12,14]。祖國醫(yī)學認為芒硝又名皮硝，屬于“瀉下藥”范疇，為礦物類中藥，味咸、苦，性寒，歸胃、大腸經(jīng)，具有潤燥通便、祛瘀消腫的功效[15]。在西醫(yī)學中，芒硝的主要成分為水硫酸鈉，在外敷時，以硫酸根離子形式存在，處于高滲狀態(tài)，具有良好的吸潮性[16]。綜上所述，芒硝外敷可使組織內(nèi)的水分滲出，緩解水腫程度，減輕皮膚張力，降低組織間的壓迫，進而減輕疼痛癥狀。本研究Meta分析的結(jié)果也證明，芒硝外敷對于TKA術(shù)后的疼痛，雖在術(shù)后24 h內(nèi)與常規(guī)護理/冰敷差異無統(tǒng)計學意義，但從術(shù)后48 h開始，差異具有統(tǒng)計學意義，并且優(yōu)勢越來越明顯。對于術(shù)后腫脹，術(shù)后72 h內(nèi)芒硝外敷的效果與常規(guī)護理/冰敷差異無統(tǒng)計學意義，但從術(shù)后1周開始，差異具有統(tǒng)計學意義，并且優(yōu)勢越來越明顯。因此，芒硝外敷對于TKA術(shù)后的腫痛，雖起效慢，但效果顯著，并且毒副作用小，使用時間不受限制，值得臨床推廣，其作為一項輔助治療措施促進患者的康復，體現(xiàn)了快速康復外科的理念[17]。

3.3 研究的局限性

本研究存在以下局限性：①雖檢索中外數(shù)據(jù)庫，但只獲取到中文文獻，且數(shù)量較少，不能進行偏倚性分析。②納入文獻的質(zhì)量較低，4篇文獻僅提及隨機，未明確方法，也未做到盲法、分配隱藏，且納入文獻的樣本量較小，均無樣本量估算，未考慮脫落率，易對綜合結(jié)果產(chǎn)生影響。③2篇文獻采用了以芒硝為主，冰片或大黃為輔的混合敷料，稍許增加了研究間的異質(zhì)性。

綜上所述，meta分析的結(jié)果顯示芒硝外敷對改善TKA術(shù)后的腫痛效果明顯，不良反映小，并且易于操作，價格偏低，值得臨床廣泛使用。因納入文獻質(zhì)量較低，建議增加樣本量，在研究設(shè)計時，多考慮方法學，使設(shè)計嚴謹，提高研究質(zhì)量，增加結(jié)果的說服力。最后，目前臨床芒硝外敷有許多值得改進的地方，如：外敷袋的改進、如何增加與皮膚的貼合度、如何保證吸收的水分均來自組織等。